SUP-ICU: Poner fin a la confusión sobre la profilaxis de las úlceras de estrés en la UCI. Entonces no doy lo correcto, ¿o sí?

Antecedentes: El daño de la mucosa gastrointestinal relacionado con el estrés es un problema común en los pacientes críticamente enfermos ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos. La incidencia oscila entre el 0,6% y el 7% y está disminuyendo en parte debido a estrategias agresivas de reanimación y al enfoque en la alimentación enteral temprana ¹ . El daño a la integridad de la mucosa ocurre en condiciones asociadas con un aumento de la inflamación y una reducción de la perfusión de la mucosa ² . A pesar de su incidencia decreciente, la hemorragia gastrointestinal relacionada con el estrés sigue siendo un desafío importante para el intensivista y muchos estudios muestran un aumento en la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI en estos pacientes ³ .

Se recomienda la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes en estado crítico con riesgo de hemorragia gastrointestinal; los principales factores de riesgo incluyen la necesidad de ventilación mecánica prolongada, coagulopatía, insuficiencia hepática y renal. Existe evidencia de alta calidad que respalda el uso de antagonistas de los receptores H2 (H2RA) e inhibidores de la bomba de protones (IBP) en estos pacientes. Muchas encuestas internacionales muestran que actualmente se prefieren los IBP para la supresión del ácido ⁴ . Aunque muchos ensayos controlados aleatorios respaldan el uso de IBP sobre otros supresores de ácido, claramente no existe ninguna recomendación con respecto a los beneficios de un grupo sobre el otro. Alhazzani et al ⁵ publicaron recientemente un metanálisis en red de 57 ensayos con más de 7.000 pacientes que mostraron evidencia de calidad moderada de que los IBP son más efectivos que los bloqueadores H2, el sucralfato o el placebo para prevenir hemorragias gastrointestinales clínicamente significativas, aunque existe un posible aumento en el riesgo de neumonía con mortalidad similar. Otro metanálisis realizado por Alshamsi et al mostró que los IBP fueron más efectivos que los ARH2 para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente importante y hemorragia gastrointestinal manifiesta sin un aumento significativo en el riesgo de neumonía, mortalidad y duración de la estancia en la UCI ⁶

Además, existe una creciente preocupación de que la supresión ácida predisponga a los pacientes a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales como neumonía y Clostridium difficile, así como a eventos cardiovasculares. Esto se demostró en algunos ensayos clínicos aleatorios, así como en algunos estudios observacionales ^7,8 . Los autores del presente estudio tuvieron como objetivo evaluar los beneficios y eventos adversos asociados con el uso de pantoprazol para la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal ⁹

Artículo: Krag Met al. Pantoprazol en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal en la UCI . N Engl J Med 2018;379:2199-2208. PMID: 30354950

Pregunta clínica: ¿La profilaxis de las úlceras por estrés con pantoprazol reduce la mortalidad a 90 días en comparación con el placebo en pacientes críticos ingresados ​​en la UCI con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal?

Que hicieron:

• Ensayo clínico multicéntrico, estratificado, de grupos paralelos, controlado con placebo y ciego
• Inicialmente se evaluó la elegibilidad de 10.000 pacientes. Se inscribieron un total de 3298 pacientes; 1.645 fueron asignados al grupo de pantoprazol y 1.653 al grupo de placebo.
• En el estudio se inscribieron pacientes de 33 UCI de Dinamarca, Finlandia, Países Bajos, Noruega, Suiza y el Reino Unido.
• Los pacientes de ambos grupos tenían características iniciales similares, excepto la enfermedad pulmonar crónica y la coagulopatía, que fue mayor en el grupo de intervención. Más pacientes en el grupo placebo necesitaron cirugía de emergencia
• Los pacientes de ambos grupos tenían necesidades similares de ventilación mecánica invasiva, terapia de reemplazo renal y vasopresores. Las medianas de SAPS II y SOFAcores al ingreso también fueron similares
• La puntuación SOFA (Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica) varía de 0 a 24 y es una puntuación de predicción de morbilidad y mortalidad basada en la disfunción de seis sistemas de órganos. Una puntuación más alta predice peores resultados
• SAPS II (Puntuación Simple de Fisiología Aguda) varía de 0 a 163 y se calcula a partir de 17 variables fisiológicas; una puntuación más alta indica una enfermedad más grave.
• Intervención: Pantoprazol intravenoso 40 mg al día en bolo único versus placebo equivalente desde la aleatorización hasta 90 días o alta de la UCI/muerte
• Más del 99% de los pacientes de ambos grupos se incluyeron en los análisis de mortalidad y de resultados secundarios.

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes de 18 años o más que ingresaron de forma aguda en la UCI con uno o más de los siguientes factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal:

• Shock (PA sistólica <90 mm Hg/PAM <70 mm Hg/uso continuo de vasopresores/lactato >4 mmol/L)
• Terapia de reemplazo renal aguda o crónica, intermitente o continua.
• Ventilación mecánica invasiva que se esperaba que durara más de 24 horas.
• Coagulopatía (plaquetas <50 × 109/l o INR >1,5 o tiempo de protrombina > 20 s)
• Tratamiento continuo con medicamentos anticoagulantes (dosis profilácticas excluidas)
• Historia de la coagulopatía
• Historia de enfermedad hepática crónica.

Criterio de exclusión:

• Contraindicaciones de los inhibidores de la bomba de protones o del uso de Atazanavir
• Tratamiento continuo con IBP y/o antagonistas de los receptores H2 diariamente
• Sangrado gastrointestinal de cualquier origen.
• Diagnóstico de úlcera péptica durante el ingreso hospitalario actual.
• Trasplante de órganos durante el ingreso hospitalario actual
• Retirada de la terapia activa o muerte cerebral documentada en los expedientes del paciente.
• Mujeres embarazadas
• No se puede obtener el consentimiento según la normativa nacional

Resultados:

Resultado primario:

• Muerte a los 90 días después de la aleatorización

Resultados secundarios:

• Eventos clínicamente importantes en la UCI (sangrado gastrointestinal, neumonía de nueva aparición, infección por C. difficile , isquemia miocárdica aguda)
• Sangrado gastrointestinal clínicamente importante en la UCI, definido como sangrado gastrointestinal manifiesto (presencia de hematemesis, aspirado gastrointestinal teñido de sangre o melena) y al menos una de las siguientes cuatro características dentro de las 24 horas posteriores al sangrado gastrointestinal:

1. Disminución espontánea de PAS, PAM o PAD ≥20 mmHg
2. Inicio de tratamiento con un vasopresor o aumento del 20% de la dosis de vasopresor
3. Disminución de la hemoglobina de al menos 2 g/dL
4. Transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos.

• Eventos adversos infecciosos en la UCI

1. Neumonía de nueva aparición
2. Infección difficile de nueva aparición

• Reacción adversa grave
• El porcentaje de días vivos sin el uso de soporte vital dentro del período de 90 días.

Resultados:

• Duración media de la estancia en cada grupo: 6 días
• Mediana de días en que se administró el agente de prueba en cada grupo: 4 días
• Alimentación enteral el día 1: 2% en el grupo de pantoprazol y 56,4% en el grupo de placebo
• El 85% de los pacientes de ambos grupos recibieron nutrición enteral el día 5.

Fortalezas:

• El ensayo fue financiado por el Fondo de Innovación de Dinamarca, pero no tuvo ningún papel en el diseño del protocolo, la realización del ensayo, el análisis o la presentación de datos.
• Las asignaciones de los grupos de ensayo se ocultaron a los pacientes, médicos, investigadores, estadísticos del ensayo y miembros del comité de seguimiento de datos y seguridad.
• Gran población multicéntrica de pacientes que reflejan diferentes patrones de práctica
• Los pacientes de ambos grupos tenían características iniciales igualmente coincidentes.
• Los resultados primarios y secundarios son clínicamente relevantes en la práctica diaria.
• No hay cambios importantes en la práctica aparte de la intervención planificada.
• Disipa los temores asociados con el uso de pantoprazol

Limitaciones:

• El estudio fue diseñado para detectar una diferencia del 5% en la mortalidad por todas las causas para una población de 3550 pacientes a la que el estudio no llegó ya que un gran número de pacientes fueron excluidos después de la inscripción inicial.
• Otras intervenciones que podrían afectar el resultado primario se eligieron a discreción de los médicos.
• >130 pacientes en cada grupo no dieron su consentimiento o lo retiraron y >100 pacientes en cada grupo tenían indicaciones para la supresión ácida abierta, lo que redujo el número total de pacientes asignados al azar a cada grupo.
• No hubo evaluación de otras intervenciones médicas.
• La ausencia de reacciones adversas graves notificadas al pantoprazol sugiere una notificación insuficiente
• La endoscopia no era obligatoria, lo que dificultaba diferenciar entre las úlceras por estrés y otras causas de hemorragia gastrointestinal.
• El uso de supresores de ácido antes del ingreso a la UCI y el estado de nutrición enteral al inicio del estudio no estaban determinados
• Los resultados secundarios deben interpretarse con cautela ya que no se proporcionaron valores de P debido a la falta de ajustes para comparaciones múltiples.
• El resultado secundario compuesto de eventos clínicamente importantes en la UCI puede ser difícil de interpretar ya que incluye tanto los beneficios como los riesgos de la intervención.
• La ulceración por estrés en la UCI no está relacionada con la mortalidad... tal vez con la morbilidad

Discusión:

• Al igual que en estudios publicados anteriormente, los autores no encontraron ningún beneficio en la mortalidad con el uso rutinario de pantoprazol para la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos ^5,10
• Es interesante observar que en el análisis de subgrupos del resultado primario, la mortalidad fue mayor en el grupo de intervención entre los pacientes con una puntuación SAPS II más alta en el momento de la presentación.
• El uso de pantoprazol reduce el riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente importante en comparación con el placebo, con una reducción del riesgo absoluto del 1,7 % (NNT = 59). Este elevado número subraya la importancia de restringir el uso de pantoprazol a pacientes muy seleccionados con múltiples factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Un mayor número de pacientes en el grupo de placebo requirieron intervenciones como endoscopia, colocación de espirales o cirugía para controlar el sangrado. Un resultado que sí importa y es más razonable en este estudio es la GIB clínicamente importante... y aunque es un resultado secundario, se redujo con pantoprazol en comparación con placebo.
• La incidencia de complicaciones infecciosas e isquemia miocárdica fue similar en los dos grupos.
• Aunque un número similar de pacientes en ambos grupos recibieron nutrición enteral, las complicaciones infecciosas no se estratificaron según el estado de nutrición enteral. La nutrición enteral hace que el pH gástrico sea más alcalino y algunos estudios sugieren un aumento de las complicaciones infecciosas cuando la profilaxis de las úlceras por estrés se combina con la alimentación enteral ¹¹
• No se informaron reacciones adversas graves con el uso de pantoprazol, incluidas anafilaxia, agranulocitosis, pancitopenia, insuficiencia hepática aguda, nefritis intersticial o angioedema.

Conclusión del autor:

Entre los pacientes adultos en la UCI que tenían riesgo de hemorragia gastrointestinal, la mortalidad a los 90 días y el número de eventos clínicamente importantes fueron similares en los asignados a pantoprazol y a los asignados a placebo.

Punto clínico para llevar a casa:

Aunque no se ha demostrado ningún beneficio en la mortalidad, la incidencia reducida de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa sin aumento de los efectos adversos infecciosos y cardiovasculares sugiere un beneficio potencial del pantoprazol en pacientes críticos seleccionados con múltiples factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Publicación invitada por:

Par experto revisado por:

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Josh Farkas en PulmCrit: SUP-ICU – ¿Es el pantoprazol el elixir de la vida? ¿Deberia ser?
• Adrian Wong en The Bottom Line: SUP-ICU

Referencias:

1. Krag M et al. Prevalencia y resultado de hemorragia gastrointestinal y uso de supresores de ácido en pacientes adultos en cuidados intensivos con enfermedades agudas. Medicina de Cuidados Intensivos 2015. PMID: 25860444
2. Cook D et al. Profilaxis contra la hemorragia digestiva alta en pacientes hospitalizados. N Engl J Med 2018. PMID: 29949497
3. Cook D et al. La mortalidad atribuible y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos por hemorragia gastrointestinal clínicamente importante en pacientes críticos. Cuidado crítico . 2001. PMID: 11737927
4. Krag M et al. Profilaxis de úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos: una encuesta internacional de 97 unidades en 11 países. Acta Anesthesiol Scand 2015. PMID: 25880349
5. Alhazzani W et al. Eficacia y seguridad de la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes críticos: un metanálisis en red de ensayos aleatorizados. Medicina de Cuidados Intensivos 2018. PMID: 29199388
6. Alshamsi F et al. Eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones para la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes críticos: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorios. Cuidados críticos 2016. PMID: 27142116
7. MacLaren R et al. Antagonistas del receptor de histamina-2 versus inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia del tracto gastrointestinal y las complicaciones infecciosas en la unidad de cuidados intensivos. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24535015
8. Buendgens L et al. La administración de inhibidores de la bomba de protones en pacientes críticos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar diarrea asociada a Clostridium difficile-A . J Cuidado crítico 2014. PMID: 24674763
9. Krag M et al. Pantoprazol en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal en la UCI . N Engl J Med 2018. PMID: 30354950
10. Krag M et al. Profilaxis de úlceras de estrés versus placebo o ninguna profilaxis en pacientes críticamente enfermos: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Medicina de Cuidados Intensivos 2014. PMID: 24141808
11. Huang H et al. Profilaxis de úlceras de estrés en pacientes de unidades de cuidados intensivos que reciben nutrición enteral: una revisión sistemática y un metanálisis. Cuidados críticos 2018. PMID: 29374489

Publicación revisada por pares por: Frank Lodeserto, MD (Twitter: @FrankLodeserto ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

El post SUP-ICU: Poner fin a la confusión sobre la profilaxis de las úlceras de estrés en la UCI. Entonces no doy lo correcto, ¿o sí? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .