Resultados a 30 días en el síncope frente al casi síncope

Antecedentes: el síncope, definido como una pérdida transitoria del conocimiento con recuperación espontánea y completa al estado previo al evento, es una presentación común en el departamento de emergencias (SU). También se observa con frecuencia un casi síncope. A diferencia del síncope, el casi síncope tiene una definición más vaga que a menudo se considera como la sensación de un síncope inminente sin una pérdida total del conocimiento. Independientemente de la definición, muchos proveedores consideran el síncope y el casi síncope como dos extremos de un espectro de enfermedades, donde el casi síncope no es tan peligroso y el síncope es más peligroso. Sin embargo, la literatura sobre esto es inconsistente con un estudio de 2009 que afirma que el casi síncope era un factor de "bajo riesgo" ( Sun 2009 ) y un estudio de 2015 que muestra lo contrario ( Thiruganasambandamoorthy 2015 ). Se necesitan datos adicionales de alta calidad en esta área para dilucidar mejor el riesgo de presentaciones casi sincopales en el servicio de urgencias.

Artículo: Bastani A et al. Comparación de eventos clínicos adversos graves durante 30 días en pacientes de edad avanzada que acuden al servicio de urgencias con casi síncope versus síncope. Ann Emerg Med 2018. PMID: 30529112

Pregunta clínica: ¿Cuál es la incidencia de muerte o eventos clínicos graves durante los 30 días posteriores a una presentación en el servicio de urgencias por síncope o casi síncope?

Población: Pacientes > 60 años que acuden a 11 SU académicos y comunitarios distribuidos geográficamente en los EE. UU.

Resultado primario: mortalidad por todas las causas o evento clínico grave a los 30 días.

Evento clínico grave (basado en las pautas de ACC/AHA/Heart Rhythm Society de 2017): arritmias cardíacas (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular [>30 segundos o sintomática], enfermedad de los senos nasales con estado mental alterado, pausa sinusal >3 segundos, tipo Mobitz bloqueo auriculoventricular II, bloqueo cardíaco completo, taquicardia supraventricular sintomática, bradicardia sintomática y mal funcionamiento del marcapasos y del cardioversor/desfibrilador implantable), infarto de miocardio, intervención cardíaca (colocación de marcapasos o desfibrilador, o revascularización de las arterias coronarias), nuevo diagnóstico de cardiopatía estructural (p. ej. , estenosis aórtica crítica), accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, disección aórtica, hemorragia subaracnoidea, reanimación cardiopulmonar (RCP), hemorragia interna o anemia y caídas o síncopes recurrentes que provocan lesiones graves

Diseño: Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de cohorte.

Excluido: cualquier paciente con una causa presunta de síncope/casi síncope de convulsión, accidente cerebrovascular/AIT o hipoglucemia, pacientes intoxicados (drogas o alcohol) y pacientes de cuidados paliativos y que no requieren reanimación, pacientes que requieren intervención médica o eléctrica para restaurar la conciencia.

Resultados primarios:

• 6930 sujetos determinados que cumplen con los criterios de inclusión/exclusión
  • 53,2% (n = 3686) pacientes aceptaron participar
  • El 97,2% (n = 3581) de los pacientes que aceptaron participar fueron incluidos en el análisis final (105 pacientes perdieron el seguimiento o retiraron su consentimiento)
    • 1380 pacientes (39%) tuvieron casi síncope
    • 2201 pacientes (61%) tuvieron síncope
• Edad media de los sujetos = 72,8 años.
• El 48,4% (n = 1733) de los pacientes eran mujeres.
• Al inicio del estudio, los pacientes con casi síncope tenían más probabilidades que los pacientes con síncope de tener insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, arritmia previa y disnea en el momento de la presentación.

Hallazgos críticos:

• • Tasa general de resultados graves a 30 días: 18,4%
  • Muerte o evento de resultado grave a los 30 días (resultado primario)
    • Síncope: 18,2%
    • Casi síncope: 18,7%
    • Ninguna diferencia estadísticamente significativa
  • Análisis de regresión logística multivariante: OR 0,94 (IC del 95 %: 0,78 – 1,14) – Sin diferencia significativa
  • Predictores clínicos de resultados graves

Fortalezas:

• Plantea una pregunta clínicamente importante en torno a la cual existe equilibrio clínico.
• El mayor estudio prospectivo sobre síncope y casi síncope en ancianos hasta la fecha
• Estudio multicéntrico que aumenta la validez externa
• El diseño del estudio prospectivo reduce el riesgo de sesgo de recuerdo en la evaluación inicial en el servicio de urgencias
• El seguimiento fue excelente (97,2%)
• El personal del estudio obtuvo registros externos del hospital si el paciente tuvo una visita a un centro diferente de la visita inicial al servicio de urgencias.
• Se centra en el grupo de edad > 60 años, que probablemente esté más presente en la mente de los médicos.
• Se utilizó una herramienta de extracción de datos validada para recopilar información durante la visita índice y en el seguimiento a los 30 días.
• Alta confiabilidad entre evaluadores de la interpretación del ECG (K = 0,8)

Limitaciones:

• Criterio de valoración principal compuesto de numerosos resultados. No todos estos resultados son equivalentes (es decir, la muerte es mucho peor que la TSV sintomática)
• Este estudio solo analizó a adultos mayores (todos los pacientes > 60 años, edad media > 72). Los resultados no deben aplicarse a grupos de pacientes más jóvenes.
• El casi síncope es un diagnóstico confuso sin una definición clara. Es posible que muchos pacientes hayan sido clasificados erróneamente o hayan pasado por alto este diagnóstico.
• Seguimiento realizado por teléfono a los 30 días y la información puede estar sujeta a sesgo de recuerdo.
• La falta de confiabilidad entre evaluadores en la designación de síncope versus casi síncope podría introducir un sesgo de medición
• No está claro si la asistencia de investigación para la recopilación de datos estuvo disponible las 24 horas del día
• Gran número de pacientes elegibles  (46,8%) no participó en el estudio, lo que puede introducir un sesgo de selección.
• Cualquier prueba más allá de la historia, la física y el ECG quedó a discreción del médico tratante. No está claro qué diagnósticos o atención se brindaron en el momento de la presentación y cómo esto habría afectado los resultados.

Discusión:

• Aunque el resultado primario fue compuesto, la mayoría de las piezas de ese resultado fueron clínicamente importantes y se centraron en el paciente.
• No hay información sobre qué exámenes o atención se brindó a los pacientes en el grupo con síncope o casi síncope. Esto puede sesgar los resultados si los pacientes con síncope se sometieran de forma rutinaria a evaluaciones en profundidad y se proporcionaran diagnósticos e intervenciones que cambiarían los resultados.
• Si bien los resultados a 30 días son una medida relativamente a corto plazo, un resultado más inmediato (es decir, 72 horas, 1 semana) puede ser más relevante para los médicos de urgencias. Lo que queremos saber es "¿sufrirá este paciente un resultado adverso antes de poder realizar un seguimiento con su proveedor y realizar investigaciones e intervenciones adicionales?"
• Una tasa general de resultados graves del 18 % a los 30 días es obviamente significativa, pero no está claro qué hacer con esta información. Estas cifras pueden convencer a los médicos de admitir a todos los pacientes con síncope o casi síncope, pero no hay evidencia de que esto beneficie al paciente. En primer lugar, no está claro si el resultado grave que experimentó el paciente fue la causa de la presentación inicial. Además, no hay evidencia de que la admisión o pruebas adicionales encuentren patología sobre la cual se pueda realizar una intervención. De hecho, hay abundantes datos que muestran que los ingresos por síncope cuando no se encuentra ninguna causa en el servicio de urgencias tienen un rendimiento extremadamente bajo ( Mendu 2009 ).

Conclusiones de los autores:

"El casi síncope confiere a los pacientes un riesgo similar al del síncope para el resultado compuesto de muerte a los 30 días o un evento clínico grave".

Nuestras conclusiones: En adultos mayores ( > 60 años de edad), el casi síncope parece presagiar un riesgo igual de muerte o evento clínico grave a los 30 días en comparación con el síncope. Estas dos entidades deben considerarse como una sola cuando se toman decisiones en términos de evaluación en el SU.

Potencial para impactar la práctica actual: Estos datos, junto con el trabajo de Thirugnasambandamoorthy en 2015, tienen el potencial de cambiar el paradigma para muchos médicos de emergencia que otorgan un peso diferente al síncope y al casi síncope. Estos datos no deben aplicarse a pacientes < 60 años ya que este grupo no fue estudiado

En pocas palabras: el casi síncope y el síncope no son tan diferentes en términos de resultados en pacientes mayores y deben considerarse presentaciones equivalentes en términos de evaluación.

Referencias:

1. Sun BC et al. Predictores de eventos graves a 30 días en pacientes mayores con síncope. Ann Emerg Med. 2009;54:769-778. PMID: 19766355
2. Thiruganasambandamoorthy V et al. Resultados en pacientes con presíncope: un estudio de cohorte prospectivo. Ann Emerg Med. 2015;65:268-276. PMID: 25182542
3. Mendú ML et al. Rendimiento de las pruebas diagnósticas en la evaluación de episodios sincopales en pacientes mayores. Arch Intern Med 2009; 169(14): 1299-1305. PMID: 19636031

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Resultados de 30 días en síncope frente a casi síncope apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .