Esta publicación es la parte 2 del dogma de la epistaxis. En la primera publicación, discutimos la (des)utilidad de los antibióticos profilácticos en pacientes con epistaxis que requieren taponamiento nasal. Aquí abordaremos el dogma n.° 2:
Dogma #2: Los pacientes con paquetes posteriores para epistaxis deben ser admitidos en la UCI para monitoreo continuo debido al riesgo de bradiarritmias potencialmente mortales.
Desafortunadamente, la literatura al respecto es incluso más escasa que la de los antibióticos profilácticos. Una búsqueda extensa de literatura (bibliotecario de investigación de paginación) arrojó dos artículos que fueron citados repetidamente.
Cassisi Nueva Jersey et al. Cambios en la tensión arterial de oxígeno y la mecánica pulmonar con el uso de empaquetamiento posterior en epistaxis: un informe preliminar . Laringoscopio 1971; 81(8): 1261-6. PMID: 5569677
Este artículo fue una serie de casos de 20 pacientes que tenían epistaxis grave que requirió taponamiento posterior. Este artículo se cita a menudo como la "evidencia original" de las bradiarritmias. Después de leer el texto, las palabras bradidisritmia, bradicardia o arritmia nunca aparecen. No se menciona ningún evento cardíaco en absoluto.
Zeyyan E et al. Los efectos sobre la función cardíaca y los gases en sangre arterial de los tapones nasales con oclusión total y de los tapones nasales con las vías respiratorias. Laringoscopio 2010; 120: 2325-2330. PMID: 20938948
En este estudio de 39 pacientes con tapones posteriores (unilaterales o bilaterales), los autores demostraron que la frecuencia cardíaca media era ligeramente menor después del taponamiento, pero no se produjeron eventos de bradicardia.
Entonces, si no hay evidencia de este mito, ¿eso significa que los pacientes con paquetes posteriores no necesitan un mayor nivel de atención? No necesariamente.
Cuando volvemos a leer el artículo de Cassisi, los autores en realidad estaban observando cambios en la PaO2 y la PaCO2. Encontraron una disminución significativa en la PaO2 después del empaquetamiento (22 mm Hg) y ninguna diferencia en la PaCO2. Es de destacar que todos los pacientes fueron sedados, por lo que es posible que la mochila no haya sido el problema. Un estudio posterior encontró que en un grupo de 19 pacientes con compresas posteriores y más de 1200 horas de observación hubo sólo 2 episodios de desaturación y uno fue en un paciente con hemorragia masiva ( Loftus 1994 ).
Antes de enterrar por completo la admisión de la UCI, veamos un último artículo:
Viducich RA et al. Epistaxis posterior: características clínicas y complicaciones agudas . Acad Emerg Med 1995; 25(5): 592-6. PMID: 7741333
Este estudio encontró que de 88 pacientes con epistaxis posterior, 16 requirieron intervención quirúrgica después del empaquetamiento. Otra forma de decirlo es: el 18,2% de los pacientes con taponamiento posterior requirieron una intervención quirúrgica, una tasa de casi 1 de cada 5. Esa es una tasa alta de descompensación y puede justificar la colocación de estos pacientes en un entorno estrechamente monitoreado para detectar signos de aumento del sangrado.
Un artículo resumido de Corrales señaló que si bien no hay buena evidencia para defender el ingreso uniforme de todos los pacientes con paquetes posteriores a la UCI, parece que cuantas más condiciones comórbidas tenga el paciente, más probabilidades hay de que se descompense y requiera cirugía ( Corrales 2013 ).
Resumen: No hay evidencia para defender la enseñanza clásica de que los pacientes con taponamiento nasal posterior son susceptibles a bradiarritmias potencialmente mortales.
En pocas palabras: la mayoría de los pacientes con epistaxis posterior tienen condiciones comórbidas importantes; Por eso, en primer lugar, tuvieron epistaxis posterior. Los pacientes sanos no tienden a sufrir hemorragias nasales posteriores. Los pacientes con epistaxis posterior tienen más probabilidades de estar tomando anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, tener discarasias sanguíneas o anomalías anatómicas (es decir, síndrome de Osler-Weber-Rendu). Mantengo un umbral bajo para colocar a estos pacientes en un nivel de atención con vigilancia estrecha y reevaluación frecuente.
Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
Referencias
- Cassisi Nueva Jersey et al. Cambios en la tensión arterial de oxígeno y la mecánica pulmonar con el uso de empaquetamiento posterior en epistaxis: un informe preliminar. Laringoscopio 1971; 81(8): 1261-6. PMID: 5569677
- Zeyyan E et al. Los efectos sobre la función cardíaca y los gases en sangre arterial de los tapones nasales con oclusión total y de los tapones nasales con las vías respiratorias. Laringoscopio 2010; 120: 2325-2330. PMID: 20938948
- Loftus BC y cols. Epistaxis, historia clínica y reflejo nasopulmonar: lo que es clínicamente relevante. Cirugía de cabeza y cuello con otorrinolaringol 1994; 110: 363-9. PMID: 8170679
- Viducich RA et al. Epistaxis posterior: características clínicas y complicaciones agudas. Acad Emerg Med 1995; 25(5): 592-6. PMID: 7741333
- Corrales CE, Goode RL. En caso de que los pacientes con taponamiento nasal posterior requieran ingreso en UCI. Laringoscopio 2013; 123: 2928-9. PMID: 24114977
La publicación ¿Los pacientes con epistaxis posterior manejados mediante paquetes posteriores requieren ingreso en la UCI? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
