Antecedentes: actualmente, se recomiendan varios medicamentos para el tratamiento de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el servicio de urgencias, incluidos bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes y digoxina (la elección óptima aún está en debate). El sulfato de magnesio puede desempeñar un papel como medicamento complementario debido a su capacidad para disminuir la frecuencia de despolarización del nódulo sinusal, prolongar el período refractario del nódulo auriculoventricular y actuar como antagonista del calcio que inhibe las corrientes de calcio en los cardiomiocitos. Además, el magnesio intravenoso es seguro y económico. La mayoría de los ensayos anteriores sobre el uso de sulfato de magnesio tienen tamaños de muestra bastante pequeños o se realizaron en pacientes posquirúrgicos. Además, la dosis exacta de magnesio utilizada en estudios anteriores varió significativamente, lo que dificulta determinar qué dosis sería la más óptima en estos pacientes. Recientemente, se acaba de publicar el estudio LOMAGHI que intenta responder las preguntas detrás de muchas de estas cuestiones.
Qué hicieron: ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado y doble ciego en 3 SU de hospitales universitarios para determinar el beneficio de dos dosis de sulfato de magnesio en comparación con placebo en el control de la frecuencia de la fibrilación auricular rápida manejada en el SU, además de la auriculoventricular (AV). ) agentes bloqueantes nodales
- Sulfato de magnesio en dosis baja (LowMg) = IV 4,5 g en 100 ml de NS
- Sulfato de magnesio en dosis altas (HiMg) = IV 9,0 g en 100 ml de NS
- Placebo = 100 ml de infusión salina
Resultados:
- Primario: Reducción de la frecuencia ventricular inicial a las 4 horas a <90 latidos/min o reducción de la frecuencia ventricular en ≥20% desde el inicio (solo se consideró que los pacientes que mantuvieron estos cambios hasta el final del protocolo lograron una respuesta terapéutica)
-
Secundario:
- Tiempo de resolución (Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la respuesta terapéutica)
- Tasa de conversión del ritmo sinusal
- Eventos adversos dentro de las primeras 24 horas.
Inclusión:
- Edad >18 años
- Ingresado en el servicio de urgencias por fibrilación auricular rápida (>120 latidos/min)
Exclusión:
- Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg)
- Conciencia deteriorada
- Insuficiencia renal (Cr sérica >180umol/L)
- Respuesta ventricular de complejo ancho
- Contraindicación del sulfato de magnesio.
- Infarto agudo del miocardio
- Insuficiencia cardíaca congestiva aguda (NYHA Clase 3 o 4)
- Síndrome del seno enfermo
- Ritmo distinto de la fibrilación auricular
Resultados:
- 450 pacientes recibieron los medicamentos del estudio
- Placebo = 149 pacientes
- BajoMg = 148 pacientes
- HiMg = 153 pacientes
- Tasa de respuesta terapéutica a las 4 horas:
- HiMg = 59,5%
- Bajo Mg = 64,2%
- Placebo = 43,6%
- Tasa de respuesta terapéutica a las 24 horas:
- HiMg = 94,1%
- Bajo magnesio = 97,9%
- Placebo = 83,3%
- Tiempo de resolucion:
- HiMg = 5,2 +/- 2,0 horas
- Bajo magnesio = 6,1 +/- 1,9 horas
- Placebo = 8,4 +/- 2,5 horas
- Tasa de control del ritmo a las 24 horas:
- HiMg = 13,0%
- Bajo Mg = 22,9%
- Placebo = 10,7%
- Efectos adversos:
- HiMg = 21 eventos totales (18 pacientes con enrojecimiento, 2 con hipotensión, 1 con bradicardia)
- Mg bajo = 8 eventos totales (6 con enrojecimiento, 1 con hipotensión, 1 con bradicardia)
- Placebo = 3 eventos en total (1 con enrojecimiento, 1 con hipotensión, 1 con bradicardia)
Fortalezas:
- Los farmacéuticos prepararon los paquetes de estudio pero no participaron en la inscripción de pacientes, la recopilación o el análisis de datos.
- Las soluciones de sulfato de magnesio y placebo tenían apariencias idénticas
- Tanto los médicos como los pacientes estaban cegados a la aleatorización.
- No hay diferencias entre los tres grupos de tratamiento con respecto a las características demográficas o clínicas iniciales.
- La utilización de medicamentos de control de frecuencia en los 3 grupos fue similar entre los grupos
Limitaciones:
- Los agentes bloqueadores del nódulo AV adicionales administrados al mismo tiempo que el sulfato de magnesio quedaron a discreción de los médicos tratantes.
- No había un tratamiento estándar definido a priori, lo que significa que el tratamiento estándar se dejó a discreción del médico del servicio de urgencias.
- La digoxina fue el agente de control de la tasa más comúnmente utilizado en este estudio y actualmente no es el agente estándar utilizado en muchos DE (es decir, los BCC y los BB son mucho más comunes).
- No se recopilan datos sobre los pacientes una vez que salieron del servicio de urgencias, por lo tanto, no hay información sobre variables o complicaciones a largo plazo, por lo que es imposible sacar conclusiones sobre las ramificaciones a largo plazo de agregar sulfato de magnesio a la atención estándar.
- No hubo correlación entre el magnesio sérico y la respuesta clínica.
Discusión:
- Si se diagnosticaba con certeza la fibrilación auricular como un evento reciente (es decir, <48 horas), entonces se usaba cardioversión eléctrica en lugar de medicamentos antiarrítmicos estándar.
- El agente de control de la frecuencia más común utilizado en este estudio como atención habitual fue la digoxina (47,5%) y no los bloqueadores de los canales de calcio ni los betabloqueantes. Sin embargo, en un análisis secundario que incluyó sólo a pacientes que recibieron betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio, los resultados obtenidos no fueron significativamente diferentes en comparación con los del grupo general. Tampoco hay datos sobre la cantidad que se utilizó de cada agente. Esto podría deberse simplemente a una dosis insuficiente de BCC y BB.
- Según los autores, sólo se han realizado cuatro ensayos aleatorios controlados, doble ciego, que evaluaron el sulfato de magnesio para el control de la frecuencia de la fibrilación auricular rápida en pacientes de cirugía cardíaca, pero sólo dos de estos ensayos se realizaron en el servicio de urgencias.
- El estudio excluyó a pacientes in extremis (es decir, inestabilidad hemodinámica, infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardíaca congestiva aguda), lo que limita la generalización de estos resultados a esa población. La inestabilidad de la HD con fibrilación auricular a menudo se debe a otros problemas subyacentes, pero también el sulfato de magnesio puede empeorar la hipotensión, y existe un algoritmo de tratamiento claro para pacientes inestables con fibrilación auricular con RVR (es decir, cardioversión).
Conclusión del autor: “El MgS intravenoso parece tener un efecto sinérgico cuando se combina con otros bloqueadores del nódulo AV, lo que resulta en un mejor control de la frecuencia. Se observó una eficacia similar con 4,5 y 9 g de MgS, pero una dosis de 9 g se asoció con más efectos secundarios”.
Punto clínico para recordar: en pacientes con fibrilación auricular confirmada con RVR, que no son candidatos para cardioversión eléctrica (es decir, <48 horas), la adición de 4,5 g de sulfato de magnesio intravenoso a los agentes de control de frecuencia estándar puede mejorar la terapia de manera más eficiente y más rápida. tasas de respuesta sin efectos adversos significativos en comparación con placebo y sulfato de magnesio 9,0 g de sulfato de magnesio intravenoso en el departamento de urgencias (es decir, sin conocer las dosis exactas de los medicamentos utilizados y el hecho de que sólo el 50% de los pacientes tenían un agente de uso común, es Es difícil decir definitivamente que el sulfato de magnesio es eficaz como complemento de los medicamentos estándar de control de la dosis).
Referencias:
- Bouida W et al. Dosis BAJAS de sulfato de magnesio versus dosis ALTAS en el tratamiento temprano de la fibrilación auricular rápida: estudio aleatorizado, controlado, doble ciego. Acad Emerg Med 2018. PMID: 30025177
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- PharmERToxGuy: Magnesio en dosis bajas versus dosis altas en Afib rápida
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
El ensayo posterior LOMAGHI: ¿sulfato de magnesio para la fibrilación auricular rápida? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
