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    REBEL Core Cast 49.0 – Aneurisma aórtico abdominal (AAA)

    Marco Torres |

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    • Considere la rotura de AAA en pacientes (especialmente aquellos mayores de 50 años) con hipotensión inexplicable, dolor de espalda o abdominal.
    • Todos los AAA rotos deben considerarse inestables independientemente de los signos vitales, ya que es común el deterioro rápido.
    • La rotura de un AAA es 100% mortal sin intervención quirúrgica o endovascular. Movilice temprano a sus colegas quirúrgicos

    REBEL Core Cast 49.0 – Aneurisma aórtico abdominal

    Definición: Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación localizada ( > 3 cm) de la aorta causada por un debilitamiento que afecta las tres capas (íntima, media y adventicia) de la pared aórtica. Más comúnmente se desarrolla distal a las arterias renales.

    Epidemiología: 

    • Poco común en pacientes < 50 años
    • Se encuentra en 2-5% de los hombres > 50 años.
    • Es más común:
      • En hombres que en mujeres
      • En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP)
      • Pacientes con antecedentes familiares de AAA
      • Fumadores
    • Hasta el 50% de los AAA en pacientes < 65 años ocurren en mujeres
    • Mortalidad
      • 30-40% con reparación aórtica abierta
      • 20-25% con reparación endovascular
    • Aorta infrarrenal normal < 2 cm de diámetro. La aorta infrarrenal > 3 cm se considera aneurismática. 
    • La mayoría de las roturas ocurren en aortas > 5 cm de diámetro.

    Presentación

    Aneurisma no roto

    • Signos y síntomas
      • La mayoría de los AAA son asintomáticos hasta que se produce expansión o rotura.
      • El dolor es un síntoma común cuando los síntomas están presentes.
        • Dolor abdominal, espalda y/o flanco.
        • El dolor agudo asociado con un AAA puede simular un cólico renal
        • El dolor agudo puede ser un signo siniestro de ruptura inminente
    • Examen físico
      • Los aneurismas grandes se pueden encontrar en el examen abdominal de rutina como masas abdominales pulsátiles.
      • Puede estar limitado por el hábito corporal del paciente y el tamaño del aneurisma.
      • Los soplos abdominales son hallazgos poco comunes.
    • Complicaciones de AAA no rotos
      • Tromboembólico: isquemia de las extremidades inferiores.
      • Compresión directa de estructuras adyacentes (duodeno, uréteres, etc.)

    Aneurisma roto

    • Tríada clásica: dolor, hipotensión y masa abdominal pulsátil. A menudo sólo verá una o dos características de la tríada.
    • Síntomas
      • El dolor es el síntoma más común.
        • Abdominal, espalda y/o flanco
        • Por lo general, de inicio agudo, grave y puede irradiarse al pecho, la espalda o la ingle.
        • Se debe asumir que la aparición aguda de dolor en un paciente con AAA es secundaria a la rotura.
      • El síncope (o casi síncope) es común, aunque la compensación hemodinámica puede resultar en una casi normalización de la presión arterial.
    • Examen físico
      • Masa abdominal grande y palpable
      • Se puede sentir pulsación aórtica (puede estar ausente si la presión arterial es baja)
      • hipotensión
        • Visto en el 50% de las roturas en el momento de la presentación ( Gaughan 2009 , Rose 2001 )
        • Hallazgo tardío que sugiere colapso hemodinámico inminente y muerte.
      • La taquicardia puede estar presente de forma variable.
        • Muchos pacientes toman betabloqueantes al inicio del estudio.
        • La sangre en el abdomen puede estimular respuestas vagales que conducen a una frecuencia cardíaca más baja de lo esperado.
    • Variantes AAA
      • Fístula aortoentérica
        • Definición: rotura de AAA en el tracto gastrointestinal que puede ser primaria (de un AAA no reparado) o secundaria (después de una reparación aórtica previa)
        • Considerar el diagnóstico en cualquier paciente con AAA conocido o reparación previa que presente hemorragia gastrointestinal.
        • Puede verse tanto hematemesis como melena, ya que la fístula aortoentérica comúnmente conecta el AAA con el duodeno.
        • Los pacientes normalmente experimentarán un desangramiento rápido y masivo. La fístula aortoentérica tiene una morbimortalidad muy elevada
      • Fístula aortocava
        • Definición: La inflamación periaórtica conduce a una conexión entre el AAA y la vena cava adyacente.
        • La rotura libre del AAA se presentará de la misma forma que cualquier AAA roto
        • Puede ocurrir la formación de una fístula arteriovenosa (AV) grande si no hay fuga externa de AAA
        • Signos y síntomas ( Cinara 2005 )
          • Masa palpable (80-90%)
          • Soplo abdominal (75%)
          • Emoción palpable (25%)

    Diagnóstico diferencial

    • Disección aórtica
    • Cólico ureteral
    • Pancreatitis
    • Isquemia intestinal
    • Obstrucción intestinal
    • diverticulitis
    Eje corto AAA de EE. UU. (emergencyultrasoundteaching.com)

    Diagnóstico

    • Los pacientes con aneurismas rotos a menudo serán diagnosticados basándose únicamente en la presentación clínica.
    • Ultrasonido
      • La sensibilidad para detectar AAA se acerca al 100% ( Lederle 2003 )
      • Detección de rotura de AAA
        • La presencia de líquido intraperitoneal libre confirma la rotura
        • La rotura puede ser retroperitoneal o pequeña, lo que da lugar a una ecografía falsamente negativa para líquido libre.
      • Ventajas
        • Permite una evaluación rápida de la aorta como causa de shock en el paciente indiferenciado mientras se realiza la reanimación.
        • Evita la necesidad de transportar al paciente al departamento de radiología para obtener imágenes.
        • Puede proporcionar explicaciones alternativas para la presentación del paciente.

          AAA EE. UU. Transversal (emergencyultrasoundteaching.com)

      • Limitaciones
        • Propenso a errores tanto técnicos (habilidades de ecografista) como interpretativos.
        • La visualización de la aorta puede verse limitada por la obesidad o la presencia de gases intestinales.
        • No es tan sensible para detectar roturas.
    • tomografía computarizada
      • La TC abdominal tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% tanto para el diagnóstico de AAA como para la rotura ( Hermsen 2004 )
      • La adición de contraste intravenoso puede delimitar la luz permeable del AAA del trombo mural, pero no es necesaria para identificar un aneurisma o una hemorragia.
      • Más sensible que la ecografía para detectar hemorragia retroperitoneal de AAA
      • La TC también es útil para identificar diagnósticos alternativos

    Gestión

    Independientemente de los signos vitales, los pacientes con AAA rotos deben considerarse inestables y deben ser reanimados enérgicamente. Un AAA roto tiene una tasa de mortalidad > 80%. ( Adán 1999 )

    Conceptos básicos: ABC, calibre grande ( > calibre 16) IV X 2, O 2 suplementario (si es necesario), cardíaco 

    Monitor + Consulta Quirúrgica Inmediata para reparación

    Reanimación con volumen agresivo en pacientes hipotensos

    • Objetivo de presión arterial sistólica de 90-100 mm Hg antes de la operación
      • Objetivo exacto desconocido
      • La reanimación excesiva puede contribuir al aumento del sangrado por coagulopatía dilucional
      • La reanimación insuficiente es perjudicial ya que la hipotensión prolongada puede provocar daños en los órganos terminales (infarto de miocardio, insuficiencia renal) y paro cardíaco.
    • Comience con la administración de sangre no compatible.
    • Activar el protocolo de transfusión masiva ya que los pacientes suelen tener grandes necesidades de transfusión
    • Considere la administración de una proporción de productos sanguíneos de 1:1:1 (PRBC:FFP:Plaquetas)
    • Administrar agentes de reversión para el uso de anticoagulantes si está indicado.

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    • Considere la rotura de AAA en pacientes (especialmente aquellos mayores de 50 años) con hipotensión inexplicable, dolor de espalda o abdominal.
    • Todos los AAA rotos deben considerarse inestables independientemente de los signos vitales, ya que es común el deterioro rápido.
    • La rotura de un AAA es 100% mortal sin intervención quirúrgica o endovascular. Movilice temprano a sus colegas quirúrgicos

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    Referencias

    1. Adam DJ y cols. Resultado comunitario y hospitalario de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal dentro del área de influencia de un servicio de cirugía vascular regional. J Vasc Surg 1999; 30:922-928. PMID: 10550191
    2. Cinara IS et al: Fístulas aorto-cavas: una revisión de dieciocho años de experiencia. Acta Chir Belg 2005; 105:616-620. PMID: 16438071
    3. Gaughan M et al. El aneurisma aórtico abdominal de emergencia que se presenta sin shock hemodinámico se asocia con un diagnóstico erróneo y un retraso en el tratamiento clínico adecuado. Emerg Med J 2009; 26:334-339. PMID: 19386866
    4. Hermsen K, Chong WK. Evaluación ecográfica de aneurismas aórticos e ilíacos abdominales e isquemia mesentérica. Radiol Clin North Am 2004; 42:365-381. PMID: 15136022
    5. Lederle FA: Detección ecográfica de aneurismas aórticos abdominales. Ann Intern Med 2003; 139:516-522. PMID: 24957320
    6. Rose J y cols. Aneurismas aórticos abdominales rotos: presentación clínica en Auckland 1993-1997 ANZ J Surg 2001; 71: 341-4. PMID: 11409018

    Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

    La publicación REBEL Core Cast 49.0 – Aneurisma aórtico abdominal (AAA) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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