Antecedentes: El ensayo CODA publicado recientemente ( el enlace está AQUÍ ) que compara antibióticos versus apendicectomía laparoscópica para la apendicitis aguda no complicada demostró que una primera estrategia con antibióticos no era inferior a la apendicectomía laparoscópica. Sin embargo, hubo casi 3 de cada 10 pacientes que se habían sometido a apendicectomía a los 90 días y 2 veces más complicaciones en la primera estrategia con antibióticos. Además, los pacientes con apendicolito tenían un riesgo mucho mayor de complicaciones, lo que indica una primera estrategia quirúrgica para estos pacientes. Estos resultados reflejan lo visto en el estudio APPAC. En el ensayo APPAC original con un seguimiento de 5 años, el 61% de 256 pacientes con apendicitis aguda no complicada fueron tratados exitosamente con antibióticos y aquellos que desarrollaron apendicitis recurrente no tuvieron resultados adversos relacionados con retrasos en la apendicectomía [2]. Uno de los grandes problemas de los estudios anteriores es la necesidad de antibióticos por vía intravenosa antes de realizar la transición a antibióticos orales. La capacidad de iniciar una terapia con antibióticos orales y evitar el ingreso hospitalario podría reducir aún más los costos, mejorar la satisfacción del paciente e incluso mejorar la calidad de vida.
Artículo: Sippola S et al. Efecto de la moxifloxacina oral frente al ertapenem intravenoso más levofloxacina oral para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: ensayo clínico aleatorizado APPAC II. JAMA 2021. PMID: 33427870
Pregunta clínica: En la apendicitis aguda no complicada, ¿el tratamiento con antibióticos orales solos no es inferior a una combinación de administración intravenosa seguida de antibióticos orales?
Que hicieron:
- El ensayo de apendicitis aguda (APPAC) II
- Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto y de no inferioridad
- Realizado en 9 hospitales finlandeses
- Pacientes asignados al azar a:
- Solo por vía oral: Moxifloxacina por vía oral, 400 mg una vez al día x 7 días
- IV + VO: Ertapenem IV 1 g una vez al día x 2 días, luego levofloxacina VO 500 mg + metronidazol VO 500 mg tres veces al día x 5 días
- Resultados de los pacientes evaluados diariamente durante la hospitalización y después del alta mediante entrevistas telefónicas a la semana, los 2 meses y el año.
Resultados:
-
Primario: éxito del tratamiento al año
- Éxito del tratamiento = Alta hospitalaria sin cirugía y sin apendicitis recurrente durante 1 año de seguimiento (margen predefinido ≥65%)
- Determinar si los antibióticos orales solos no son inferiores a los antibióticos intravenosos + orales con un margen del 6% de diferencia
-
Secundario:
- Eventos adversos relacionados con antibióticos o apendicectomía
Inclusión:
- De 18 a 60 años
- Ingresado en urgencias
- Sospecha clínica de apendicitis aguda.
- Apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía computarizada
- Apendicitis aguda no complicada = diámetro apendicular >6 mm con una pared engrosada y realzada con contraste junto con edema periapendicular y/o colección menor de líquido y ausencia de apendicolito, perforación, absceso o sospecha de tumor.
Exclusión:
- <18 años de edad
- >60 años de edad
- Embarazo o lactancia
- Alergia a los medios de contraste o al yodo.
- Alergia o contraindicación a la terapia con antibióticos.
- Insuficiencia renal o valor de creatinina sérica que excede el límite superior de referencia
- Diabetes tipo 2 y uso de medicación metformina.
- Enfermedad sistémica grave (es decir, cáncer, afección médica que requiere medicamentos inmunosupresores)
- Incapacidad para cooperar y dar consentimiento informado.
- Apendicitis aguda complicada basada en hallazgos de TC
Resultados:
- 583 pacientes con apendicitis aguda no complicada
- Tasa de éxito del tratamiento:
- Sólo orden de compra: 70,2%
- IV + PO: 73,8%
- Diferencia absoluta -3,6 % (IC del 95 % unilateral: -9,7 hasta el infinito; P = 0,26)
- El margen de no inferioridad preestablecido era del 6%.
- Apendicectomía al año de seguimiento:
- Solo PO: 29,8% (9,2% durante la hospitalización primaria)
- IV + PO: 26,0% (7,6% durante la hospitalización primaria)
- No hay diferencias estadísticas entre los grupos de tratamiento en LOS, la baja por enfermedad o las puntuaciones de la escala de dolor al alta, a la semana y a los 2 meses.
- No hubo muertes en ninguno de los grupos al año de seguimiento
Fortalezas:
- Ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Aleatorización realizada adecuadamente
- Grupos bastante bien equilibrados en términos de edad, dolor, marcadores inflamatorios, imágenes por tomografía computarizada y duración de los síntomas.
- La tasa de seguimiento a 1 año para el resultado primario fue del 99,7%
Limitaciones:
- La moxifloxacina es de amplio espectro y su uso podría provocar resistencia a los antibióticos
- El margen de no inferioridad del 6% se estableció arbitrariamente debido a que no había ensayos previos disponibles que compararan los antibióticos orales e intravenosos para la apendicitis aguda no complicada.
- La metodología abierta podría haber influido en las decisiones de tratamiento
- Los ciclos de antibióticos comparados no son equivalentes en términos del grupo oral (es decir, fluoroquinolona + metronidazol pueden tener mayores efectos secundarios o pueden ser más eficaces)
- Casi la mitad de los pacientes rechazaron participar o no fueron inscritos (es decir, esencialmente una muestra de conveniencia)
Discusión:
- Los ensayos de no inferioridad pueden resultar confusos. En este estudio, no se logró la no inferioridad porque el límite inferior del IC fue -9,7%, que es mayor que el umbral preestablecido para establecer la no inferioridad (-6%). Esto no significa que sólo PO fuera inferior. Sin embargo, si no hay diferencia en la duración de la estancia hospitalaria. La estrategia de PO únicamente sería útil si diera como resultado una LOS más corta (es decir, un regreso más temprano al trabajo). En ausencia de esto, la no inferioridad es inadecuada y los dos brazos deben ser realmente casi equivalentes (es decir, sin ningún beneficio, ¿por qué alguien aceptaría una diferencia del 6%?).
- Este ensayo se centró en cómo optimizar el tratamiento con antibióticos de la apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, los autores deberían haber comparado ertapenem + 5 días de moxifloxacina versus moxifloxacina sola para comparar ciclos equivalentes.
- Los autores afirman que se está llevando a cabo el ensayo clínico aleatorizado doble ciego Appendicitis Acuta III que compara el tratamiento con antibióticos con placebo en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada.
- También es importante mirar siempre las imágenes si solicita una tomografía computarizada. En este ensayo, los autores retrocedieron y reevaluaron retrospectivamente las tomografías computarizadas de 29 pacientes con apendicitis aguda encontradas en el momento de la cirugía de forma ciega. A 18 de 29 pacientes (62%) con apendicitis aguda complicada encontrada en la cirugía se les reclasificaron los hallazgos iniciales de la TC como apendicitis complicada en lugar de no complicada.
Conclusión del autor: “Entre adultos con apendicitis aguda no complicada, el tratamiento con 7 días de moxifloxacino oral en comparación con 2 días de ertapenem intravenoso seguido de 5 días de levofloxacino y metronidazol resultó en tasas de éxito del tratamiento superiores al 65% en ambos grupos, pero no logró demostrar no inferioridad para el éxito del tratamiento con antibióticos orales en comparación con antibióticos intravenosos seguidos de antibióticos orales”.
Punto clínico para recordar: El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada es una opción factible en pacientes según la buena evidencia de los ensayos APPAC y CODA. La definición de estrategias de tratamiento óptimas para minimizar la necesidad de hospitalización debería ser el foco de futuras investigaciones en esta área. Las preguntas que quedan incluyen la duración de los antibióticos, el modo de administración de los antibióticos y la necesidad de observación hospitalaria. El ensayo APPAC II es un buen comienzo para responder algunas de estas preguntas más matizadas. A medida que veamos más evidencia y adquiramos más experiencia con el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada, esto ayudará a guiar las vías óptimas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. En este momento, los antibióticos sólo por vía oral para la apendicitis aguda no complicada parecen ser prometedores, pero no inferiores sin ninguna ventaja discernible.
Referencias:
- Sippola S et al. Efecto de la moxifloxacina oral frente al ertapenem intravenoso más levofloxacina oral para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: ensayo clínico aleatorizado APPAC II. JAMA 2021. PMID: 33427870
- Salminen P et al. Seguimiento de cinco años de la terapia con antibióticos para la apendicitis aguda no complicada en el ensayo clínico aleatorizado APPAC. JAMA 2018. PMID: 30264120
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación APPAC II: Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .