Llévate puntos a casa
- Considere la rotura de AAA en pacientes (especialmente aquellos mayores de 50 años) con hipotensión inexplicable, dolor de espalda o abdominal.
- Todos los AAA rotos deben considerarse inestables independientemente de los signos vitales, ya que es común el deterioro rápido.
- La rotura de un AAA es 100% mortal sin intervención quirúrgica o endovascular. Movilice temprano a sus colegas quirúrgicos
REBEL Core Cast 49.0 – Aneurisma aórtico abdominal
Definición: Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación localizada ( > 3 cm) de la aorta causada por un debilitamiento que afecta las tres capas (íntima, media y adventicia) de la pared aórtica. Más comúnmente se desarrolla distal a las arterias renales.
Epidemiología:
- Poco común en pacientes < 50 años
- Se encuentra en 2-5% de los hombres > 50 años.
- Es más común:
- En hombres que en mujeres
- En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP)
- Pacientes con antecedentes familiares de AAA
- Fumadores
- Hasta el 50% de los AAA en pacientes < 65 años ocurren en mujeres
- Mortalidad
- 30-40% con reparación aórtica abierta
- 20-25% con reparación endovascular
- Aorta infrarrenal normal < 2 cm de diámetro. La aorta infrarrenal > 3 cm se considera aneurismática.
- La mayoría de las roturas ocurren en aortas > 5 cm de diámetro.
Presentación
Aneurisma no roto
- Signos y síntomas
- La mayoría de los AAA son asintomáticos hasta que se produce expansión o rotura.
- El dolor es un síntoma común cuando los síntomas están presentes.
- Dolor abdominal, espalda y/o flanco.
- El dolor agudo asociado con un AAA puede simular un cólico renal
- El dolor agudo puede ser un signo siniestro de ruptura inminente
- Examen físico
- Los aneurismas grandes se pueden encontrar en el examen abdominal de rutina como masas abdominales pulsátiles.
- Puede estar limitado por el hábito corporal del paciente y el tamaño del aneurisma.
- Los soplos abdominales son hallazgos poco comunes.
- Complicaciones de AAA no rotos
- Tromboembólico: isquemia de las extremidades inferiores.
- Compresión directa de estructuras adyacentes (duodeno, uréteres, etc.)
Aneurisma roto
- Tríada clásica: dolor, hipotensión y masa abdominal pulsátil. A menudo sólo verá una o dos características de la tríada.
- Síntomas
- El dolor es el síntoma más común.
- Abdominal, espalda y/o flanco
- Por lo general, de inicio agudo, grave y puede irradiarse al pecho, la espalda o la ingle.
- Se debe asumir que la aparición aguda de dolor en un paciente con AAA es secundaria a la rotura.
- El síncope (o casi síncope) es común, aunque la compensación hemodinámica puede resultar en una casi normalización de la presión arterial.
- El dolor es el síntoma más común.
- Examen físico
- Masa abdominal grande y palpable
- Se puede sentir pulsación aórtica (puede estar ausente si la presión arterial es baja)
- hipotensión
- Visto en el 50% de las roturas en el momento de la presentación ( Gaughan 2009 , Rose 2001 )
- Hallazgo tardío que sugiere colapso hemodinámico inminente y muerte.
- La taquicardia puede estar presente de forma variable.
- Muchos pacientes toman betabloqueantes al inicio del estudio.
- La sangre en el abdomen puede estimular respuestas vagales que conducen a una frecuencia cardíaca más baja de lo esperado.
- Variantes AAA
- Fístula aortoentérica
- Definición: rotura de AAA en el tracto gastrointestinal que puede ser primaria (de un AAA no reparado) o secundaria (después de una reparación aórtica previa)
- Considerar el diagnóstico en cualquier paciente con AAA conocido o reparación previa que presente hemorragia gastrointestinal.
- Puede verse tanto hematemesis como melena, ya que la fístula aortoentérica comúnmente conecta el AAA con el duodeno.
- Los pacientes normalmente experimentarán un desangramiento rápido y masivo. La fístula aortoentérica tiene una morbimortalidad muy elevada
- Fístula aortocava
- Definición: La inflamación periaórtica conduce a una conexión entre el AAA y la vena cava adyacente.
- La rotura libre del AAA se presentará de la misma forma que cualquier AAA roto
- Puede ocurrir la formación de una fístula arteriovenosa (AV) grande si no hay fuga externa de AAA
- Signos y síntomas ( Cinara 2005 )
- Masa palpable (80-90%)
- Soplo abdominal (75%)
- Emoción palpable (25%)
- Fístula aortoentérica
Diagnóstico diferencial
- Disección aórtica
- Cólico ureteral
- Pancreatitis
- Isquemia intestinal
- Obstrucción intestinal
- diverticulitis
Diagnóstico
- Los pacientes con aneurismas rotos a menudo serán diagnosticados basándose únicamente en la presentación clínica.
- Ultrasonido
- La sensibilidad para detectar AAA se acerca al 100% ( Lederle 2003 )
- Detección de rotura de AAA
- La presencia de líquido intraperitoneal libre confirma la rotura
- La rotura puede ser retroperitoneal o pequeña, lo que da lugar a una ecografía falsamente negativa para líquido libre.
- Ventajas
- Permite una evaluación rápida de la aorta como causa de shock en el paciente indiferenciado mientras se realiza la reanimación.
- Evita la necesidad de transportar al paciente al departamento de radiología para obtener imágenes.
- Puede proporcionar explicaciones alternativas para la presentación del paciente.
AAA EE. UU. Transversal (emergencyultrasoundteaching.com)
- Limitaciones
- Propenso a errores tanto técnicos (habilidades de ecografista) como interpretativos.
- La visualización de la aorta puede verse limitada por la obesidad o la presencia de gases intestinales.
- No es tan sensible para detectar roturas.
- tomografía computarizada
- La TC abdominal tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% tanto para el diagnóstico de AAA como para la rotura ( Hermsen 2004 )
- La adición de contraste intravenoso puede delimitar la luz permeable del AAA del trombo mural, pero no es necesaria para identificar un aneurisma o una hemorragia.
- Más sensible que la ecografía para detectar hemorragia retroperitoneal de AAA
- La TC también es útil para identificar diagnósticos alternativos
Gestión
Independientemente de los signos vitales, los pacientes con AAA rotos deben considerarse inestables y deben ser reanimados enérgicamente. Un AAA roto tiene una tasa de mortalidad > 80%. ( Adán 1999 )
Conceptos básicos: ABC, calibre grande ( > calibre 16) IV X 2, O 2 suplementario (si es necesario), cardíaco
Monitor + Consulta Quirúrgica Inmediata para reparación
Reanimación con volumen agresivo en pacientes hipotensos
- Objetivo de presión arterial sistólica de 90-100 mm Hg antes de la operación
- Objetivo exacto desconocido
- La reanimación excesiva puede contribuir al aumento del sangrado por coagulopatía dilucional
- La reanimación insuficiente es perjudicial ya que la hipotensión prolongada puede provocar daños en los órganos terminales (infarto de miocardio, insuficiencia renal) y paro cardíaco.
- Comience con la administración de sangre no compatible.
- Activar el protocolo de transfusión masiva ya que los pacientes suelen tener grandes necesidades de transfusión
- Considere la administración de una proporción de productos sanguíneos de 1:1:1 (PRBC:FFP:Plaquetas)
- Administrar agentes de reversión para el uso de anticoagulantes si está indicado.
Llévate puntos a casa
- Considere la rotura de AAA en pacientes (especialmente aquellos mayores de 50 años) con hipotensión inexplicable, dolor de espalda o abdominal.
- Todos los AAA rotos deben considerarse inestables independientemente de los signos vitales, ya que es común el deterioro rápido.
- La rotura de un AAA es 100% mortal sin intervención quirúrgica o endovascular. Movilice temprano a sus colegas quirúrgicos
Leer más
- CorePendium: aneurisma de la aorta abdominal
- Casos de EM: el mejor caso de todos los tiempos: 43 aneurisma aórtico roto
Referencias
- Adam DJ y cols. Resultado comunitario y hospitalario de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal dentro del área de influencia de un servicio de cirugía vascular regional. J Vasc Surg 1999; 30:922-928. PMID: 10550191
- Cinara IS et al: Fístulas aorto-cavas: una revisión de dieciocho años de experiencia. Acta Chir Belg 2005; 105:616-620. PMID: 16438071
- Gaughan M et al. El aneurisma aórtico abdominal de emergencia que se presenta sin shock hemodinámico se asocia con un diagnóstico erróneo y un retraso en el tratamiento clínico adecuado. Emerg Med J 2009; 26:334-339. PMID: 19386866
- Hermsen K, Chong WK. Evaluación ecográfica de aneurismas aórticos e ilíacos abdominales e isquemia mesentérica. Radiol Clin North Am 2004; 42:365-381. PMID: 15136022
- Lederle FA: Detección ecográfica de aneurismas aórticos abdominales. Ann Intern Med 2003; 139:516-522. PMID: 24957320
- Rose J y cols. Aneurismas aórticos abdominales rotos: presentación clínica en Auckland 1993-1997 ANZ J Surg 2001; 71: 341-4. PMID: 11409018
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Core Cast 49.0 – Aneurisma aórtico abdominal (AAA) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .