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LEPTOSPIROSIS
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GUIA Y PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS by Ministerio de Salud Republica Dominicana
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La leptospirosis es una enfermedad zoonótica que puede ser transmitida a través de la orina de los roedores
En medicina humana y veterinaria, la leptospirosis (también conocido como enfermedad de Weil o ictericia de Weill) es una enfermedad febril producida por la Leptospira interrogans, una bacteria del orden Spirochaetales, de la familia Leptospiraceae, que afecta a humanos y un amplio rango de animales, incluyendo a mamíferos, aves, anfibios, y reptiles. Los principales síntomas en la mayoría de los casos son fiebre, cefalea, dolores musculares, articulares y óseos, ictericia, insuficiencia renal, hemorragias y afectación de las meninges. Es una enfermedad zoonótica, manifestándose principalmente en épocas de lluvias e inundaciones y de amplia distribución mundial. La leptospira fue observada por primera vez en 1907 en una laminilla de una autopsia de tejido renal...
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Leptospirosis y enfermedad de Weil
Historia
La leptospirosis es una zoonosis bacteriana de distribución mundial que afecta diversas especies de animales salvajes y domésticos. Sinónimos de leptospirosis son también: enfermedad de Weil (Su complicación más grave), enfermedad de Swineherd, fiebre de los campos de arroz, fiebre de los cortadores de caña, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, ictericia hemorrágica, enfermedad de Stuttgart, y fiebre canícola.
Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque recién en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae
Introduccion y definición
La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones proteiformes causada por la espiroqueta, Leptospira interrogans. El género Leptospira comprende dos especies, L. interrogans, y L. biflexa. Sólo la primera, causa enfermedad humana. Más de 200 serovariedades o serotipos de L. interrogans han sido identificados a nivel mundial. La leptospira es una espiroqueta con forma espiralada aeróbica, con más de 18 vueltas por célula. La leptospirosis humana resulta del contacto con agua, suelo o alimentos contaminados con la orina de ratas, perros, cerdos y otros animales leptospirúricos. El hombre se infecta ocasionalmente y sufre de una enfermedad sistémica, febril y aguda, causada por espiroquetas del género Leptospira especie interrogans. Suelen transmitirse al hombre a través del agua, los alimentos o el terreno húmedo, contaminados por orina de animales infectados. Leptospira interrogans es la única especie patógena, su hábitat natural es el riñón de los animales enfermos o portadores. Las cepas de vida libre que habitan en el suelo o las aguas marinas constituyen la especie Leptospira biflexa, saprofita para el hombre y los animales.
Epidemiologia
La leptospirosis es una infección fundamentalmente de los animales salvajes y domésticos que constituyen su reservorio natural. Las leptospiras colonizan los túbulos renales y son eliminadas por la orina. El animal infectado se convierte en portador temporal, principalmente perros, bóvidos. cerdos, o permanentemente como las ratas. La infección del hombre se produce cuando de manera accidental, al caminar descalzo o al bañarse, entra en contacto con el agua de ríos, canales, acequias, estanques o terrenos húmedos contaminados por la orina o directamente por el animal enfermo. La leptospirosis suele ser enfermedad profesional asociada al contacto con los animales o sus productos (por ejemplo, pastores, cuidadores de establos, veterinarios, carniceros) o de quienes trabajan en terreno húmedo y zonas encharcadas (por ejemplo, los mineros, trabajadores de campos de arroz, cangrejeros, trabajadores y limpiadores de alcantarillas y caños), o personas que habitan en casas enratadas.
En la República Dominicana, Leptospirosis: El registro de casos por el Sistema Nacional de Vigilancia y Alerta Epidemiologica (SINAVE) se inicia desde el 1999 con el reporte de 24 casos confirmados. Durante el 1999 al 2004 el promedio anual de casos confirmados fue de 26 casos, con tasas de incidencia de 0,2 a 0,4 casos por 100.000 hab. A partir del 2005 se incrementa el número de casos confirmados alcanzando en el 2007 una tasa de 1.9 casos confirmados por cada 100.000 hab. El incremento observado desde el 2005 se vincula a la ocurrencia de brotes por cambios ecológicos relacionados a catástrofes naturales como huracanes y tormentas.
Ultimo Boletín Epidemiológico del MSP de la Republica Dominicana
Ultimo Boletín Epidemiológico del MSP de la Republica Dominicana
SANTO DOMINGO, 13 Nov. 2012. Pasada la temporada de lluvias, incrementaron las muertes y casos por leptospirosis, cólera y dengue con 58; 47 y 28 defunciones, respectivamente.
Los datos están contenidos en la semana epidemiológica número 43 que cubre hasta el pasado mes de octubre, por lo que los casos de fallecimientos podrían ser mayores, debido a que el boletín no incluye las muertes por sospecha de cólera de un joven y de una niña por dengue, reportadas en el hospital Luis Eduardo Aybar y en Moca. Estas enfermedades continúan en zona de epidemia a nivel nacional.
Leptospirosis
En esta semana se notificaron 11 casos sospechosos de leptospirosis. Desde enero hasta octubre de este año las autoridades han reportado 944 casos sospechosos, incluye las 58 muertes.
Morfologia y cultivo
Las leptospiras Son espiroquetas muy finas, longitud de 0.15 μm, la estructura consta de un protoplasma helicoidal con espiras apretadas y extremidades en forma de gancho. La membrana externa multiestratificada es rica en lípidos (20%) y el peptidoglicano es de ácido alfa-E-diaminopilémico. Las leptospiras no se visualizan con los procedimientos de tinción habituales. Observadas en fresco, con microscopia de campo oscuro, se observan como “cordeles” finísimos, muy brillantes, dotados de movimientos de rotación y flexión muy activos. Tienen 18 hélices por célula y la conformación es dextrógira (en dirección de las manecillas de un reloj).
Las leptospiras se cultivan en medios artificiales constituidos por una solución de sales minerales y aminoácidos a los que se añade suero de conejo (medios de Fletcher y Stuart), o albúmina bovina con Tween80 (medio de Ellinghausen, McCullogh, Harris y Johnson o EMJH). La incubación se realiza a 28-30º C. Debido a su lento desarrollo, sólo se observa crecimiento después de transcurrida una semana; sin embargo, no debe considerarse el cultivo como negativo sino hasta transcurrido un mes. El crecimiento en medios líquidos se manifiesta por enturbiamiento; y en los medios semisólidos, el desarrollo se inicia a 1-2 cm de la superficie, pero la morfología colonial no es caracteristica. La identificación de la cepa aislada se efectúa mediante técnica de aglutinación microscópica con anticuerpos específicos de serogrupo y serotipo. En los laboratorios de referencia hay anticuerpos monoclonales muy específicos. La identificación se completa con el método molecular de “huellas digitales” (finger-print) y con el análisis de restricción del ADN y uso de las endonucleasas.
Métodos serológicos (diagnóstico indirecto)
La técnica de referencia es la reacción de microaglutinación con suspensiones vivas de Leptospira y lectura microscópica en fondo oscuro (aglutinación microscópica). Presenta una gran sensibilidad y especificidad, y se debe practicar la reacción frente a una batería de cepas de los principales serogrupos. La prueba se considera específica de leptospirosis cuando se detecta seroconversión, es decir, aumento significativo del título de anticuerpos entre dos muestras de suero; la primera obtenida durante los primeros días de la enfermedad y la segunda muestra 10 a 15 días después, o bien cuando se obtienen títulos elevados en una sola muestra (< I: 800). Sin embargo, puede haber reacciones serológicas cruzadas con sífilis, borrelosis recurrente, espiroque- tosis de Lyme y legionelosis. Como prueba serológica rápida, en algunos laboratorios clínicos se utiliza la técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA), especialmente para detección de IgM.
Fisiopatologia
Las leptospiras móviles penetran por la piel rota o a través de las superficies mucosas, y generan una enfermedad aguda y sistémica que se ha caracterizado por fiebre de inicio brusco, mialgias, cefalea intensa y hemorragias conjuntivales. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad no son patognomónicas, por tanto, la leptospirosis ha sido diagnosticada erróneamente con mucha frecuencia. La mayoría de los casos humanos son leves y anictéricos; sin embargo, de 5 a 30% de los casos ictéricos pueden ser mortales, debido a complicaciones hemorrágicas, meningitis aséptica e insuficiencia renal (síndrome de Weil). La patología asociada con la leptospirosis es consecuencia del daño microvascular y la reacción tisular ante los complejos inmunes. Las leptospiras se multiplican en los tubulillos contorneados del riñón y salen por la orina, alcanzando densidades de 107 por mililitro en las ratas, perros y ciertos animales silvestres infectados El diagnostico definitivo requiere demostrar la L. interrogans en las muestras clínicas, o la seroconversión, con aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos aglutinantes. No se conoce con exactitud el mecanismo de la acción patógena, pero se ha demostrado la producción del lipopolisacárido tóxico en los cultivos. En las interacciones con células in vitro, se ha comprobado la existencia de hemolisinas y la capacidad de adherencia de ciertas cepas y de diversos serotipos a los fibroblastos de ratón; esta propiedad es superior cuando se trata de cepas virulentas. También se ha demostrado in vitro que las leptospiras tienen capacidad de penetración intracelular en células endoteliales humanas; aunque tal propiedad invasora no ha podido demostrarse in vivo, explicaría la vasculitis hemorrágica- petequial observada en las formas graves de leptospirosis humana.
Los anticuerpos en la leptospirosis son detectables con técnicas de aglutinación, al final de la primera semana de enfermedad, y alcanzan niveles maximos en la tercera y cuarta semanas. Luego declinan gradualmente, pero siguen siendo ti-tulables durante meses o años. La gran movilidad y la finura de la Leptospira facilitan la invasión del sistema nervioso central (meningitidis aséptica) y del ojo, produciendo cuadros de conjuntivitis, uveítis, iridociditis y la demostración del parásito en el líquido cefalorraquídeo o en el humor acuoso del ojo.
Clinica y diagnosticos diferenciales
La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subclínica (asintomática), seguida de seroconversión, puede también dar una enfermedad clínica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompañada de fallo multiorgánico. Luego de ingresada la leptospira al huésped susceptible, se disemina por vía hemática y linfática. El período de incubación oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 días. Es por definición asintomático. Dado lo proteiforme de la presentación, el diferencial dependerá de las manifestaciones clínicas dominantes. Pueden observarse dos situaciones:
A) Infección leptospirósica: en la que no hay ninguna manifestación clínica y sólo se traduce la exposición al agente si el paciente es sometido a una encuesta serológica poblacional con determinación de anticuerpos.
B) Leptospirosis clínica, en la que se presenta de forma aguda con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea en 75 a 100 % de los pacientes después de un período de incubación de 2 a 26 días (promedio 10 días). De 25 a 35 % de los casos presentan tos no productiva, y 50 % experimentan náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, odinofagia, y dolor abdominal; colecistitis alitiásica pueden ocurrir en niños. A pesar de haber sido descripta como una enfermedad bifásica, menos del 50 % de los pacientes exhiben este curso bifásico. El examen físico es poco revelador en general. Un signo muy importante pero muchas veces pasado por alto es la inyección y/o sufusión conjuntival (foto). Este no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con fiebre inespecífica debe disparar la sospecha de leptospirosis. De 7 a 40 por ciento de los pacientes pueden tener dolor muscular, esplenomegalia, linfadenopatías, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, alteraciones en la auscultación pulmonar, o rash cutáneo.
La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subclínica (asintomática), seguida de seroconversión, puede también dar una enfermedad clínica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompañada de fallo multiorgánico. Luego de ingresada la leptospira al huésped susceptible, se disemina por vía hemática y linfática. El período de incubación oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 días. Es por definición asintomático. Dado lo proteiforme de la presentación, el diferencial dependerá de las manifestaciones clínicas dominantes. Pueden observarse dos situaciones:
Los hallazgos clínicos significativos o sugestivos de leptospirosis son:
• Sufusión conjuntival.
• Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.
• Sufusión conjuntival.
• Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.
Formas menores.
a) Gripe u otras virosis respiratorias. Se presenta en la mayor parte de los casos como un cuadro seudogripal, debe tenerse en cuenta que la gripe predomina en épocas frías, mientras que la leptospirosis se da preferentemente en épocas cálidas o templadas. La naturaleza en brote de la gripe hace que siempre se presenten varios casos en un área geográfica, durante un periodo concreto de tiempo ( 2 a 3 meses con un pico máximo en 3 a 6 semanas) y con claro predominio de síntomas respiratorios como la tos y odinofagia, cumpliéndose todo el ciclo de la enfermedad en 5 a 7 días. La leptospirosis se resuelve en períodos mayores.Se trata de un cuadro seudogripal con fiebre elevada desde el inicio, de 39 a 40º, que se acompaña característicamente de mialgias intensas y difusas, muchas veces predominando en región lumbar. Hay malestar general y del examen físico se destaca la hiperemia conjuntival, muy constante y orientadora aunque inespecífica. Excepcionalmente puede comprobarse un rash cutáneo de breve duración. Hasta en 50% de los casos puede observarse diarreas, náuseas y vómitos.
Formas con participación de otros parénquimas
1) Forma ictérica o síndrome de Weil (D/C Hepatitis viral)
Es una forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad, que puede ser observada con cualquier serotipo. El cuadro clínico anteriormente descrito se presenta con mayor severidad y es más prolongado, asociándosele una severa disfunción hepática donde la ictericia es el signo prominente. A los elementos anteriores se agrega una ictericia cutaneo-mucosa con prurito difuso, hipocolia y acolia, asociando discreta hepatomegalia. Típicamente se describe el aspecto de la ictericia como de un tono especial anaranjado, surgiendo de la combinación de ictericia asentando en una piel con vasodilatación subyacente. Se acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones hemodinámicas, cardíacas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rubínica, a predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer síntoma de gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera.
En pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y creatininemia, con potasemia normal o particularmente disminuida y aumento en la excreción de sodio. Durante muchos años la insuficiencia renal aguda fue la principal causa de muerte de la leptospirosis. Después de los métodos dialíticos las principales causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones cardíacas. La función glomerular se mantiene por largo tiempo. Ocasionalmente se observa el síndrome hemolítico urémico. En cualquier forma clínica de la leptospirosis se observa el compromiso cardíaco por miocarditis, pero es mayor en el síndrome de Weil. Las arritmias cardíacas y los trastornos de conducción son agravados por los disturbios electrolíticos. Insuficiencia cardíaca y colapso cardiocirculatorio son raros. Las imágenes radiológicas pulmonares son compatibles con neumonitis intersticial hemorrágica y hay infiltrados localizados o difusos.
Las hemorragia son frecuentes (petequias, equímosis, hemorragias pulmonares y digestivas), pueden ser masivas y causar la muerte. Las alteraciones vasculares serían sus mayores responsables. El tiempo de protrombina está alargado y generalmente se normaliza con la administración de vitamina K. Lo mismo ocurre con el tiempo de trombina. La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocárdico. Los pacientes que sobreviven estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas. Durante el embarazo es feto puede ser afectado en forma primaria por la infección o a través de los efectos patológicos maternos.
2) Insuficiencia renal: Esta puede darse como excepción aisladamente, o mucho más frecuentemente integrarse a la ictericia. Se trata de una lesión renal oligoanúrica severa y con las disionías correspondientes como elemento acompañante. Esta lesión es reversible y puede curar completa sin secuelas. También es posible verla en el contexto del sindrome hepatorrenal, de grave pronóstico, y en el cual a la ictericia se asocia falla renal aguda e insuficiencia circulatoria periférica. El patrón histológico suele ser de nefritis intersticial, pero también en algunos casos son objetivables pequeños cambios en los glomérulos. Este último hallazgo podría ser la base anatómica para la tan frecuente proteinuria de la leptospirosis. La alteración funcional renal puede o no tener factores prerenales, y cuando el deterioro funcional está presente, suele ser desproporcionado en relación al daño anatómico.
3) Formas meníngeas: Excepcionalmente la leptospirosis puede presentarse como una meningitis aguda a LCR claro sin otros elementos acompañantes. La participación meníngea, más habitualmente, acompaña al sindrome seudogripal o a la ictericia y falla renal. Se presenta con cefaleas, foto y acusofobia y rigidez de nuca.
4) Formas pulmonares: Poco frecuentes en nuestro medio, confieren especial gravedad a la enfermedad. Obedecen a una neumonitis hemorrágica que se presenta con tos, disnea y expectoración hemoptoica, acompañándose de grados variables de insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia respiratoria, a los efectos de homologar definiciones, puede ser catalogada como un cociente paO2/Fi02 <300 alv="alv" arterial="arterial" de="de" gradiente="gradiente" o2="o2" o="o" olo="olo" un="un" y="y"> 20mmHg. Radiológicamente se expresará por imágenes micronodulares bilaterales.300>
5) Síndrome de falla orgánica múltiple cuando se presenta o evoluciona como una sepsis
Cualquiera sea la presentación clínica de leptospirosis no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorragíparos como petequias y equimosis. Es por último también posible observar:
Cualquiera sea la presentación clínica de leptospirosis no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorragíparos como petequias y equimosis. Es por último también posible observar:
- miocarditis, expresada por arritmias
- uveítis como evento diferido y secundario a la etapa de curación del resto de la enfermedad.
Diagnosticos diferenciales:
1) Malaria: Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular leptospirosis, pero el carácter más alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un área de malaria, orientan a su diagnóstico. No puede omitirse el hecho que hay áreas geográficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma más fuerza en formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones.
1) Malaria: Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular leptospirosis, pero el carácter más alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un área de malaria, orientan a su diagnóstico. No puede omitirse el hecho que hay áreas geográficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma más fuerza en formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones.
2) Dengue: en común presentan fiebres elevadas desde el inicio y las mialgias intensas, en el dengue predomina claramente la astenia severa y la anorexia, cosa que no sucede como algo dominante en la leptospirosis. Estudios en latinoamerica señalan ademas que es destacable en el dengue clásico el dolor abdominal y sintomas gastrointestinales, siendo signos de severidad.
Laboratorio
La leptospirosis es una enfermedad clínica inespecífica, y los tests de laboratorio de rutina no son diagnósticos. Hemograma: El recuento de glóbulos blancos es generalmente de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviación a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Velocidad de eritrosedimentacion (VES) Siempre elevada característicamente, lo cual es muy orientador y ayuda en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica. Los análisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microscópica que habla de un discreto compromiso lesional independientemente de la situacion funcional renal. Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal clínica o subclínica.
La leptospirosis es una enfermedad clínica inespecífica, y los tests de laboratorio de rutina no son diagnósticos. Hemograma: El recuento de glóbulos blancos es generalmente de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviación a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Velocidad de eritrosedimentacion (VES) Siempre elevada característicamente, lo cual es muy orientador y ayuda en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica. Los análisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microscópica que habla de un discreto compromiso lesional independientemente de la situacion funcional renal. Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal clínica o subclínica.
Los niveles elevados de CPK (creatinfosfokinasa) se encuentran en aproximadamente 50 por ciento de los casos y puede ser útil para el diagnóstico. Funcional hepático: Cuando hay toque hepático se expresa por aumento de bilirrubinas a predominio de directa, e incremento de las enzimas marcadoras de necrosis hepatocítica (TGO,TGP). Aproximadamente 40 por ciento tienen mínimo a moderado aumento de transaminasas (usualmentemenos de 200UI/L). La hiponatremia es muy común en la leptospirosis severa.
La ictericia se observa sólo en los pacientes con síndrome de Weil, la forma más severa de leptospirosis. Los pacientes con este síndrome pueden desarrollar insuficiencia hepática, insuficiencia renal y hemorragia. En algún paciente ocasional, la concentración de bilirrubina sérica alcanza los 60 a 80 mg/dl.
Coagulación: Pueden comprobarse alteraciones en los parámetros de la coagulación esencialmente con alargamiento del tiempo de protrombina. Otro hallazgo frecuente es el descenso en el recuento plaquetario.
La trombocitopenia es infrecuente, pero sin embargo, puede haber una diátesis hemorrágica de causa no muy clara, en ausencia de defectos demostrables de coagulación o trombocitopenia severa. La pancitopenia ha sido reportada como manera de presentación en algún reporte de casos, con resolución completa siguiendo al tratamiento con penicilina. El líquido cefalorraquídeo claro puede mostrar pleocitosis neutrofílica o linfocitaria pero mas a predominio linfocitario con mínimo a moderado aumento de las proteínas y glucosa normal. Una concentración baja de glucosa en LCR se ve raramente. Hemocultivos cuando el diferencial dominante es la sepsis. Serología para dengue (ELISA captura IgM)
La confirmación se realiza a través de la titulación por Micro-Aglutinación (MAT) o por identificación de ADN por PCR según algoritmo. También se obtiene con el aislamiento del germen o por técnicas serológicas, cuando en el paciente con un cuadro clínico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversión o se demuestra la presencia de IgM específica.
Los hallazgos relevantes en enfermedades leves suelen ser nulos más cuando se comienza a complicar el cuadro la radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares que pueden progresar a consolidación confluente o aspecto de vidrio esmerilado. Anatomopatológicamente esos infiltrados pueden representar hemorragia pulmonar, distress respiratorio agudo o edema de pulmón. En la imagen se puede apreciar un infiltrado alvéolo-intersticial (neumonía-distress-hemorragia pulmonar) en un paciente con enfermedad de Weil.
Otro estudio de imágenes para valorar abdomen es la ultrasonografia donde además de las visceromegalia se buscara presencia de liquido peritoneal en cavidad.
Tratamiento inicial
El tratamiento con penicilina y tetraciclina suele ser eficaz si se administran en los primeros días de la fase bacteriémica, disminuye la gravedad y la afectación hepatorrenal; incluso cuando se administra más tarde con las lesiones ya establecidas, puede ser eficaz, probablemente debido a la base inmunopatológica del mecanismo lesional. Los antibióticos de elección son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por vía oral, durante 7 días. Además de la quimioterapia específica son necesarias las medidas sintomáticas, la corrección de las alteraciones hemodinámicas, del equilibrio hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.
El tratamiento que a continuación se señala es el nombrado por el Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana. Siempre se indicará de inmediato, y en correspondencia al estado que presente el caso en el momento de su ingreso.
Esquema de tratamiento de casos graves:
Esquema de tratamiento de casos graves:
En adultos: Administrar en las primeras 72 h, 10 millones de UI de penicilina cristalina por vía EV en dosis fraccionadas cada 4 ó 6 h. Continuar posteriormente con penicilina rapilenta 1 millón de UI por vía IM cada 6 h durante 7 días.
En niños: Se seguirá igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.
En niños: Se seguirá igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.
Esquema de tratamiento para casos benignos:
En adultos: Admistrar 1 millón de penicilina cristalina cada 6 h durante las primeras 72 h y continuar posteriormente con 1 millón de UI de penicilina rapilenta cada 12 h durante 7 días.
En niños: Se aplicará el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.
En niños: Se aplicará el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.
Esquema para cada caso de alergia a la penicilina:
En adultos: Se administran 500 g de tetraciclina por vía oral cada 6 h durante 7 días.
En niños mayores de 7 años: Se indicará de igual forma que en adultos, pero a razón de 25 a 40 mg/kg de peso.
En niños mayores de 7 años: Se indicará de igual forma que en adultos, pero a razón de 25 a 40 mg/kg de peso.
También se utilizarán otros tratamientos:
Doxicilina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Cefalosporina 1 g por vía EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con 1 g diario por vía IM durante 7 días.
Cefalosporina 1 g por vía EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con 1 g diario por vía IM durante 7 días.
Otros antibióticos que pudieran utilizarse serían amoxilina, cloranfenicol y eritromicina.
Directivas terapéuticas para pacientes críticos en UCI y complicaciones
Paciente con síndrome de Weil (Afectación hepatorenal aguda, con fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligoanuria, síndrome hemorrágico difuso, insuficiencia pulmonar y/o cardiaca.) Conceptualmente el tratamiento es sintomático y fisiopatológico con medidas de sostén y apoyo de las funciones vitales. Si bien el germen in vitro es sensible a multiples antibióticos, es altamente controvertida su indicación ya que se admite en la fase de manifestaciones clínicas cuando la patogenia noes dada por acción directa del agente sino por mecanismos inmunes secundarios. Finalizado el periodo de incubación, hay una fase leptospiremica breve durante 4-7 dias. No hay concretas evidencias que soporten la necesidad de prescribir antibióticos y de hacerlo, se sabe que la doxiciclina acorta muy brevemente el periodo febril de la enfermedad, asi como la penicilina cristalina puede emplearse a bajas dosis sin riesgos. Mientras que la mayoría de los casos de leptospirosis son leves a moderados, puede haber también casos complicados con fallo renal, uveítis, hemorragia, síndrome de distress respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis. El fallo hepático es generalmente reversible y no es causa de muerte en leptospirosis. La disnea, la oliguria, el recuento de glóbulos blancos mayor de 12900/mm3, las alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma, y los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax se han asociado a mala evolución. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en casos severos. La severidad potencial de la leptospirosis fue ilustrada en un estudio retrospectivo de 60 pacientes con leptospirosis que requirieron internación en unidades de terapia intensiva en India. En 46 pacientes se desarrolló fallo multiorgánico (77%); la mortalidad de los pacientes con leptospirosis que requirieron terapia intensiva fue de 52%. La enfermedad pulmonar severa puede ser sudiagnosticada en regiones de alta endemicidad. Entre los 321 pacientes con evidencias clínicas y serológicas de leptospirosis en manifestaciones pulmonares severas, incluyendo hemoptisis en seis (9). Cinco de siete pacientes murieron, cuatro de hemorragia pulmonar, y uno de síndrome de distress respiratorio agudo y fallo multiorgánico.
En las formas graves el tratamiento se centra en la corrección de la función alterada:
A: hemodiálisis precoces y reiteradas
B: Asistencia respiratoria asistida
Embarazo
El efecto de la leptospirosis materna en el embarazo es limitado de acuerdo a la información publicada. La infección transplacentaria ocurre pero la tasa de transmisión fetal y el tipo y la frecuencia de las complicaciones fetales es desconocida. En una revisión antigua en 1995 de 14 embarazos con infección materna activa y evolución conocida hubo ocho abortos espontáneos, cuatro infantes con enfermedad activa y dos neonatos sanos. El riesgo de aborto o muerte fetal de más de 50 por ciento fue reportado en una serie de 11 casos en Guyana Francesa. Hubo información escasa en cuanto a secuelas de neonatos sobrevivientes. El tratamiento de la mujer embarazada es similar al resto de los pacientes excepto por las drogas a utilizar. Penicilina y ceftriaxona son las drogas de elección en embarazo, pero la doxiciclina no debe ser prescripta. Entre pacientes con severa alergia a penicilina se puede administrar azitromicina.
Pronóstico
Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis va de 4 a 52 por ciento (59-62). Una revisión retrospectiva de 282 de leptospirosis durante un brote en India en 2002 identificó factores de riesgo de mortalidad (62). Los predictores significativos de muerte en un análisis de regresión logística incluyó compromiso pulmonar (por ej hemoptisis) y de sistema nervioso central.
Profilaxis
Es recomendable vacunar al ganado y los animales domésticos (los veterinarios usan vacunas inacti- vadas), de este modo se reduce la infección hu- mana al limitar los reservorios. Otras medidas in- cluyen el control de los roedores, el drenaje de aguas contaminadas y las precauciones de pro- tección física en los sujetos con riesgo de exposición laboral. Resulta muy difícil erradicar la enfer- medad a causa del enorme reservorio que presentan los roedores domésticos y silvestres. En fecha reciente, se han preparado vacunas polivalentes para uso humano, indicadas para proteger a grupos de riesgo alto; la vacuna inactivada fabricada en Cuba tiene efectividad de 97% y produce pocos efectos indeseables.
Control de Foco
Ante toda notificación de un caso sospechoso o confirmado de leptospirosis, es necesario realizar la investigación epidemiológica correspondiente para determinar la posible fuente de infección, en coordinación con el ministerio de agricultura.
Investigación de caso:
- Ocupación y actividades realizadas por el paciente durante los veinte días anteriores a la presencia de los síntomas.
- Antecedentes de contacto con agua o alimentos que pudieron estar contaminados con orina de animales domésticos y silvestres.
- Contacto con animales que puedan estar infectados y permanencia en áreas potencialmente contaminadas o con condiciones propicias para la proliferación de roedores.
Medio ambiente o entorno:
1. Verificar en el entorno la existencia de condiciones que favorezcan la presencia de roedores.
2. Búsqueda activa de los signos o huellas que denoten la presencia de roedores en los espacios domiciliares, de trabajos e instituciones, según protocolo de control de roedores.
3. Realizar corte de maleza en un radio de treinta metros en los alrededores de la vivienda, evitar el acumulo de desechos sólidos y objetos que puedan servir de abrigo a los roedores.
4. Fumigación de ratas en 100% de las viviendas infestadas.
5. Drenaje de aguas contaminadas en terrenos bajos.
6. Intensificar el control de la calidad del agua y promover la clarificación de la misma.
7. Prohibir el uso de piscinas, piletas, pozas de agua procedentes de ríos o embalses que puedan estar contaminadas.
8. Intensificar las actividades de higiene en el procesamiento y conservación de los alimentos.
9. Mantener los granos básicos sobre tarimas y distanciados de la pared.
10. Cuando los casos se relacionen con factores ocupacionales, es necesario mejorar las prácticas de desempeño de los trabajadores y las medidas de protección utilizadas durante la jornada de trabajo.
11. Vigilancia, control del tratamiento y disposición correcta de los residuales pecuarios, en especial de los que son vertidos en los cursos y embalses de agua.
12. Coordinar con el Ministerio de agricultura y las municipalidades, para intensificar la vigilancia y control de los animales domésticos existentes en la zona.
Medidas preventivas para el público en general
* En la medida de lo posible evite permanecer en aguas estancadas o barro. Si se debe permanecer en ellas debe utilizar equipo de protección personal como botas, guantes de goma y ropa adecuada.
* Utilice agua potable. En caso de no tener acceso a ella hierva el agua ó clorifiquela.
* Lavado de manos con agua y jabón e higiene personal con agua potable
* Lave con agua y cloro frutas y verduras
* Limpie y desinfecte con cloro todas las áreas del hogar.
* Proteja los alimentos y utensilios de cocina
* Vigilancia sanitaria de alimentos dentro y fuera del hogar, descartando los que estuvieron en contacto con agua potencialmente contaminada.
* Empleo de técnicas de drenaje de aguas libres supuestamente contaminadas.
* Mientras dure el brote de leptospirosis evite las aguas estancadas y la presencia del ganado en las mismas. Deles de beber en recipiente en el interior de potreros y descartela una vez consumida.
* Higiene, remoción y destino adecuado de excretas humanas y animales.
* Depositar la basura en recipientes con tapadera, no más de dos días, principal fuente del alimento y abrigo de los roedores. Si no hay servicio de recogida entiérrela, nunca la queme.
* Control de la población de roedores con medidas de desratización, fundamentalmente en el domicilio y peridomicilio de las viviendas.
* Si observa nidos o lugares de mayor concentración de ratas, acuda al establecimiento de salud más cercano para su respectivo asesoramiento.
* Corte o elimine la maleza que está alrededor de su vivienda, centro escolar, iglesia o albergue.
* Desinfección permanente de los locales de crianza de animales.
* Al presentar sintomas como fiebre, dolor de cabeza, dolor en muslos y pantorrillas, nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal acuda de inmediato al establecimiento de salud más cercano.
* No se automedique.
Clorificación
-Para beber o higiene oral: 8 gotas / litro de agua, dejando actuar durante 20 minutos.
-Para higiene personal y lavado de frutas y verduras que se consumen crudas: 2 tapas / litro / 20 min.
-Lavado de ropa que haya tenido contacto con materias fecales o agua estancada: 3 tapas/litro de agua
Comentario del autor
Seguramente, se le ha diagnósticado erróneamente como “fiebre en estudio”, “dengue hemorrágico” o “meningoencefalitis aséptica”, a secas. Cuando se haga mayor y mejor uso del laboratorio clínico y se eduque a los profesionales de la salud, seguramente se verá que la enfermedad es frecuente y que, al igual que en otras latitudes, tienen lugar brotes epidémicos sin diagnóstico etiológico. La leptospirosis es una infección reemergente que amerita ser investigada a profundidad. La ignorancia no es excusa válida, conviene abrir los ojos y la mente; se precisa realizar investigaciones cuidadosas a nivel nacional, para conocer la incidencia, la prevalencia y la distribución real de la leptospirosis en humanos y animales domésticos y silvestres. El estudio de esta zoonosis es área de oportunidad para patólogos clínicos, médicos inquietos y deseosos de aprender, personal de la salud pública y la misma sociedad. Escribí esta nota modesta, para motivar e interesar a quienes no se resignan a permanecer en la oscuridad. La leptospirosis es tema de estudio importante que está al alcance de nuestras posibilidades: tal es el reto del porvenir.
Comentario del autor
Seguramente, se le ha diagnósticado erróneamente como “fiebre en estudio”, “dengue hemorrágico” o “meningoencefalitis aséptica”, a secas. Cuando se haga mayor y mejor uso del laboratorio clínico y se eduque a los profesionales de la salud, seguramente se verá que la enfermedad es frecuente y que, al igual que en otras latitudes, tienen lugar brotes epidémicos sin diagnóstico etiológico. La leptospirosis es una infección reemergente que amerita ser investigada a profundidad. La ignorancia no es excusa válida, conviene abrir los ojos y la mente; se precisa realizar investigaciones cuidadosas a nivel nacional, para conocer la incidencia, la prevalencia y la distribución real de la leptospirosis en humanos y animales domésticos y silvestres. El estudio de esta zoonosis es área de oportunidad para patólogos clínicos, médicos inquietos y deseosos de aprender, personal de la salud pública y la misma sociedad. Escribí esta nota modesta, para motivar e interesar a quienes no se resignan a permanecer en la oscuridad. La leptospirosis es tema de estudio importante que está al alcance de nuestras posibilidades: tal es el reto del porvenir.
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Leptospirosis Hoja Informativa para Medicos by CDC pdf |
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