Una mujer de 55 años se presenta como conductora de un accidente automovilístico. Tiene dolor abdominal moderado y difuso a la palpación y un signo del cinturón de seguridad, pero una TC abdominal/pélvis negativa. Sin embargo, se observó que su INR era 2,1. No toma ningún antagonista de la vitamina K. Los cirujanos la ingresan en el hospital para observar si hay una posible lesión en una víscera hueca y le solicitan que solicite 2 unidades de FFP para ella. Parece razonable… ¿o no? ¿Cuál es la lógica?
Fondo
En pacientes que NO toman antagonistas de la vitamina K, se supone que un índice internacional normalizado (INR) elevado representa un riesgo de hemorragia y, por lo tanto, es una medida útil en pacientes traumáticos y quirúrgicos. No está claro, debido al alcance limitado del INR para medir la homeostasis real de la hemorragia/coagulación a diferencia de la vía extrínseca, que el INR refleje directamente el riesgo de hemorragia subyacente de los pacientes con enfermedades agudas. Como corolario, los pacientes con enfermedad hepática crónica con frecuencia tienen elevaciones en su INR debido a una síntesis insuficiente de proteínas, pero aún tienen un mayor riesgo de coagulación. A pesar de ello, las indicaciones de transfusiones de PFC en pacientes con lesiones quirúrgicas y traumáticas se centran en la evaluación y posterior normalización del INR.
¿Existe un mejor marcador del riesgo de hemorragia?
Tromboelastografía (TEG)
TEG es una prueba en el lugar de atención que mide múltiples parámetros de la hemostasia del sangrado desde el inicio del coágulo sanguíneo hasta la lisis a una temperatura corporal determinada del paciente (más sobre TEG en LIFTL). Después del cálculo de múltiples puntos de datos, la lectura final se proporciona como un índice de coagulación (IC) o estado general de coagulación. El rango de referencia normal es de -3 a 3. Los valores <-3 representan un riesgo de hemorragia (estado de hipocoagulabilidad) y >3 representan un riesgo trombótico (estado de hipercoagulabilidad).
Artículo
McCully SP et al. El índice normalizado internacional sobreestima la coagulopatía en pacientes traumatizados y quirúrgicos estables. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatismos . Diciembre de 2013; 75 (6): 947-53. Pubmed
Objetivo
- Comparar INR versus TEG antes y después de la administración de PFC en pacientes traumatizados y quirúrgicos
Método de estudio
- Estudio observacional prospectivo unicéntrico de pacientes traumatizados y quirúrgicos mayores de 16 años, hemodinámicamente estables y que recibieron transfusiones de PFC
- Criterio de exclusión:
- Pacientes sometidos a transfusiones masivas
- No se pudo recolectar sangre
- El paciente había ingerido un agente antiplaquetario dentro de los 10 días.
- En el análisis final se incluyeron un total de 106 pacientes (35% traumáticos, 65% quirúrgicos).
Resultados
- Monitoreo de INR:
- Antes de la transfusión de PFC, el INR promedio de los pacientes = 1,83
- Después de la transfusión de PFC (rango de 1 a 4 unidades de PFC/paciente), el INR promedio de los pacientes = 1,53
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TEG:
- Antes de la transfusión de PFC, el promedio de los pacientes IC= -0,1
- Después de la transfusión de PFC, el IC promedio de los pacientes = 0,4
- A pesar del cambio en la ligera disminución del INR (1,83 a 1,53), los IC antes y después de la FFP (-0,1 a 0,4) estaban todos en el rango normal.
Análisis
Al igual que con otras mediciones indirectas de la carga de enfermedad del paciente (por ejemplo, colesterol LDL), el INR en estos pacientes que no tomaban antagonistas de la vitamina K no reflejaba las características específicas de la enfermedad orientadas al paciente, en particular la necesidad de transfusiones de PFC. Seguir las recomendaciones establecidas probablemente expuso a estos pacientes a daños a través de transfusiones innecesarias basadas en un marcador sustituto que no evalúa directamente el riesgo de hemorragia real. Sin embargo, el estudio se basa en el TEG como el estándar de oro de la homeostasis hemorrágica, y esto está lejos de estar establecido.
Direcciones futuras
El estudio es intrigante y debe reproducirse utilizando una cohorte primaria de entidades patológicas específicas del departamento de emergencias y, en particular, lesiones traumáticas. Plantea más especulaciones sobre la aplicabilidad del INR en pacientes que no toman antagonistas de la vitamina K y recuerda la letanía de estudios de concentrados de complejo de protrombina (PCC) que se basan en una corrección más rápida del INR que la FFP. Si el INR no refleja adecuadamente el verdadero riesgo de hemorragia en esta cohorte, es imperativo que la medicina basada en directrices para el tratamiento del riesgo de hemorragia se base en resultados demostrables orientados al paciente en lugar de sustitutos.
Llévate puntos a casa
- El INR sobrestimó el riesgo de hemorragia en una pequeña cohorte de pacientes quirúrgicos y traumatizados que no tomaban antagonistas de la vitamina K.
- La utilización del INR probablemente conduzca a transfusiones de PFC innecesarias en esta cohorte.
Información del autor
El artículo de la publicación: El INR elevado puede sobreestimar la coagulopatía en pacientes traumatizados y quirúrgicos apareció por primera vez en ALiEM .
