Una de las indicaciones más comunes para el uso de la ecografía (EE.UU.) a pie de cama es evaluar a las pacientes que acuden al servicio de urgencias (DE) con dolor o sangrado durante el primer trimestre del embarazo. Al realizar este estudio, los proveedores deben ser conscientes de varios peligros potenciales que representan un riesgo significativo tanto para el paciente como para el proveedor.
Antecedentes: Ultrasonografía durante el primer trimestre del embarazo.
La literatura sobre medicina de emergencia (ME) y las organizaciones profesionales de ME apoyan el uso de la ecografía junto a la cama en la evaluación de una paciente embarazada en el primer trimestre. McRae y cols. descubrieron que cuando los proveedores podían identificar un saco gestacional intrauterino con un saco vitelino o un polo fetal, la especificidad de la ecografía a pie de cama para identificar un embarazo intrauterino (PIU) era del 92-100%. Sólo hubo un caso de resultado falso positivo en el que un embarazo ectópico se clasificó inicialmente como PUI. La capacitación de los proveedores en el servicio de urgencias implicó entre 10 y 50 exploraciones supervisadas además de aproximadamente 10 horas de didáctica formal. 1 Las pautas actuales de ACEP EE. UU. exigen un total de 80 horas de capacitación en EE. UU. junto a la cama con un mínimo de 2 semanas dedicadas. Además, los residentes deben realizar un mínimo de 150 exploraciones estadounidenses en escenarios "críticos" o "que salven vidas".2
No todo el mundo apoya que los médicos de urgencias realicen este estudio.
Hay poco acuerdo entre EM, Radiología y OB/GYN en términos de la capacitación necesaria para realizar la ecografía junto a la cama del primer trimestre. 3 En comparación con las recomendaciones de ACEP, las pautas de capacitación presentadas por el Colegio Americano de Radiología (ACR), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) y la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido ( SRU) exigen un mayor nivel de exposición para obtener competencia.4
El AIUM requiere evidencia de realizar, evaluar e interpretar al menos 300 a 500 ecografías durante un período de capacitación de 3 años que comprende un mínimo de 3 meses de experiencia en los EE. UU. Una vez que se logra la “competencia”, las recomendaciones de las pautas conjuntas ACR-SPR-SRU y AIUM establecen que los proveedores deben realizar un mínimo de 100 ecografías obstétricas de diagnóstico por año para mantener sus habilidades.5
Las pautas de otras organizaciones no abordan específicamente las preguntas de diagnóstico específicas que se plantean con la ecografía obstétrica entre las distintas especialidades. Para los obstetras, ginecólogos y radiólogos, se puede utilizar una ecografía obstétrica para evaluar una cantidad significativa de parámetros y descartar una amplia variedad de posibles complicaciones. Cuando se utiliza en el servicio de urgencias, la ecografía obstétrica debe utilizarse para responder a la única pregunta binaria: "¿Existe un embarazo intrauterino?" No está claro si, cuando el alcance del examen se limita a esta pregunta, los proveedores podrían alcanzar la competencia con una formación menos intensiva.
Dado el alcance más limitado del examen ecográfico del embarazo en el primer trimestre, los proveedores de EM deben recordar cuatro errores principales:
1. Cuidado con una ecografía “indeterminada”
Los proveedores deben tener cuidado con cualquier hallazgo ecográfico indeterminado o poco claro, ya que estos hallazgos a menudo se asocian con una alta tasa de embarazo ectópico. La definición de embarazo indeterminado es heterogénea en la literatura. A los efectos de los proveedores de EM, se puede considerar una definición de embarazo indeterminado para cualquier ecografía que no demuestre un saco vitelino, un polo fetal o un latido cardíaco fetal. Mateer et al. examinó el papel de la ecografía de cabecera del proveedor de emergencia en pacientes a las que se les diagnosticó un embarazo ectópico después de haber sido dadas de alta inicialmente. Se observó que todos los pacientes dados de alta tenían resultados "IUP anormales" o "no diagnósticos" en su ecografía inicial. 6
Tayal et al. analizó los resultados de 1.490 pacientes que se sometieron a una ecografía realizada a pie de cama por un médico especialista: 7
- El 70% fue diagnosticado con una IUP
- El 8% fue diagnosticado con muerte fetal.
- El 2% fue diagnosticado con embarazo ectópico.
- El 20% restante fue categorizado como “indeterminado”
Todos los que no eran IUP se sometieron a una consulta formal de ecografía y obstetricia y ginecología. Los pacientes que inicialmente tenían una ecografía “indeterminada” en general tuvieron malos resultados con una tasa de muerte fetal del 53 % y una tasa de embarazo ectópico del 15 %. Además el 36% de los ectópicos requirieron manejo quirúrgico.
Dada esta alta tasa de complicaciones en pacientes con una ecografía inicialmente “indeterminada”, los proveedores deben obtener un estudio ecográfico formal o programar un seguimiento de 48 horas con un ginecólogo en cualquier paciente que tenga hallazgos en la ecografía a pie de cama distintos de un IUP clásico.7
2. Cuidado con las imitaciones de IUP
En un metaanálisis reciente, Stein et al. informaron una sensibilidad agrupada del 99,3%, un valor predictivo negativo del 99,96% y un índice de probabilidad negativo de 0,08 para el uso de la ecografía junto a la cama realizada por el proveedor del servicio de urgencias para descartar un embarazo ectópico. Los autores concluyeron que la presencia de una PIU en la ecografía junto a la cama descarta de forma fiable un embarazo ectópico. Desafortunadamente, existen varios escenarios en los que un embarazo anormal puede parecerse mucho a un IUP en la ecografía junto a la cama, lo que podría conducir a un diagnóstico erróneo. Esto puede incluir, entre otros, muerte fetal, embarazos anembirónicos, embarazos ectópicos cervicales o intersticiales.
Se debe prestar especial atención a los embarazos ectópicos e intersticiales cervicales. Los embarazos ectópicos cervicales y los embarazos intersticiales representan aproximadamente 4% de todos los embarazos ectópicos, pero se asocian con un mayor riesgo de hemorragia significativa, histerectomía de emergencia y muerte materna. Para diagnosticar estas complicaciones, los proveedores deben poder identificar hallazgos como la colocación irregular del saco gestacional o el manto miometrial incompleto. Pocos protocolos basados en el servicio de urgencias abordan estos hallazgos, a menudo sutiles, y en un sistema en el que los médicos de urgencias pueden estar acreditados para realizar ecografías junto a la cama después de 10 exploraciones supervisadas, estos proveedores pueden pasar por alto signos sutiles que son indicativos de un embarazo intersticial. 8,9
3. Cuidado con los embarazos heterotópicos
Se cree que los embarazos heterotópicos, o la presencia de un embarazo ectópico e intrauterino, ocurren en 1 de cada 4.000 a 30.000 embarazos durante un ciclo de concepción natural. Estudios anteriores han informado una tasa de ~5% de embarazo ectópico en pacientes sometidas a terapia de fertilización in vitro. 10 En pacientes que utilizan técnicas de reproducción asistida, se informa que la incidencia de embarazo heterotópico es tan alta como 1 en 100.11 La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad del 56 % en el diagnóstico de embarazos heterotópicos a las 5-6 semanas cuando la realizan técnicos estadounidenses certificados. 12 Hasta la fecha, no hay datos que sugieran que los proveedores de servicios de urgencias puedan diagnosticar de manera confiable el embarazo heterotópico mediante ecografía a pie de cama. Si bien el riesgo exacto no está claro, las pacientes que utilizan tecnología de reproducción asistida parecen tener un riesgo significativo de desarrollar un embarazo heterotópico. Los proveedores de servicios de urgencias deben obtener una ecografía formal al evaluar a estas pacientes debido a su riesgo de embarazo heterotópico.
4. Cuidado con la “Zona Discriminatoria” de BHCG
La “zona discriminatoria” beta-HCG (BHCG) fue descrita originalmente en 1981 por Kadar como un medio para predecir la probabilidad de detectar un IUP en la ecografía en relación con un nivel cuantitativo de BHCG.13 En la práctica, con una BHCG de >1000 UI/mL y 4000-6000 UI/mL, una IUP debería ser detectable mediante ecografía transvaginal o transabdominal, respectivamente. Los médicos NO deben utilizar el hecho de que un BHCG sea inferior al límite de la zona discriminatoria para sugerir que no se requiere una ecografía dada la improbabilidad de detectar una IUP en la ecografía. Se ha documentado en la literatura que los embarazos ectópicos se presentan muy por debajo de los umbrales discriminatorios tradicionales, potencialmente tan bajos como 30 UI/mL. 14-16 Además, no se puede utilizar un nivel cuantitativo de BHCG para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico o diferenciar clínicamente un embarazo ectópico de una IUP temprana. 7,17 A todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con un BHCG superior a cero se les debe realizar una ecografía.
Conclusión
Los proveedores deben considerar varios peligros potenciales al evaluar a una paciente embarazada mediante ecografía a pie de cama.
- Los médicos deben reconocer el alcance específico de la ecografía obstétrica de cabecera con EM, de modo que cualquier hallazgo indeterminado o inusual debe evaluarse formalmente, porque tienen un mayor riesgo de malos resultados, como muerte fetal y embarazos ectópicos.
- Cualquier paciente que tenga un riesgo significativo de tener un embarazo heterotópico, incluidas aquellas que se someten a cualquier tipo de tratamiento de fertilidad, debe realizarse una ecografía formal.
- Cualquier paciente que presente un BHCG en orina positivo debe recibir una ecografía incluso si está por debajo de la zona discriminatoria.
Información del autor
La publicación 4 errores de la ecografía de cabecera durante el primer trimestre del embarazo apareció por primera vez en ALiEM .