Hipotermia accidental

Definición:

• La hipotermia accidental es una temperatura corporal central involuntaria de < 35°C cuando la pérdida de calor hacia el entorno es mayor que la generación de calor.
• La causa más frecuente es la exposición ambiental.
• Los pacientes con alteración de la termorregulación pueden desarrollar hipotermia en ambientes relativamente cálidos
  • Ancianos, enfermedades subyacentes, traumatismos, intoxicaciones o desnutrición ( Brown 2012 )
    

Clasificación:

• Se han utilizado múltiples sistemas de clasificación para delimitar la gravedad de la hipotermia, algunos basados ​​en la temperatura corporal central y otros según los síntomas.
• Los síntomas y la temperatura corporal central no siempre se correlacionan
• El tratamiento debe guiarse por los síntomas ; los rangos de temperatura tienen una utilidad clínica limitada
• Temperatura corporal central
  • Suave: 35°C-32°C
  • Moderado: 32°C-28°C
  • Grave: <28°C

• Sistema de estadificación modificado ( Brown 2016 )
  • Leve (HT I): consciente y temblando (temperatura central aproximada 35°C-32°C)
  • Moderado (HT II): alteración de la conciencia, puede o no estar temblando (temperatura central aproximada <32°C-28°C)
  • Grave (HT III): inconsciente, signos vitales presentes (temperatura central aproximada <28 °C)
  • HT IV: Ausencia de signos vitales (temperatura central aproximada <28°C)

Presentación:

• El diagnóstico se realiza comprobando la temperatura central.
• A los pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas se les debe medir la temperatura central.
  • Temperatura oral, axilar o rectal deprimida
  • Estado mental alterado
  • Historia de exposición y signos vitales alterados.
• Tener un alto grado de sospecha de hipotermia en pacientes ancianos, no domiciliados e intoxicados.
• Hipotermia leve
  • Taquicardia
  • taquipnea
  • Temblando
  • Náuseas o íleo
  • Diuresis fría: poliuria causada por vasoconstricción y disminución de la producción de ADH.
  • Ataxia, torpeza, respuesta lenta a los estímulos y disartria ( Vassalo 2015 )

• Hipotermia moderada
  • Bradiarritmia o fibrilación auricular
  • hipotensión
  • hipoventilación
  • Broncorrea
  • Letárgico pero sensible a estímulos verbales.
  • Pérdida de escalofríos
  • hiporreflexia
  • Midriasis
  • Oliguria
  • Coagulopatía
  • Desvestirse paradójico: fenómeno en el que el paciente se desnuda a pesar de una hipotermia significativa, que se cree que es causado por una vasodilatación periférica secundaria a una disfunción autonómica que causa la sensación de calor en la piel en combinación con un estado mental alterado. Se observa cierto grado de desnudez en hasta el 30% de los casos fatales de hipotermia ( Brändström 2012 ).

• Hipotermia severa
  • Responde a estímulos nocivos o no responde.
  • bradicardia
  • Disrritmias ventriculares
  • hipotensión,
  • Edema pulmonar,
  • anuria
  • areflexia
  • asistolia
  • Psuedorigormortis: aumento del tono muscular debido a una respuesta similar a un escalofrío, puede provocar síndrome compartimental de las extremidades.

Diagnóstico diferencial:

• La sepsis debe ocupar un lugar alto en el diferencial de hipotermia inexplicable
• La hipotermia con estado mental alterado puede imitar o coexistir con muchos otros trastornos.
  • hipoglucemia
  • Choque
  • CVA
  • Infección
  • Intoxicación
  • hipotiroidismo
  • insuficiencia suprarrenal
  • Trastorno metabólico
  • Desnutrición

Gestión:

• El enfriamiento disminuye las necesidades de oxígeno cerebral, lo que permite una supervivencia neurológicamente intacta después de períodos prolongados de hipoperfusión. Los pacientes deben ser reanimados activamente hasta una temperatura central de >32 ° C antes de considerar la interrupción del tratamiento.
• Intervenciones básicas
  • Tenga cuidado al mover pacientes hipotérmicos, ya que los empujones pueden precipitar arritmias ventriculares. Esta preocupación no debería prohibir la atención necesaria al paciente.
  • Acceso IV o IO de gran calibre x2, O2 suplementario, monitor cardíaco
  • Monitorización continua de la temperatura central
    • Sonda esofágica: mejor opción, falsamente alta con ventilación con aire caliente o lavado torácico
    • Sonda rectal: falsamente baja, se retrasa durante el recalentamiento
    • Sonda de vejiga: poco fiable, no recomendada
  • Quitar la ropa mojada, comprobar si hay congelaciones y evitar una mayor pérdida de calor.
  • Encuesta de traumatismo primario y secundario si hay alteración del estado mental o antecedentes poco claros

• Resucitación
  • Hipotermia leve y moderada
    • Vías respiratorias
      • Vigilar la broncorrea y la depresión del estado mental.
    • Respiración
      • Utilice oxígeno humidificado tibio según sea necesario.
    • Circulación
      • Los líquidos intravenosos deben calentarse a 40°C. Hacen poco para calentar al paciente, pero los líquidos a temperatura ambiente pueden provocar una mayor pérdida de calor.
      • Los pacientes hipotensos deben ser reanimados enérgicamente con líquidos, ya que generalmente tienen un volumen bajo debido a la diuresis hipotérmica y los cambios de líquido.
      • La arritmia inducida por hipotermia generalmente se resuelve con recalentamiento.
        • La bradicardia sinusal es una respuesta fisiológica normal y debe tratarse con recalentamiento; la atropina generalmente no es efectiva.
        • La fibrilación auricular y el aleteo auricular suelen resolverse con el recalentamiento
    • El recalentamiento externo pasivo y activo son los pilares del tratamiento.
  • Paro cardíaco hipotérmico
    • Es importante determinar si la hipotermia precedió al paro. La hipotermia como causa del paro tiene implicaciones pronósticas positivas, mientras que rara vez se puede sobrevivir a la hipotermia secundaria al paro.
    • Vías respiratorias y respiración
      • Siga el manejo estándar como con cualquier paro cardíaco.
    • Circulación
      • Los pulsos periféricos no son fiables en todos los paro cardíacos y más aún en los paro hipotérmico por vasoconstricción.
        • Considere la reanimación guiada por ultrasonido para medir la contractilidad cardíaca
        • Considere la colocación temprana de una vía arterial
      • Soporte vital básico
        • Iniciar compresiones torácicas continuas de alta calidad en pacientes sin pulso.
        • Continúe las compresiones hasta que el paciente esté caliente, muestre signos de vida o se logre un ROSC.
          • Considere el uso de un dispositivo de compresión mecánica si está disponible, ya que puede ser necesaria una compresión prolongada y de alta calidad.
      • Acceso Venoso Central
        • Se prefiere el acceso periférico si se puede obtener de forma rápida y fiable.
        • La irritación del miocardio causada por la guía puede provocar arritmias.
        • Si se requiere acceso central, considere la colocación de una vía venosa femoral (Danzl 2007)
      • Soporte vital avanzado
        • Directrices de la AHA ACLS: "Puede ser razonable considerar la administración de un vasopresor durante el paro cardíaco de acuerdo con el algoritmo estándar de ACLS simultáneamente con estrategias de recalentamiento (Clase IIb, LOE C)"  ( Hoek 2010 )
        • Existe la preocupación teórica de que los medicamentos intravenosos no sean eficaces y se acumulen hasta niveles tóxicos en el paciente con hipotermia grave. Algunos expertos recomiendan suspender los vasopresores o limitar las dosis hasta que el paciente se caliente a > 30 °C ( Brown 2012 ).
        • Las arritmias ventriculares suelen ser refractarias a la electricidad cuando el paciente todavía está hipotérmico.
      • ECMO
        • La ECMO es la mejor opción para pacientes con hipotermia grave sin signos de vida que no responden a los esfuerzos de reanimación iniciales. Se ha demostrado que mejora la supervivencia neurológicamente intacta (del 48% al 63% de supervivencia con ECMO, <37% sin ECMO) ( Brown 2012 )
    • Se requiere un recalentamiento interno activo; El recalentamiento externo es menos efectivo en pacientes con paro cardíaco.
    • El recalentamiento activo debe continuar hasta una temperatura central de >32 °C, independientemente de si se logra el ROSC antes de este punto (Zafren 2018 ).

• Pruebas de diagnóstico
  • Laboratorios (piense en la tríada traumática de la muerte: hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica)
    • Glucosa por punción en el dedo
      • Prevenir la hipoglucemia. La hipotermia reduce la tasa metabólica y dificulta que el paciente genere calor. Cualquier cantidad de hipoglucemia exacerbará aún más esta situación.
    • BMP
      • K > 10 mEq/L conlleva un pronóstico muy malo en pacientes con paro cardíaco ( Brown 2012 )
    • CBC
    • Panel de coagulación
      • La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ocurrir por frío.
      • Sin embargo, el panel de coagulación puede ser normal ya que la sangre se calienta antes de la prueba y los factores dependen de la temperatura.
    • VBG o ABG si está clínicamente indicado
    • CK (rabdomiólisis común)
    • TSH (descartar coma mixedema)
    • Considere los hemocultivos y el nivel de cortisol para evaluar otros factores contribuyentes.
  • ECG
    • La bradicardia es una respuesta fisiológica normal a la hipotermia. La frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno disminuyen en un 50% a una temperatura central de 28°C. (Danzl 2007)
    • QRS ancho, intervalos PR y QT prolongados
    • Ondas de Osborn (ondas J)
      • Puede verse en otros entornos ( Wang 2011 )
    • El riesgo de arritmias ventriculares aumenta a < 32°C y aumenta sustancialmente a < 28°C
  • radiografía de tórax
    • Busque edema pulmonar y neumonía por aspiración.
  • Imágenes adicionales según lo indique el historial de trauma

• Recalentamiento (Danzl 2007)
  • El recalentamiento se puede considerar en tres categorías principales. El método de recalentamiento se basa en factores individuales del paciente y en los recursos locales disponibles.
    • Pasivo
      • Ambiente cálido (luces de la sala de reanimación) y ropa, fomentar la actividad física, bebidas calientes.
      • El paciente debe ser capaz de generar su propio calor corporal.
      • Puede elevar la temperatura corporal interna ~2°C por hora
    • Recalentamiento activo externo y mínimamente invasivo interno.
      • Mantas calientes, calefacción por aire forzado (es decir, abrazador de aire), líquido intravenoso calentado
      • Puede elevar la temperatura corporal interna ~2°C por hora

    • 

      Recalentamiento interno activo ( Brown 2012 )

      • Ventilación humidificada calentada (~1,5°C por hora)
      • Diálisis peritoneal (1-3°C por hora, puede ser de alto riesgo en situaciones de emergencia)
      • Hemodiálisis (2-4°C por hora)
      • Lavado Torácico (3°C por hora)
      • Dispositivos de calentamiento endovascular (~2-3°C por hora)
      • ECMO VV o VA (4-6°C por hora)
      • Bypass cardiopulmonar (9°C por hora)
      • Se utiliza en cualquier paciente hemodinámicamente inestable.

• • No se recomienda la irrigación gástrica, colónica y vesical.
  • Después de la caída
    • Una caída de la temperatura central después del inicio del recalentamiento.
    • Puede ocurrir debido a vasodilatación periférica y retorno de sangre fría al núcleo, aunque existe controversia sobre si se trata de un fenómeno clínicamente significativo.
    • El recalentamiento debe centrarse en calentar el núcleo para minimizar este riesgo.
  • Los pacientes hipotérmicos en paro cardíaco pueden beneficiarse del control estándar de la temperatura después del paro, pero hay evidencia limitada para guiar la práctica en este caso.
  • Si el paciente no logra calentarse 1°C/hora, considere otros factores o causas contribuyentes (es decir, sepsis, hipotiroidismo, etc.)

• Terminación de la reanimación
  • Se ha informado sobre la supervivencia después de 6,5 horas de RCP con recalentamiento interno activo ( Lexow 1991 ), al igual que la supervivencia después de una temperatura central de 9 °C ( Vassallo 2015 ).
  • En general, los esfuerzos de reanimación deben continuar hasta que el paciente haya sido recalentado exitosamente (>32°C).
    • Es poco probable que los pacientes con una temperatura central >32 °C con asistolia persistente alcancen un retorno de la temperatura corporal (ROSC) y se debe considerar la interrupción del tratamiento.
    • También se debe considerar la interrupción en pacientes con K > 12 mEq/L.

Disposición:

• La hipotermia leve generalmente se puede recalentar y dar de alta a su casa siempre que se garantice la protección contra la exposición repetida (es decir, no dé de alta a un paciente sin hogar que presenta hipotermia leve a menos que vaya a un ambiente seguro y con calefacción).
• Los pacientes con hipotermia grave o paro hipotérmico que logran recalentarse y reanimarse con éxito deben ser admitidos en la UCI. Muchos pacientes desarrollarán insuficiencia orgánica dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso.
  • El edema pulmonar es la causa más común de mortalidad hospitalaria entre estos pacientes ( van der Ploeg 2010 )

Puntos para llevar a casa:

• La hipotermia es neuroprotectora y los pacientes pueden sobrevivir períodos prolongados de paro cardíaco. No se debe considerar la interrupción de los esfuerzos de reanimación en caso de paro cardíaco hasta que el paciente esté >32°C o tenga una K > 12 mEq/L.
• El recalentamiento interno activo es la piedra angular del tratamiento de pacientes hipotérmicos inestables. Utilice los recursos disponibles, incluido ECMO, para calentar eficazmente a su paciente.
• Considere causas alternativas de hipotermia, especialmente en pacientes que no responden al calentamiento.

Publicación invitada por:

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• LITFL: hipotermia
• EMCrit: Podcast 66 – …Hasta que estén calientes y muertos: Hipotermia accidental severa
• EM Básico: Hipotermia
  

Referencias:

1. Brown DJ y cols. Hipotermia accidental. NEJM 2012; 367(20): 1930-1938. PMID: 23150960
2. DJ marrón. Hipotermia. En: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. editores. Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, 8e Nueva York, NY: McGraw-Hill; 2016. Enlace
3. Vassallo SU et al. Principios termorreguladores. En: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. editores. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, 10e Nueva York, NY: McGraw-Hill; 2015. Enlace
4. Brändström H et al.  Hipotermia fatal: un análisis desde una región subártica. Int J salud circumpolar 2012; 71(1). PMC: 3417546
5. Danzl, DF, 2007. Hipotermia Accidental. En PS Auerbach, ed. Medicina del desierto, 7e Filadelfia, PA: Elsevier; 20070.
6. Hoek TL et al. Parte 12: paro cardíaco en situaciones especiales: pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2010 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2010; 122 (18 supl. 3). PMID: 20956228
7. Zafren K et al. Hipotermia accidental. En Walls R, Hockberger RS, Gausche-Hill M. eds. Medicina de emergencia de Rosen: conceptos y práctica clínica, 9e Filadelfia, PA: Elsevier; 2018. Enlace
8. Lexow K. Hipotermia accidental grave: supervivencia después de 6 horas y 30 minutos de reanimación cardiopulmonar. Arctic Med Res 1991; 50. PMID: 1811563
9. Van-der-Ploeg GJ et al. Hipotermia accidental: tratamientos de recalentamiento, complicaciones y resultados de un centro médico universitario. Reanimación 2010;, 81(11). PMID: 20702016
10. Wang D et al. Los Síndromes de la Onda J y su papel en la muerte súbita cardíaca. Tarjeta Electrofisiol Clin 2011; 3(1): 47-56. PMID: 21499517

Publicación revisada por pares: Anand Swaminathan, MD ( @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD ( @srrezaie )

La publicación Hipotermia accidental apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .