PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EVACUACIONES AÉREAS. Transporte Aeromedico
HELIPUERTOS EN REPUBLICA DOMINICANA
Interpretación del cono "Manga" de viento
Medidas de Seguridad Alrededor del HELICOPTERO 1-1-2 Canarias
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EVACUACIONES AÉREAS. Transporte Aeromedico 
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| Helicóptero EPES 061 Andalucia, España PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EVACUACIONES AÉREAS. Transporte Aeromedico |
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EVACUACIONES AÉREAS. Transporte Aeromedico
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA
EVACUACIONES AÉREAS
I. Pérez Hidalgo
Director Médico y Médico de Evacuaciones Aéreas.
TASISA (Transportes Aéreos Sanitarios Isleños S.A.) Servicio concertado con el Insalud de Canarias.
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El transporte sanitario aéreo constituye un complemento importante del transporte terrestre, conformando ambos uno de los eslabones fundamentales en la actuación médica prehospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de Emergencias. El empleo del medio aéreo es practicamente imprescindible en muchas situaciones de catástrofe, tanto para la localización, rescate y evacuación de pacientes como para la aproximación de material y equipos a la zona afectada. El transporte aéreo sanitario siempre debe ser asistido o medicalizado. En el siguiente enlace puedes leer sus antecedentes historicos, los tipos de transporte aéreo sanitario, sus aeronaves y los elementos fisiopatológicos fundamentales.
Helicoptero Dolphin Eurocopter de Transporte Sanitario del SESCAM
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INTRODUCCION El transporte sanitario aéreo constituye un complemento importante del transporte terrestre, conformando ambos uno de los eslabones fundamentales en la actuación médica prehospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de Emergencias. Los medios aéreos, por tanto no reemplazan en modo alguno a las unidades móviles terrestres, sino que está indicado su uso en situaciones concretas. Factores como la distancia, accesibilidad y gravedad, determinan la idoneidad del transporte aéreo. Problemas como los costes económicos y las condiciones meteorológicas adversas limitan su utilización. Los medios sanitarios aéreos cada día son más valorados en el transporte primario (prehospitalario propiamente dicho) y secundario. El impacto que han producido en uno y otro tipo de transporte se ha mostrado altamente positivo 40, 41 . Podemos apuntar, como aspecto a tener en cuenta, que el transporte aéreo sanitario presenta inherentemente mayor riesgo de accidente que el transporte aéreo rutinario 42 . El empleo del medio aéreo es practicamente imprescindible en muchas situaciones de catástrofe, tanto para la localización, rescate y evacuación de pacientes como para la aproximación de material y equipos a la zona afectada. Su utilización en la asistencia médica cotidiana no es tan versátil, debiéndose destinar al transporte de determinados pacientes críticos y, por ello, el transporte aéreo sanitario siempre debe ser asistido o medicalizado. ANTECEDENTES HISTORICOS El rápido incremento en el uso de helicópteros para el transporte de pacientes desde el inicio de los ochenta es la culminación de las innovaciones ocurridas durante décadas en la medicina militar. El transporte aéreo sanitario comenzó en 1870, cuando se utilizaron globos para evacuar soldados heridos en el sitio de París, durante la guerra franco-prusiana. El uso de helicópteros para traslados de lesionados tiene como antecedente más remoto la Segunda Guerra Mundial. En la guerra de Corea fué donde se inició su utilización, propiciado por las dificultades orográficas. El "Third Air Rescue Squadron" fue requerido para evacuar soldados heridos de localizaciones inaccesibles para ambulancias terrestres. Este uso se fue incrementando progresivamente desde los primeros años de guerra. En 1950, el ejercito norteamericano organizó un destacamento de helicopteros destinado exclusivamente para transporte de heridos. Las experiencias de Estados Unidos en Corea, de Gran Bretaña en Malasia, y de Francia en Indochina, muestran la inestimable reducción de la tasa de muerte en el campo de batalla por el empleo del transporte aéreo. El escepticismo acerca de la eficacia de la utilización del helicóptero en tareas sanitarias desapareció durante el conflicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta contienda bélica fundamentaron la aceptación del helicóptero como elemento necesario en los modernos Sistemas de Emergencias 43. TIPOS DE TRANSPORTE AEREO Transporte aereo primario Es el que se realiza desde el lugar de la emergencia hacia un centro asistencial. El transporte aéreo hace suyos los principios estratégicos de la medicina prehospitalaria: 1. Reducción del intervalo libre de tratamiento. 2. Asegurar suficiente y cualificado tatamiento "in situ". 3. Preparación adecuada del paciente para el transporte. 4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario adecuado Los medios de transporte que se utilizan son helicópteros asistidos o medicalizados. Los helicópteros deben considerarse como un complemento del transporte terrestre. El ojetivo es conseguir la atención precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo médico al lugar donde se ha producido la emergencia. Éste es el avance más importante en la nueva filosofía de la asistencia prehospitalaria a las emergencias 44 . Debido al reducido espacio disponible en la mayoría de los helicópteros utilizados, la atención médica en ruta es extremadamente complicada. Es preciso realizar las maniobras de estabilización antes de iniciar el traslado. En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y reanimación (ABC) debe realizarse "in situ", iniciándose el reconocimiento secundario durante la evacuación. Por ello, el control de la vía aérea, drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación indicada de sonda nasogástrica y/o vesical y la inmovilización de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente. Los fluidos para administración intravenosa es preferible que esten contenidos en envases de plástico para facilitar su infusión. Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas, catéteres, etc) deben ser asegurados y fjados antes del despegue. El colchón de vacío es un elemento fundamental para la adecuada inmovilización del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura. Durante el transporte, se deberá continuar con la terapéutica iniciada "in situ", monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el resto de los parámetros específicos. Cuando el paciente recibe ventilación asistida es preciso la vigilancia puntual de ésta, ya que puede ser conveniente la reducción del volumen a admnistrar debido a la expansión de los gases con la altura. A bordo, la desfibrilación es segura; no se han demostrado interferencias con el instrumental de vuelo 47 . La desfibrilación debe realizarse sin vacilación cuando esté indicada, tan sólo, es preceptivo informar al piloto de su realización y observar las precauciones habituales de dicha técnica. En politraumatizados, durante la evacuación, debe ser inexcusable el examen secundario preciso para impedir que pasen deapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente devastadoras. Además es imperativo mantener una actitud razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos en la exploración, como en el propio mecanismo lesional. De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes para la evolución clínica y pronóstico, apenas sugeridas en los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estospacientes iceberg o grandes traumatizados49 . La elección del centro sanitario al que vamos a trasladar el paciente es un aspecto muy importante dentro del proceso de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por objetivo llevar al paciente al centro útil (centro idóneo), esto es, no necesariamente al hospital mas cercano, sino, en relación con las posibilidades reales, al que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo. Transporte aéreo secundario Es el transporte que se efectúa desde un centro hospitalario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel superior y en él puede efectuarse el diagnóstico y/o tratamiento definitivo. El equipo de transporte requiere un grado de preparación relacionado con las dificultades del medio aéreo, proporcional a la situación de inestabilidad del enfermo, sus posibles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del traslado hasta el centro hospitalario destino. Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar: a) Situación de inestabilidad b) La seguridad de la vía aérea y la eficacia de la ventilación c) Los medios para el control hemodinámico d) La inmovilización adecuada a) La estabilización pretransporte de pacientes graves tiene que realizarse siempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica o hipertensión intracraneal deben ser minuciosamente valorados y tributarios de estabilización. b) Para el control de la vía aérea debe tenerse a mano el equipo de intubación. Si el paciente está intubado hay que comprobar la colocación del tubo endotraqueal y practicar la aspiración de la vía aérea. Es conveniente que el sellado del manguito se realice evitando la sobrepresión sobre la mucosa traqueal. El examen de la posición del tubo en una placa radiográfica debe ser una medida sistemática cuando sea factible. Valorar la mecánica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades de ventilación y establecer los parámetros del respirador de transporte, en todo caso, después del cambio de respirador se comprobará mediante análisis de gases arteriales la idoneidad de la ventilación y oxigenación. c) Para el control hemodinámico se debe disponer, como en los traslados terrestres, de equipos para la monitorización cardiaca continua y presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva 47 . Los catéteres intravasculares tienen que colocarse previos al transporte y fijarse de manera segura. La perfusión de fármacos se realiza con el empleo de bombas de infusión alimentadas con baterias, ya que el conteo de gotas se hace imposible. d) Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con el colchón de vacío, éste se fija solidamente con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se asegura a la aeronave. En vuelo, durante la evacuación, es necesario continuar con la monitorización y vigilancia continua del paciente, para así detectar de forma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas terapéuticas más adecuadas. MEDIOS DE TRANSPORTE AEREO Los medios utilizados para el transporte aéreo suelen ser aeronaves acondicionadas para el traslado de pacientes, ya sean en estado crítico o que precisen asistencia sanitaria durante el mismo. Estos medios podemos clasificarlos de forma general en: 1) Presurizados: aviones convencionales. 2) No presurizados: helicópteros. Aviones sanitarios Prácticamente no se encuentran disponibles aviones medicalizados, pero sí existen compañias aéreas que permiten traslados asistidos al proporcionar el equipamiento básico para realizarlo, como es la central de oxígeno y la instalación de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presurizados, o sea, mantienen una presión en cabina adecuada independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se utilizan aviones de pequeña capacidad que, sin embargo, permiten un desenvolvimiento adecuado a bordo. Cualquier avión, incluidos los de línea regular, al que se le instalen los elementos modulares diagnósticos y terapéuticos, pueden ser utilizados para traslado asistido. El avión es el medio de transporte de elección para largas distancias debido a su gran autonomía, radio de acción y velocidad; presentando como inconvenientes fundamentales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado coste. Para soslayar en parte estos inconvenientes, pueden utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son idóneos en situaciones de catástrofes para trasladar personal y material, así como, para intervenir en las norias de evacuación. En este sistema de aviación, se ha de valorar adecuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser aeronaves no presurizadas. Helicópteros Los helicópteros ha revolucionado el concepto de evacuación asistida, debido a la gran variedad de prestaciones que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capacidad de maniobra. Se encuentran limitados por las condiciones metereológicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha de ser medicalizado. Los helicópteros no van presurizados y, si bien su altura de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los problemas que los cambios de presión pueden provocar en los pacientes y en las técnicas terapéuticas. Tipos de helicópteros: Atendiendo a su capacidad de carga y autonomía de vuelo, podemos clasificar los helicópteros en ligeros, medios y pesados. Los helicópteros ligeros, cuya carga útil son 1000 kilogramos, son muy utilizados para transporte sanitario primario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo. El gran inconveniente es sus reducidas dimensiones, ya que sólo permiten transportar un paciente en decúbito y dos sanitarios. El helicóptero ligero sanitario idóneo debería contar con las siguientes características 45, 46 : - Fácil acceso a zonas confinadas. - Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que la estructura interna de algunos modelos impide el traslado de pacientes obesos. - Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario. - Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de utilizar cascos protectores. - Acondicionamiento adecuado: calefacción, luz, tomas de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red centralizada de oxígeno. - Embarque cómodo de pacientes. - Posibilidad de separación de la zona asistencial de la de pilotaje. - Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortales en la inadecuada aproximación al aparato. Los helicópteros medios tienen una capacidad entre 2 y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sanitario al contar con espacio suficiente para el manejo de los pacientes. En nuestro medio, los helicópteros más utilizados son los ligeros y ligeros medios para una o dos camillas. Los helicópteros pesados, por su elevado costo, no se utilizan en los Sistemas de Emergencias, y su capacidad le permite transportar hasta 50 pacientes. FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE AEREO En la evacuación aérea se pueden producir efectos adversos derivados del propio medio de transporte y, sobre todo, del descenso de la presión atmosférica. Se han reseñado las posibles alteraciones a consecuencia de la altitud: se producen efectos adversos derivados de la variación de la concentración de oxígeno atmosférico y de la expansión de los gases. La disminución de la presión atmosférica condiciona el descenso de la presión parcial de oxígeno en aire ambiente, en el alveolo y, por ende, produce la disminución de la presión de conducción de oxígeno transportado en la sangre. Los helicópteros no presurizados no sobrevuelan altitudes mayores de 4000-5000 pies (1200-1500 m) sobre el nivel del mar. Esto supone una presión barométrica superior a 632 mmHg, por lo que la pAO2 será mayor de 80 mmHg . En estas condiciones, la FIO2 requerida para mantener una pO2de 100 mmHg será inferior a 26%. En las aeronaves presurizadas, la altitud alcanzada en vuelo participa en escasa medida, manteniéndose generalmente presiones próximas a las obtenidas a nivel del mar. En pacientes críticos, la discreta hipoxia consecuente al descenso de la presión parcial de oxígeno podría determinar su agravamiento. La puesta en marcha o exacerbación de la hiperventilación y el aumento del gasto cardiaco pueden ser críticos para la evolución del proceso. Por ello, se deberá garantizar una correcta oxigenación a los pacientes evacuados en aeronave, suministrándoles oxígeno suplementario bien en ventilación espontánea o artificial, corrigiendo la FIO2 teóricamente necesaria 49, 50 . El descenso de la presión atmosférica también ejerce efectos sobre los gases encerrados en las cavidades orgánicas. De acuerdo con la ley de Boyle-Mariotte el volumen es inversamente proporcional a la presión: V.K * T/P; donde V es el volumen de gas, P es presión, T la temperatura (que permanece constante en torno a los 37º C) y K una constante. Con la altura de vuelo se produce, por tanto, la expansión de los gases, que pueden provocar: - Aumento del volumen atrapado en los neumotórax no drenados - Agravamiento de los enfisemas mediastínicos y expansión de los acúmulos de aire residual no reabsorbidos tras toracotomías. - Aumento de la presión intracraneal en pacientes con neumoencéfalo o en los que se les ha practicado una neumoencefalografía. - Aumento de la presión intraocular. - Rotura de membrana timpánica y barosinusitis. - Isquemia distal tras inmovilizaciones con escayola. -Distensión del tracto gastrointestinal: agravamientos de ileos intestinales, dehiscencias de suturas y anastomosis abdominales en pacientes posquirúrgicos, reactivación de hemorragias digestivas, etc... Estos efectos provocados por la baja presión atmosférica pudieran ser significativos ya a los 2000 m. donde el volumen de los gases se incrementa un 30%. Inherentes al medio de transporte utilizado, existen factores mecánicos que influyen en mayor o menor medida en el estado patológico del paciente: aceleraciones-desaceleraciones de la aeronave, vibraciones y ruidos; pese a ello, ninguna de estas incidencias mecánicas condiciona la indicación de evacuación de pacientes en aeronaves. Es necesario apuntar la posible repercusión en la distribución del volumen sanguíneo causado por los cambios bruscos de velocidad. Las aceleraciones que se producen en los medios aéreos oscilan entre las 0`5 g en el despegue de aviones y 0`3 g las producidas en helicópteros, valores por debajo de las alcanzadas en vehículos terrestres. Estas aceleraciones pueden ser más importantes en el eje transversal y vertical, por lo que es recomendable la disposición del paciente en el eje longitudinal de la aeronave, colocado en decúbito, con la cabeza hacia atrás y los pies hacia el sentido de la marcha 51 . Las vibraciones que se producen en medio aéreo son de alta frecuencia y por tanto sobrepasan el intervalo más nocivo de amplitud 4-12 Hz, que es en el que se originan fenómenos de resonancia en órganos 49 . Los helicópteros con dos palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28 Hz los que tienen tres palas. Las frecuencias producidas por los aviones son aún más altas. El ruido es otro factor a tener en cuenta. Los ruidos en aviones se encuentran entre los 60 a 70 decibelios, alcanzándose en helicópteros hasta los 80 ó 90 dB. Este nivel de ruidos en helicópteros impide la auscultación y toma de tensión arterial del paciente y puede obligar a la protección del paciente con auriculares. Debemos tener presente los cambios de temperatura que pueden producirse durante el vuelo, especialmente en neonatos, aunque también en pacientes cardiacos y de otras patologías. Evidentemente, como en los vehículos terrestres, la aeronave ha de contar con la preinstalación necesaria que permita el uso de incubadora. La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad, pueden aparecer debido a las propias características del medio aéreo, influyendo perniciosamente en el paciente. Por último, se ha apuntado la mayor tendencia a convulsionar en pacientes predispuestos evacuados en helicópteros, debido al efecto estroboscópico de las palas del rotor principal; por ello se hace conveniente la protección ocular de la luz solar en este tipo de pacientes 50 . INDICACIONES DEL TRANSPORTE AEREO Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz "in situ" o/y tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que el medio aéreo lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre. En el transporte primario no está justificado el uso de helicópteros si la crona no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-móvil terrestre. El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta la instauración del tratamiento preciso en la escena y/o hasta la estabilización y evacuación al Centro competente . El mecanismo lesional, las condiciones del paciente, la localización del incidente, la distancia al Centro competente, las condiciones atmosféricas, los recursos locales y los costos, son algunos de los factores que intervienen en la decisión de realizarlos 14 . No debe potenciarse un uso indiscriminado del transporte aéreo, ya que, además del elevado coste y los riesgos inherentes a este servicio, no aporta beneficios a la mayoría de los pacientes, si bien, la utilización del Servicio de Helicópteros puede proporcionar considerables beneficios a pacientes seleccionados 48 . En principio, estará indicado el transporte aéreo de pacientes críticos, entre ellos, los traumatizados graves, los neonatos y los pacientes cardiacos, sobre todo, cuandos e encuentran en áreas rurales distantes de un centro hospitalario de referencia. En cuanto a los grandes traumatizados, el transporte aéreo primario o secundario, no ofrece dudas, empero, el siempre cuestionado uso rutinario de helicópteros, lo es en mayor medida en pacientes con patologías cardiovasculares 48 . NORMAS DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE EN HELICOPTERO Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que entrar en contacto con helicópteros, debe observar una serie de medidas básicas de seguridad en evitación de un accidente secundario. Normas en la aproximación a un helicóptero: - En las zonas próximas a la aeronave no se permitirá fumar. - La aproximación debe realizarse una vez finalizadas las maniobras de aterrizaje. - Precaución con el rotor de cola. El acercamiento al helicóptero se realizará por la parte delantera, dentro del campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma impedirá la existencia de dramáticos accidentes. - El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado, evitando llevar elementos verticales, tales como palos de sueros o similares, que puedan ser contundentemente golpeados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando el helicóptero toma tierra en pendiente, el acercamiento o alejamiento a éste se realiza por la zona más declive. - Las vestimentas, sábanas isotérmicas, pequeño material y otros elementos accesorios deberán llevarse adecuadamente sujetos para impedir que sean peligrosamente lanzados por las corrientes de aire producidas por las palas en movimiento. Normas de seguridad a bordo: - La sujeción del paciente a la camilla tiene que realizarse en todo momento, tanto en el embarque y desembarque como durante el vuelo. - Cuando vayamos a realizar una desfibrilación, hay que indicárselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental de vuelo. - No bajar hasta no recibir la indicación del piloto. - En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas por la tripulación.
TRANSPORTE AEROMEDICO: Ficción y Realidad
José Ramón Aguilar
INTRODUCCION
La unión de la aviación y medicina ha traspasado los límites de las unidades de cuidados intensivos más allá de la unidad hospitalaria. La incorporación de la monitorización, ventiladores, oxígeno, aspiración, bombas de infusión, etc., permite realizar una medicina intensiva completa en el aire 1. Hemos visto en la pasada década un aumento en el número de pacientes críticos o traumatizados transportados en medios aeromédicos para su tratamiento definitivo en centros regionales 2 3. Los médicos de todas las especialidades probablemente envían o reciben pacientes por transporte aeromédico(AMT).
Desgraciadamente, muchos de los anunciados servicios de "ambulancia aérea" no son más que aviones comerciales dotados de personal paramédico o de enfermería contratados sin ninguna base por una compañía de charters aéreos 2. No tienen dirección médica ni normas prácticas, calidad asegurada, educación apropiada del personal, ni control médico.
El uso apropiado y seguro del transporte aeromédico requiere unos conocimientos básicos de los aspectos médicos del vuelo y de las capacidades y restricciones del medio aeromédico. El propósito de este trabajo es revisar estos datos y proveer al sanitario no-aeromédico de una guía para el uso del AMT.
HISTORIA
La historia del AMT, como la de muchas innovaciones, está marcada por el entusiasmo, escepticismo, conservadurismo e interés.
Ya en 1784, después de las demostraciones de vuelo en globo de los Montgolfier Brothers, los médicos comenzaron a tener en cuenta de los beneficios que podrán obtener sus pacientes gracias al vuelo. Jean-François Picot teorizó que los pacientes no solo podrían tolerar el vuelo en globo sino que se beneficiarían del aire puro de las alturas 4. Aunque muchos creían que el advenimiento del AMT ocurría durante el secuestro de Paris, la idea romántica de que el paciente crítico o traumatizado grave fueran transportados en globo hasta la ciudad es desafortunadamente incorrecta 4.
El AMT usando mas que pesadas maquinas aéreas se inició en 1909, cuando el Capitán George Gosman, construyó un aeroplano específicamente con este propósito 5. Sin embargo, no fue fácil convencer al gobierno de que desarrollara el aeroplano de Gosman debido a su destrucción en un accidente, y nunca fue usado para el transporte de pacientes. En 1917,
the French Dorand AR II, fue la primera ambulancia aérea que transportó pacientes. En las décadas siguientes la industria de los "aviones ambulancia" creció, principalmente en el área militar. La Segunda Guerra Mundial produjo un gran aumento del uso del AMT. Se estima que 1 millón de pacientes fueron transportados de esta manera a los EEUU desde los sitios de conflicto con una mortalidad global de 4/100.0004.,6.
La Guerra de Corea brindó nuevos desafíos y oportunidades al AMT. En 1950, se autorizó el uso de helicópteros para la evacuación de heridos desde el frente de combate 4. Más de 17.000 pacientes fueron transportados por los helicópteros de la armada desde enero de 1951 hasta 1953. El sistema de evacuación médica desarrollado en la Guerra de Vietnam se basó en la experiencia obtenida durante el conflicto con Corea. El uso efectivo de helicópteros para el AMT en Vietnam y su aparición en la programación nocturna de la televisión doméstica, despertó el interés de la comunidad civil sobre su uso.
Aproximadamente al mismo tiempo, aumentó el interés en los cuidados pre-hospitalarios, y aquellos servicios que previamente solo estaban disponibles en los hospitales fueron exportados a las ambulancias dirigidas por un equipo de trabajadores de la salud 7. Al cabo de poco tiempo esta oferta externa al hospital de servicios médicos se unió a los helicópteros para formar la primera unidad de AMT de los EEUU. A partir de este momento se produce la expansión del AMT en la sociedad civil.
En 1979 había más de 500 aerotaxis que realizaban trabajo de ambulancias en los EEUU continental, y alrededor de 200 que proveían este servicio en Alaska solamente. En 1990 existían más de 170 programas aeromédicos operando en los EEUU 8. El número de AMT ha aumentado dramáticamente en las dos últimas décadas.
TIPOS DE AMT
El AMT en vuelo estable tiende a ser el proceso más eficaz para pacientes que deben recorrer distancias grandes de aproximadamente 200-250 millas. Para transportes de menos de 250 millas, se usa de rutina el AMT con helicóptero. Ventajas del AMT en helicóptero 1. Velocidad: Los helicópteros modernos usados rutinariamente en misiones médicas son capaces de mantener una velocidad por encima de las 150 mph 9. Si le agregamos su habilidad para moverse de un punto a otro, la ventaja de la velocidad para el paciente puede traducirse en mejores tiempos de salvataje comparado con otras formas de transporte de pacientes. Es interesante que este atributo ha hecho que muchos investigadores determinen las "distancias óptimas" para el uso del helicóptero basándose en el tiempo de transporte 10. 2. Accesibilidad: La capacidad de despegue y aterrizaje vertical permite la evacuación de pacientes de áreas inaccesibles para otros vehículos de transporte. Por ejemplo accidentes durante montañismo o excursiones en áreas desérticas. 3. Personal y tecnología especializadas: La mayoría de los servicios aeromédicos dependen de centros médicos terciarios y están dirigidos por personal entrenado y altamente cualificado. Están equipados rutinariamente con sofisticada tecnología médica y brindan sus avanzadas capacidades a través de una amplia zona geográfica. Estos atributos únicos del AMT en helicóptero deberán ser la base para considerar este modo particular de transporte. AVIACION Y MEDICINA La aviación continúa siendo una industria competitiva y el componente de ambulancia aérea no es la excepción. Desgraciadamente, muchos aviones utilizados para el AMT civil no han sido diseñados específicamente para este propósito. Sin embargo se requieren ciertas condiciones para administrar cuidados en el ambiente aéreo. Este ambiente además, crea nuevo o aumenta el estrés del paciente, sanitarios y equipo médico 9. Estos factores tienden a ser mayores en las operaciones con vuelos estables y menores con respecto a los helicópteros. Oxígeno: La hipoxemia es el único y mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos fisiológicos de la hipoxemia pueden detectarse en individuos sanos a alturas menores de 10.000 pies. Esta ocurre como resultado de una caída de la presión ambiental y su magnitud se muestra en la figura 2. La presurización de las cabinas minimiza este problema en muchos aviones, pero en aquellos pacientes con alteración de su función pulmonar aumenta el riesgo de hipoxemia a las alturas alcanzadas normalmente. Una técnica útil para prevenir la hipoxemia en estos casos es mantener una presión parcial de oxígeno inspirado constante a través de todo el vuelo 9. La cada vez mayor disponibilidad de pulsioxímetros han disminuido la incidencia de hipoxemia en el AMT permitiendo su rápido reconocimiento. Aceleración/Desaceleración: Los ocupantes de un avión si acelera o desacelera experimentan un cambio de velocidad. La aceleración o desaceleración es un vector de cantidad, que tiene magnitud y dirección. Por esta razón, una colocación correcta del paciente limita el estrés inducido por una aceleración sostenida 9. Las fuerzas de aceleración experimentadas en los helicópteros durante operaciones de rutina tienden a ser de menor magnitud como mucho como las observadas en los vehículos de transporte sobre tierra. Volúmenes de Gas: La presión ambiente disminuye a medida que aumenta la altitud. Los cambios de presión que acompañan a los cambios de altitud pueden afectar gran número de aparatos médicos así como a los pacientes. Al contrario de la creencia general, la presurización de la cabina no elimina este problema. La presurización permite un vuelo confortable a altitudes que no podrían alcanzarse sin ella, pero generalmente no mantiene una altitud de la cabina equivalente a la del nivel del mar, de tal manera que tanto el equipo como el paciente se verán expuestos a algún cambio de presión. Cualquier estructura llena de gas se convierte en un problema. El aire atrapado en los senos por ejemplo, puede expandirse y causar malestar y los aparatos que utilizan manguitos con aire pueden funcionar mal o lesionar al paciente con los cambios de altitud. Humedad: La humidificación es un problema particular de las operaciones en vuelo estable porque la cabina incorpora aire ambiente de la atmósfera, aún en los aviones presurizados y cuando se calienta contiene muy poca humedad. Esto puede producir sequedad de las secreciones del paciente y malestar durante el vuelo 9. Ruido: Los aviones modernos producen una cantidad de ruido importante. Las cabinas de muchos aviones son tranquilas para conversar y evaluar al paciente pero las cabinas de los helicópteros son tan ruidosas que impiden la auscultación pulmonar. Se requieren protectores auditivos y sistemas de intercomunicación. Vibración: La vibración es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Las dos mayores fuentes de vibración durante el AMT son los motores y la turbulencia del aire que atraviesa el avión. Además de causar fatiga y malestar, las vibraciones se transmiten al equipo médico durante el vuelo y pueden ser fuente de errores de monitorización y malfuncionamiento 9. EQUIPOS AMT Muchos tipos de tripulación atienden a los pacientes durante el AMT. El más pequeño de estos equipos de transporte incluye un médico. La gran mayoría de los equipos de transporte en helicóptero incluye una enfermera diplomada. Existe gran controversia sobre si la presencia del médico durante el AMT mejora la evolución del paciente. Por ejemplo, la intervención del médico en el AMT no se ha demostrado que disminuya la mortalidad después de una parada cardíaca post-traumática11. Snow y colaboradores estudiaron la necesidad de la presencia médica durante 295 vuelos en helicóptero con médico, de forma retrospectiva y determinaron que solo en el 25% de estos vuelos hubiera sido necesaria la presencia del médico 12. La compañía de salvamento aéreo más grande y más antigua del mundo, la "Swiss Air Rescue" provee un médico en la mayoría de los transportes aeromédicos 3. Las necesidades de los pacientes difieren, y debe seleccionarse una tripulación de vuelo apropiada a las necesidades particulares del paciente que va a transportarse. SEGURIDAD Aspectos de la Aviación: Los aviones de transporte aeromédico tienen una tendencia alarmante a los accidentes, con las resultantes pérdidas de vidas así como de lesiones no-fatales 13. En 1986, ocurrieron 14 accidentes graves de helicópteros1 EMS, destruyendo o dañando sustancialmente el 9% de la flota de helicópteros aeromédicos 2. La "National Transportation Safety Board" (NTSB) realizó un estudio sobre la seguridad de las operaciones de helicópteros-ambulancia y concluyó que el mal tiempo era el mayor peligro para las operaciones EMS en helicóptero 14. Después de la publicación del estudio del NTSB, se produjo una disminución de los accidentes en los helicóptero 15. La "Association of Air Medical Services" (AAMS), fundada hace una década, ha fomentado la dirección médica a través de sus mínimos estándares de calidad y más recientemente a través de un programa piloto de acreditación y el establecimiento de una comisión de acreditación independiente. Aspectos Médicos: Para algunas entidades, es sabido que el AMT debe realizarse con riesgos mínimos. Por ejemplo, si una persona con infarto de miocardio se puede beneficiar de un tratamiento trombolítico de urgencia, angioplastia, u otras intervenciones, puede ser necesario que deba ser trasladado en unas horas a el 10% de los hospitales que proveen estos servicios 16. Se ha demostrado un incidencia muy baja de complicaciones en una serie de casos de pacientes con infarto de miocardio aerotransportados 16, 17. Un estudio actual realizado en pacientes con infarto agudo de miocardio con terapia trombolítica trasladados y no trasladados demostró que no había aumento en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, mortalidad u otros efectos adversos atribuibles al AMT 18. Se han comunicado complicaciones médicas secundarias a problemas intrínsecos al vuelo. Por ejemplo, durante el AMT se ha descrito disfunción de la actividad de captación de los marcapasos que puede ser causada por los efectos de rotación del motor y vibraciones del vuelo (señales electromagnéticas exógenas) 19, 20. Por otra parte, el AMT permite al médico realizar diversos procedimientos mientras se encamina al hospital. Los precedimientos que se pueden realizar con total seguridad durante el vuelo son entre otras: infusión intraósea, colocación de una vía venosa central, colocación de tubo torácico, etc. 21. Obviamente, todos estos procedimientos conllevan el peligro de complicaciones propias de su colocación. ¿CUANDO USAR AMT? El AMT debe reservarse para aquellos pacientes críticos o con enfermedades severas que requieren intervenciones no disponibles en el hospital de referencia 22. El beneficio de recibir estas intervenciones de cuidados especializados deberá sopesarse con el riesgo del transporte. En muchos casos la decisión de solicitar el transporte es muy fácil como en el caso de los pacientes que necesitan una intervención quirúrgica y no hay un neurocirujano disponible en la localidad. En otros casos este tipo de decisiones puede ser realmente difícil. Se ofrecen guías generales para tipos específicos de enfermedad. El comité de traumatismos y soporte vital de politraumatizados del American College of Surgeons ha promulgado un serie de recomendaciones para determinar la necesidad de transporte inter-hospitalario de los pacientes críticos a los centros de traumatología específicos. Estas incluyen: - Lesión neurológica con Glasgow menor de 10 - Heridas penetrantes o fracturas de cráneo depresivas, o pacientes con signos neurológicos de lateralización. - Sospecha de lesiones cardíacas o vasculares intratorácicas o gran traumatismo de pared torácica. - Los pacientes de edades extremas (menores de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquellos con alteraciones fisiológicas pre-existentes conocidas (por ej enfermedad cardiorrespiratoria) pueden ser tenidos en cuenta para que reciban atención en centros especializados. No existen reglas organizadas que cubran el espectro de los pacientes quirúrgicos no-traumáticos u otras condiciones médicas. El análisis final y la decisión de trasladar a un paciente crítico se basa en la valoración de los beneficios a obtener con el transporte y los riesgos asociados. Mientras que el transporte aéreo ofrece muchos beneficios, deberán tenerse en cuenta los riesgos asociados al AMT al decidir su uso o el transporte terrestre. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRANSPORTE La preparación del paciente para el traslado debe , por supuesto, comenzar con la estabilización de las condiciones médicas del paciente usando las medidas médicas apropiadas y a continuación contactando con el médico e institución que lo va a recibir. Es necesario asegurar el intercambio apropiado de información entre los médicos y optimizar el cuidado del paciente antes y durante el transporte 3. Los pacientes que van a ser transportados por aire deberán ser evaluados teniendo en cuenta los efectos de la presión y otras fuerzas del medio aeronáutico. Los espacios cerrados con gas deberán ser descomprimidos. Deberá considerarse la colocación de sonda nasogástrica y vesical ya que pueden contribuir significativamente al bienestar del paciente si no se habían colocado previamente. La discusión con el equipo o servicio de traslado sobre las condiciones del paciente y el tratamiento que recibe se traducirá en recomendaciones adicionales que aligerarán el proceso de transporte 3. REEMBOLSOS Durante muchos años, los costes del programa de transporte al hospital en helicóptero no reflejaban los costes reales de la operación 2. Los pagos realizados por pacientes provenientes de otro hospital se han usado para compensar los gastos ocasionados por el operativo. Los costes del transporte en helicóptero continúa aumentando, con un promedio de 100 millas por viaje los costes excedían los $2000 en 1990 2 . Esto representa un aumento del 40% sobre los costes promedio de un viaje de similares características del año 1989. En muchos casos los costes quedan sin pagar. Desafortunadamente, la "pena por el paciente" en aeromedicina puede derivar a dilemas éticos, legales, profesionales para los profesionales de urgencias e instituciones sanitarias. Se ha sugerido que deberían instituirse unas normas de conducta institucionales para el transporte aeromédico de pacientes con lesiones graves o enfermedades severas, independientemente de que el paciente pague o a que clase pertenezca 23, 24. Los transportes en vuelos regulados se realizan generalmente de forma urgente sin imprevistos, así que la práctica general a lo largo de todo el país es no realizar transportes en vuelos regulados con pérdidas, requiriendo el pago en el momento de realizar el servicio. CONCLUSIONES El sistema de urgencias aeromédicas se ha vuelto parte integral de la práctica clínica de la medicina intensiva. Estos sistemas proveen cuidados especializados a los pacientes con heridas o enfermedades graves, y puede para ello ser necesario la presencia de personal sanitario de todo tipo. La comprensión de los aspectos médicos del vuelo y las capacidades del entorno aeromédico ayudarán a los sanitarios a utilizar los recursos de una manera segura y apropiada. REFERENCIAS 1. Wishaw KJ, Munford BJ, Roby HP. The CareFlight Stretcher Bridge: a compact mobile intensive care unit. Anaesth Intensive Care 1990; 18:234-8. 2. Fromm R, Cronin L. Issues in critical care transport. Probl Crit Care 1989; 3:439 - 46. 3. Wenker O, Steffen R, Hoefliger C: Repatriierungsfluege 1983 der Schweizerischen Rettungsflugwacht REGA. Inaugural Dissertation; Universitaet Zuerich, Switzerland; 1990. 4. Lam D. Wings of life and hope: a history of aeromedical evacuation. Probl Crit Care 1990; 4:477-94. 5. Sparks J. Rescue from the air and in space. New York: Dodd, Mead, 1963. 6. Pace J. Air evacuation in the European theater of operations. Air Surg Bull 1945; 2:323. 7. Pantridge J, Geddes J. A mobile intensive care unit in the management of myocardial infarction. Lancet 1962; 2:271-6. 8. Collett H. 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Thomas F, Larsen K, Clemmer TP, et al. Impact of prospective payments on a tertiary care center receiving large numbers of critically ill patients by aeromedical transport. Crit Care Med 1986; 14:227-30. 23. La Puma J, Balskus M. When an indigent patient needs a helicopter: a case report and an accepted institutional policy. J Emerg Med 1988; 6(2):147-9. 24. Dunn JD. Legal aspects of transportation. Probl Crit Care 1990; 4:447 INDICACIONES DEL TRANSPORTE AEREO Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz "in situ" o/y tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que el medio aéro lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre. En el transporte primario no está justificado el uso de helicópteros si la crona no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-movil terrestre. El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta la instauración del tratamiento preciso en la escena y/o hasta la estabilización y evacuación al Centro competente . El mecanismo lesional, las condiciones del paciente, la localización del incidente, la distancia al Centro competente, las condiciones atmosféricas, los recursos locales y los costos, son algunos de los factores que intervienen en la decisión de realizarlos 14 . No debe potenciarse un uso indiscriminado del transporte aéreo, ya que, además del elevado coste y los riesgos inherentes a este servicio, no aporta beneficios a la mayoría de los pacientes, si bien, la utilización del Servicio de Helicópteros puede proporcionar considerables beneficios a pacientes seleccionados 48 . En principio, estará indicado el transporte aéreo de pacientes críticos, entre ellos, los traumatizados graves, los neonatos y los pacientes cardiacos, sobre todo, cuandos e encuentran en áreas rurales distantes de un centro hospitalario de referencia.
En cuanto a los grandes traumatizados, el transporte aéreo primario o secundario, no ofrece dudas, empero, el siempre cuestionado uso rutinario de helicópteros, lo es en mayor medida en pacientes con patologías cardiovasculares 48 .
Beneficio del traslado en helicóptero: nuevos datos
La atención del trauma por helicópteros medicalizados es parte importante del sistema de atención al trauma en Alemania. Algunas de sus principales ventajas son los menores tiempos de rescate y la llegada a lugares más alejados. Por otra parte, la disponibilidad del helicóptero tiene un alto costo y depende del tiempo, hora del día y visibilidad. Hoy en día no existe evidencia clara sobre el impacto del helicóptero en la sobrevida de los pacientes.
Los autores incluyeron pacientes traumatizados graves (Injury Severity Score ≥ 9) tratados por equipos heliportado o transportados en ambulancia, transportados a un centro de trauma nivel 1 o 2. Incluyeron 13.220 pacientes y los resultados principales son:
Discusión y conclusiones
El impacto del helicóptero en la sobrevida del trauma continúa siendo un tema en debate. El principal problema es la influencia de otros factores como el tiempo en la escena, además de la experiencia y capacidades de los operadores.
En este estudio la calificación del personal y su equipamiento eran equivalente en ambos grupos (helicóptero y ambulancia), por lo que la diferencia no se podría atribuir a ese aspecto.
El tiempo en la escena fue mayor en los pacientes trasladados en helicóptero, pero tuvieron mejor pronóstico. Esto contradice un antiguo y errado concepto de que el tiempo en la escena siempre debe ser minimizado. Esto no es extrapolable a otros sistemas prehospitalarios donde el que realiza la atención no es un médico especialista como en este estudio.
Los pacientes que ingresan a un centro de trauma nivel 1 y los que ingresan de día tienen mejor pronóstico. Con el objetivo de eliminar esos factores confundentes los autores analizan sólo ese grupo y demuestran que la ventaja del helicóptero se mantiene.
Las principales limitaciones de este estudio son la exclusión del 6% de los pacientes por datos faltantes, la exclusión de factores no incluidos en la base de datos que pueden afectar el pronóstico y la inclusión de pacientes menor graves que otros estudios (generalmente se incluye con Injury Severity Score ≥ 15).
Los autores concluyen que el traslado en helicóptero de pacientes traumatizados tiene utilidad. A pesar de una mayor gravedad e incidencia de complicaciones, el traslado en helicóptero se asocia a una mayor sobrevida.
Comentarios
Las características de la atención prehospitalaria en el sistema alemán hacen que estos resultados sean poco extrapolables a nuestra realidad. Se trata de un sistema con médicos prehospitalarios altamente especializados, equipamiento tecnológico de primera línea, protocolos de manejo estrictos, bases de datos con resultados de sus pacientes, etc. En un sistema sin estas características quizás lo más recomendable sea realizar las mínimas acciones salvavidas (despeje de vía aérea y control de hemorragias) y correr al hospital.
El eterno problema de los estudios que evalúan la utilidad del helicóptero es que existen varias otras variables que pueden influir los resultados, siendo la principal la experiencia y capacidades diferentes del personal de la ambulancia (generalmente más capacitado y con acceso a más recursos que el de la ambulancia). En este caso no existe esa confusión, porque el personal y equipo de ambos grupos era el mismo. Al despejar todas esas variables nos va quedando el ahorro de tiempo que produce el helicóptero, lo que probablemente explica su utilidad.
En conclusión, este estudio apoya la atención de pacientes traumatizados por equipos heliportados altamente especializados (comparado con la atención por el mismo equipo trasladado en ambulancia).
Fuente
Fisiopatologia del Transporte Sanitario Aéreo
Publicado el 22 octubre, 2012 por transanitario fuente
TRANSPORTE SANITARIO AÉREO
Es el método técnico, eficaz y rápido de transporte por vía aérea de pacientes estabilizados desde un sitio de origen a su destino, el cual se considera parte del tratamiento del paciente, transformándose en un acto médico que requiere equipos, insumos y elementos así como personal altamente calificado.
NORMAS Y REGLAMENTACIÓN:
Las ambulancias para el traslado aeromédico están reglamentadas por la norma técnica colombiana 5285,que establece los requisitos mínimos necesarios para el acondicionamiento de las aeronaves de empresas de trabajos aéreos especiales modalidad ambulancia aérea, que garanticen la calidad en el traslado aeromédico.
CLASIFICACIÓN DEL TRANSPORTE AÉREO
Las ambulancias aéreas de clasifican en dos: presurizadas y no presurizas, tal y como lo menciona la norma técnica colombiana 5285:
PRESURIZADO:
Presurización (Ala fija)
Las aeronaves que presten el servicio de ambulancias aérea para el traslado de pacientes, puede ser presurizadas o no presurizadas. Cuando la altura de origen, su recorrido y destino sea superior de 1 524 m (5 000pies), debe hacerse exclusivamente en aeronaves presurizadas.
Se entiende por avión presurizado aquel que cuenta con un sistema de presión regulable a diversas altitudes, desde la cabina de pilotos.
La presurización de cabina es el bombeo activo de aire comprimido en la cabina de una aeronave para garantizar la seguridad y confort de los ocupantes. Es necesario cuando un avión alcanza una altitud importante, ya que la presión atmosférica natural es demasiado baja como para suministrar el suficiente oxígeno a los ocupantes. Sin la presurización se puede sufrir mal de montaña o incluso una hipoxia. No presurizados:
Se excluyen de lo anterior las aeronaves de ala rotatoria y la aeronave de la fija cuando se tratare de un traslado realizado desde las zonas de difícil operación para aeronaves presurizadas, como aeropuertos que por sus características técnicas no permitan la operación de aeronaves presurizadas (por ejemplo pistas cortas, peso bruto máximo de operación PBMO).
Aeronaves no presurizadas [operación por debajo de 1524 m (5 000 pies)]Se debe garantizar la temperatura del paciente mediante el uso de frazadas, incubadora, etc. CONTRA INDICACIONES E INDICACIONES PARA EL TRASLADO AÉREO ABSOLUTAS
• Paro cardio-respiratorio de menos de 48 horas de evolución o descompensado por trastornos del ritmo.
• Shock descompensado hipovolémico, cardiogénico o séptico. • Neumotórax o hemotórax no drenado. • Hipertensión endocraneal severa no tratada. • Enfermedad por descompresión (buzos). • Embarazo con sufrimiento fetal agudo. • Pronóstico fatal precoz. RELATIVAS
• Insuficiencia respiratoria aguda no tratada.
• Drenaje pleural retirado recientemente (3 días). • Cirugía intestinal (que implique sutura intestinal o gastroesofágica) en los primeros 10 días de evolución y cirugía ocular reciente. • Trauma cráneo-encefálico con Glasgow menor o igual a ocho, no intubado. • Anemias moderadas o severas, no tratadas. • Fracturas mandibulares complicadas en paciente no intubado. • Inestabilidad hemodinámica refractaria a medidas habituales. PERSONAL QUE DEBE TRIPULAR LA AMBULANCIA:
Del recurso humano
Tripulación asistencial médica Debe estar conformado como mínimo por: un médico, un enfermero y/o un auxiliar de enfermería. En caso de traslado múltiple de pacientes, se considerará de acuerdo al número de pacientes, a la complejidad de la patología presentada, y la capacidad de la ambulancia aérea. NOTA: Se puede contar con cualquier otro perfil profesional dentro del equipo asistencial, el cual dependerá de la patología presentada por el paciente. Se requiere que el personal que hace parte de la tripulación asistencial médica se encuentre inscrito ante el ente territorial competente y cuente con la debida autorización para el ejercicio de su profesión otorgada por el Ministerio de la Protección Social. El medico debe estar capacitado en medicina de aviación evacuación aeromedico y fisiología de vuelo de mínimo 16 horas), además de capacitación en manejo de pacientes críticos (mínimo 80 h). El enfermero y/o auxiliar de enfermería debe estar entrenado en manejo de pacientes en vuelo y contar con capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) adulto, pediátrico y neonatal. FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE AÉREO
El transporte aéreo puede cumplir papel de especial trascendencia y utilidad en los grandes cataclismos como terremotos, erupciones volcánicas, deslaves y demás consecuencias de las fuerzas de la naturaleza que afectan poblaciones enteras a las que es necesario evacuar pronta y profesionalmente. Sin embargo, el transporte aéreo implica riesgos que deben ser medidos y evaluados para utilizarlo de manera óptima. La selección del tipo de aeronave (presurizada o no), del personal de salud acompañante y de los equipos y suministros médicos, no depende de la situación del paciente mismo y sus necesidades, sino de los recursos disponibles en la región y de la capacidad económica de los familiares. Las tripulaciones aéreas se ven entonces comprometidas a ayudar a salvar la vida de personas, desconociendo su real situación clínica y en muchas ocasiones las consecuencias que para el paciente, los demás pasajeros y la misma tripulación tiene su transporte. Existen dos siglas internacionalmente manejadas que deben ser entendidas por todos los equipos de atención prehospitalaria de aerotransporte:
Medevac (Medical Evacuación: evacuación aeromédico de pacientes civiles.
Casevac (Casualty Evacuación): evacuación de víctimas en áreas de conflicto armado.
DESCRIPCIÓN DETALLADA:
Las consecuencias en el transporte de pasajero se pueden clasificar en tres grandes grupos: operacionales, jurídicas y fisiológicas.
Consecuencia Operacional: El transporte de un paciente abordo implica conocer y acatar las contraindicaciones para transportar pacientes enfermos en aeronaves comerciales de pasajeros, por sus implicaciones en la salud y seguridad de todos los que comparten la cabina. Las consecuencias más importantes son: Seguridad del vuelo:Ubicación de la camilla con el paciente en el pasillo del avión, obstruyendo el paso y dificultando la evacuación en caso de emergencia. Camilla y equipos no asegurados que en situaciones de turbulencia extrema pueden ocasionar heridas tanto a los pasajeros como a los tripulantes. Riesgo de infección:El riesgo de contagiarse de una enfermedad infecciosa es especialmente alta por encontrarse en un espacio cerrado, donde el aire recircula por varios minutos en la cabina. Además, la contaminación de las superficies dela aeronave con las secreciones corporales del paciente (fecales, vómito, pus, orina, entre otras) implica un posible foco de infección para los pasajeros y el personal en tierra. Se 479 requiere la realización de procedimientos de desinfección adecuados, los cuales desafortunadamente son lentos. CONSECUENCIAS JURÍDICAS: Es importante partir de definir las tres modalidades de transporte de pacientes por vía aérea, especialmente a nivel de las aerolíneas comerciales: Transporte de pacientes: Se desarrolla en medio de un vínculo contractual dentro del cual, de acuerdo con la ley, el transportador asume frente a las personas a transportar, una obligación de resultado, consistente en …conducirlas sanas y salvas al lugar de destino (art.982 Código de Comercio). La situación jurídica para aeronaves comerciales regulares está consignada en los artículos 1.003, 1.005 y 1.880 del Código de Comercio. Evacuación de paciente: Tiene lugar cuando se trata de situaciones de emergencia en las que es urgente evacuar a las víctimas de determinado lugar, como ocurre en desastres naturales, tecnológicos o antrópicos, caso en el cual acude cualquier aeronave disponible, sin que necesariamente se perfeccione un contrato de transporte. Tiene una connotación humanitaria. Traslado de paciente: Se efectúa en aeronaves ambulancias, especialmente equipadas y autorizadas para ese servicio, contando con personal médico abordo y tripulantes entrenados para movilizar personas enfermas o lesionadas. El operador asume una obligación de medio, al poner a disposición los recursos mencionados mientras dure el vuelo, sin asumir compromiso en cuanto al éxito de tal operación, en lo que respecta al estado en que debe llegar el paciente a su destino. Imagen CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS: Todo paciente movilizado por vía aérea se somete a ser transportado en un medio con alta demanda fisiológica ocasionada por la menor disponibilidad de oxígeno, expansión y compresión de los gases del cuerpo, hipotermia, aceleraciones, vibración, turbulencia, ruido y cinetosis, entre otras. Si el paciente viene utilizando sus mecanismos compensatorios (reservas de frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial y temperatura, entre otros) para compensar su estrés orgánico ocasionado por la enfermedad que padece, difícilmente tendrá un remanente para responder a una carga fisiológica adicional, implicando especialmente para los pacientes críticos (que normalmente son los que se remiten) un riesgo de descompensación o la misma muerte durante el vuelo. EFECTOS DEL VUELO SOBRE ELORGANISMO Volar produce una demanda de adaptación fisiológica, que para personas en buenas condiciones de salud y bajo situaciones operacionales normales no presenta problemas. Los principales efectos del vuelo son: la hipoxia, los baro traumatismos, la enfermedad descompresiva, la temperatura, la deshidratación, el ruido, la vibración y la aceleración. HIPOXIA: hipoxia se define como la deficiente oxigenación de la sangre, tejidos y células corporales, generando un deterioro en el funcionamiento orgánicoLa hipoxia se presenta de manera insidiosa y soterrada, lo que implica que la persona no entrenada es incapaz de detectarla. HIPOXIA HIPÓXICA: la ocasiona la disminución de la presión parcial de oxígeno por la altura y los problemas de ventilación y de intercambio a nivel alveolar en aquellas personas que sufren neumonías, bronquitis crónica, edema de pulmón y traumas pulmonares, entre otras. HIPOXIA HISTOTÓXICA: se presenta por medicamentos o sustancias que afectan la utilización del oxígeno por la célula, como son el alcohol, el cianuro y las sulfas. HIPOXIA ANÉMICA: ocasionada por un deterioro funcional en el transporte de oxígeno por la sangre, como cuando se presenta anemia, hemorragia, alteraciones en la formación de hemoglobina y la intoxicación por monóxido de carbono (fumar cigarrillo). HIPOXIA POR ESTANCAMIENTO O CARDIO-CIRCULATORIA: se presenta por disminución del flujo sanguíneo hacia los tejidos, a pesar de estar adecuadamente oxigenados, debido a falla cardíaca, shock cardiogénico, obstrucción vascular (torniquete) o dificultad en el retorno de la sangre. BAROTRAUMATISMOS: Los traumatismos seproducen por la expansión y compresión de los gases atrapados en las cavidades corporales (oído medio, senos paranasales, tracto gastrointestinal, pulmones), lo cual es ocasionado por la disminución y aumento de la presión atmosférica cuando se asciende o se desciende respectivamente. ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA (EDC): La enfermedad descompresiva consiste en la formación de burbujas de nitrógeno en el organismo como consecuencia de la disminución de la presión atmosférica. Casi nunca se presenta por debajo de los 18.000 pies de altitud y sí por encima de los 25.000.Abaja altitud se presenta en aquellas personas que practican buceo antes del vuelo o terapia en cámara hiperbárica. En promedio un buzo debe permanecer 24 horas en tierra antes de volar. TEMPERATURA: Durante el transporte aéreo, tripulantes, pasajeros y pacientes pueden estar expuestos a variaciones significativas de la temperatura, principalmente el frío, puesto que la temperatura disminuye 2º C por cada mil pies de altitud. En las aeronaves pequeñas, por el tamaño de su cabina y de sus ventanillas, puede presentarse el efecto invernadero- calor, generador de estrés térmico. HUMEDAD Y DESHIDRATACIÓN: Con la altura el vapor de agua disminuye. Aunque las cabinas presurizadas generan un espacio confortable y seguro, tienen un nivel muy bajo de humedad, lo cual produce en vuelos largos deshidratación. RUIDO: Es un factor estresante muy común en el medio aéreo. El ruido afecta el desempeño de tripulantes, produce dolor de cabeza, gastritis, sordera, fatiga, estrés, disminución de la capacidad de concentración y deterioro en la capacidad de trabajo. En el transporte aeromédico es importante porsu interferencia en el cuidado del paciente, pues dificulta la auscultación de los ruidos corporales (corazón, pulmones, la percusión), enmascara el ruido de las alarmas de los equipos médicos y dificulta la comunicación. Tanto los tripulantes como los pasajeros deben utilizar protectores auditivos, lo cual es especialmente importante en aviones no presurizados tipo CASA 212, LET 410, TWIN OTTER, entre otros. VIBRACIÓN: Las fuentes más comunes de vibración en una aeronave son los motores y la turbulencia. La exposición a una vibración moderada ocasiona un incremento de la rata metabólica (aumento de la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial), lo cual es crítico en pacientes infartados y muy enfermos. Las vibraciones de baja frecuencia pueden ocasionar fatiga, dolor torácico y abdominal, respiración entrecortada, visión borrosa y mareo. De igual manera, afectan el funcionamiento de los equipos médicos, especialmente los de monitoreo. ACELERACIÓN: Las fuerzas de aceleración y desaceleración normalmente encontradas en la aviación comercial no son significativas para la salud de las personas que se encuentran sentadas, ya que éstas son bien toleradas. el contrario, en pacientes en posición acostada las fuerzas son paralelas al eje axial del cuerpo y pueden ser muy significativas. En un despegue con la cabeza del paciente hacia la nariz del avión, éste percibirá una fuerza de aceleración GZ+ (cabeza-pies) la cual ocasiona que la sangre se dirija hacia los pies, disminuyendo el riego sanguíneo al cerebro y el retorno de la sangre al corazón. Las aceleraciones son más importantes durante el despegue y no tienen tanta importancia durante el aterrizaje. En aviones pequeños, los pacientes siempre deben ubicarse paralelos al eje longitudinal del avión, lo cual expone el eje de la GZ del paciente (GZ+ cabeza- pies y GZ- pies cabeza). COMPLICACIONES En altitudes de 8.000 pies (2.440 metros), la saturación de hemoglobina no ha bajado a más 90%. Esta modificación no tiene repercusión en individuos sanos, pero puede exacerbar determinados procesos patológicos. Los pacientes con bronquitis crónica o enfisema que tienen comprometida con anterioridad su oxigenación, pueden presentar un cuadro de hipoxia grave.
Estos pacientes pueden ser transportados siempre y cuando se les suministre altas concentraciones de oxígeno (100%), pero no se debe olvidar que en algunos casos esto puede empeorar el cuadro ya que es la hipoxia relativa la que estimula la ventilación adecuada.
Durante el vuelo se requiere tener vigilancia de la saturación de oxígeno.
En general, a pacientes con disnea de reposo se les debe contraindicar el traslado por vía aérea hasta su estabilización. En pacientes con insuficiencia respiratoria la utilización de presión positiva es útil.
Pacientes con previa otitis o sinusitis, pueden llegar a presentar barotitis o baro sinusitis, produciéndose inclusive ruptura de la membrana timpánica. Una tasa de de descenso que no exceda los 300 pies/minuto, suele servir para prevenir la aparición de molestias sinusales. En pacientes consientes se puede evitar realizando maniobras de valsalva.
Los cuadros activos de otitis media y sinusitis antes de iniciar el vuelo lo contraindican, pues el agravamiento será la norma.
La enfermedad descompresiva se puede dar dependiendo de la cantidad de aire atrapado, la presión de la cabina, la capacidad de eliminar gases y la sensibilidad al dolor. Por lo tanto, deben eliminarse todas las fuentes que puedan originar el atrapamiento de gas en el tubo digestivo por deglución o por ingestión de alimentos ricos en residuos, así como las bebidas gaseosas.
Cuando existe una patología subyacente, se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica o rectal.
Las intervenciones quirúrgicas recientes requieren especial atención. La dehiscencia de la herida abdominal, de las suturas y anastomosis internas son riesgos a tener en cuenta.
Por tanto, lo ideal es esperar unos días antes de realizar el transporte.
Las hemorragias digestivas pueden reactivarse por la distensión de la pared del tracto gastrointestinal; los vómitos producidos pueden agravar el problema.
Los pacientes con colostomías e ileostomías podrán presentar problemas digestivos por los cambios de presión. Dejar salir los gases con mayor frecuencia y llevar mayor cantidad de bolsas de recambio hacen parte del manejo.
Al aumentar el volumen de aire atrapado en la cavidad pleural, un neumotórax asintomático puede originar dolor intenso e incluso, si existe mecanismo valvular, convertirse en neumotórax a tensión. La actuación debe ser la descompresión con catéter o la colocación de una sonda a tórax, además de descender a altura inferior a 2.000 metros.
Ciertos tipos de fracturas ocasionan la entrada de aire a la cavidad craneal y las burbujas gaseosas pueden ocasionar, con su expansión por la altura, aumento de la presión intracraneal. Se necesitan por lo menos 7 días para que este aire se reabsorba.
Tras la cirugía ocular o en casos de heridas penetrantes del globo ocular, puede quedar atrapado aire dentro del ojo y su expansión puede causar lesión del contenido intraocular.
La hipoxia puede ocasionar dilatación de los vasos coroidalesy retinianos, aumentar la tensión intraocular y disminuir el diámetro pupilar.
Por tanto, la administración de oxígeno en estos casos es obligatoria o mantener una altitud de la cabina de menos de 4.000 pies.
En pacientes inmovilizados con yesos por fracturas o esguinces, el aire que queda entre el miembro edematoso puede ser suficiente para que se produzca una isquemia distal al aumentar el volumen del gas atrapado. Es necesario realizar un corte longitudinal a lo largo de todo el yeso para evitar un anillo de compresión en torno al miembro afectado.
La ansiedad que el vuelo produce puede asociarse a una gran variedad de estímulos como el ruido, las vibraciones, las alteraciones del ritmo sueño-vigilia; esto puede ser suficiente para que determinadas alteraciones psiquiá- tricas se manifiesten. En ocasiones en que el traslado es inevitable, la sedación es la solución para transportar un paciente en forma segura, no olvidando los efectos adversos de los medicamentos como anti colinérgicos que ocasionan disminución del peristaltismo con aumento de la retención de gases.
La enfermedad descompresiva se desarrolla en pacientes con antecedentes de buceo en las 24 horas previas o más. El manejo sebasa en la oxigenación al 100% del paciente, antes de iniciar el vuelo y durante éste, además de realizar un descenso lento de la aeronave.
Los bebés deben transportarse en incubadoras que mantengan la temperatura y el nivel de oxígeno adecuados, que cuenten con monitores electro cardiográficos, de saturación de oxígeno, bombas de infusión, etc.
El embarazo normal no contraindica el transporte.
En pacientes con insuficiencia placentaria, la hipoxia puede empeorar la oxigenación fetal. Por tanto, estos pacientes requieren oxigenación suplementaria al 100%.
Generalmente pacientes con embarazos mayores a 35-36 semanas no son transportadas, por el riesgo de desencadenar el trabajo de parto durante el vuelo.
La dilatación de los gases en el tubo digestivo, puede contribuir al aumento de la presión abdominal y moderada sensación de mareo, náuseas y vómito.
Conclusiones:
El sistema de urgencias aeromédicas se ha vuelto parte integral de la práctica clínica de la medicina intensiva.
Estos sistemas proveen cuidados especializados a los pacientes con heridas o enfermedades graves, y puede para ello ser necesario la presencia de personal sanitario de todo tipo.
La comprensión de los aspectos médicos del vuelo y las capacidades del entorno aeromédico ayudarán a los sanitarios a utilizar los recursos de una manera segura y apropiada.
PREGUNTAS
1) ¿defina trasporte aeromedico? 2) ¿Cómo se clasifica el trasporte aeromedico? 3) Mencione dos contraindicaciones del trasporte aeromedico
Bibliografía Guías básicas de atención pre hospitalaria Fisiopatología del trasporte sanitario Ntc 5285 Elaboro: Andres Felipe Ríos Jorge Andres Osorio
APH – UAM (Transporte Sanitario)
 Heli-operaciones
Estableciendo una Zona de Aterrizaje de Helicóptero MEDEVAC / TACEVAC / CASEVAC / AROMEDICINA / TRANSPORTE AEROMEDICO https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/08/medevac-tacevac-casevac-aromedicina.html #MEDEVAC #DrRamonReyesMD #AIR #AVION #HELICOPTERO #CASEVAC #TACEVAC #AEROMEDICAL Fuente
Clinical Practice Manual (CPM)
http://reanimacion.net/trauma-beneficio-del-traslado-en-helic-ptero-nuevos-datos/
¿Qué es el parto velado "Parto Empelicado" o nacer con bolsa intacta? by NATALBEN.com
Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspo
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspo
CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspo
Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, Pais Vasco. España http://emssolutionsint.blogspo
Manual CIERRE DE HERIDAS by ETHICON http://emssolutionsint.blogspo
Manual de suturas. Menarini http://emssolutionsint.blogspo
Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspo
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Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugía Menor y Dermatología. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspo
Protocolo de Atención para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspo
Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspo
CURSO
Bleeding Control for the Injured Course "Stop The Bleed" / Control de Sangrados para el Herido
TACTICAL MEDICINE TACMED “Medicina Bona Locis Malis” tm. Good Medicine In Bad Places España by EMS Solutions International
EASA Welcomes New Rules On Mental Fitness Of Air Crews
EU Allows Two-Year Transition Period To Allow Airlines Time To Prepare For Implementation
The European Union has published new safety rules on air operations, including new provisions to better support the mental fitness of air crews.
The Regulation includes the following safety measures:
Support program: all pilots working for European airlines will have access to a support program that will assist and support pilots in recognising, coping with, and overcoming problems which might negatively affect their ability to safely exercise the privileges of their licence.
Alcohol testing: As an additional safety barrier, alcohol testing of pilots and cabin crew for all European and foreign airlines who fly into the territories of the European Union, has been added. Alcohol testing is already a well-established practice in some Member States and with this Regulation alcohol testing will now be extended to all EU Member States within the next two years.
Psychological assessment: European airlines will perform a psychological assessment of their pilots before the start of employment.
"These new European rules take up the proposals EASA made in its swift follow-up of the Germanwings Flight 9525 accident, in consultation with the wider aviation community," said EASA's Executive Director, Patrick Ky. "With these rules Europe introduces the right tools to safeguard the mental fitness of air crew. During the two year transition period, EASA will actively support European and international stakeholders in implementing this new Regulation’’.
As part of a total system approach, the new rules (so-called Air OPS Implementing Rules) complement the proposals EASA issued in August 2016, on the update of medical requirements for pilots (Part-MED).
The Regulation on mental fitness of air crew includes a two year transition period to allow airlines and Member States to prepare for the Regulation and to set up the necessary infrastructure to comply with the Regulation. EASA will issue Acceptable Means of Compliance and Guidance Material - AMC/GM in the form of a Decision- to support the implementation of the new rules and will work with Member States and industry to assist the implementation of the Regulation.
(Source: EASA news release)
http://www.aero-news.net/index.cfm?do=main.textpost&id=d9b49865-e80f-436a-ab58-adb32664306d
+++PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EVACUACIONES AÉREAS. Transporte Aeromedico
737 Passenger Plane Slams Into Drone During Landing, Reports Say
DEC 14, 2018 MICHAEL ZHANG
A Boeing 737 passenger jetliner has reportedly struck a drone while landing in Tijuana, Mexico, causing a considerable amount of damage to its nose.
Social media reports of the incident, which were later confirmed by the airline Grupo Aeromexico SAB, say that Flight 773 from Guadalajara was approaching the airport when the crew heard a “very strong blow” to the aircraft. Local reports are stating that it was a drone that caused the impact. The pilots requested assistance from air traffic control and were able to bring the 737 down safely without any injuries. “The exact cause is still being investigated,” Aeromexico says in a statement. “The aircraft landed normally and the passengers’ safety was never compromised.” Photos that have emerged show a significantly large dent punched into the front of the plane. Relacionado Fuente: 
RESCUE TASK FORCE by Cedric Palmisano
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Manual de Atencion NEONATAL 2ª Edicion. 2017
Transporte interhospitalario de pacientes críticos pediátricos y neonatales. MANUAL DE ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE DE NIÑOS Y NEONATOS CRÍTICOS By Dr. Kay Boris Brandstrup
Guia traslado neonatal pdf
Dr Ramon REYES, MD,
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