De vuelta al juego: los efectos de la actividad en la recuperación de una conmoción cerebral en los jóvenes

Antecedentes: Las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes se encuentran entre las lesiones más comunes en niños y adolescentes y afectan a millones de atletas jóvenes anualmente. ¹ Dada su prevalencia en esta población, los proveedores deben estar actualizados en diagnóstico y manejo. La práctica histórica recomienda descansar para prevenir resultados adversos; sin embargo, la evidencia sugiere que el reposo estricto es perjudicial. Se indica reposo relativo (actividades de la vida diaria y tiempo reducido frente a la pantalla) durante las primeras 12 a 48 horas, seguido de actividad física de intensidad ligera (caminar o bicicleta estática evitando el riesgo de contacto, colisión o caída) según se tolere. ² Los autores de este artículo buscaron "comprender mejor los efectos de la actividad después de una conmoción cerebral en la juventud". ³   

Artículo: Chauhan R, Cheng A, Tsow R, Sakakibara BM, Babul S, Schmidt J. Actividad y recuperación entre jóvenes con conmoción cerebral: un metanálisis. Pediatría. 151(5):e2022059592. PMID: 37073681 . ⁴

Pregunta clínica: En niños y jóvenes menores de 18 años, ¿qué tan efectivo es el regreso temprano a la actividad física y social en comparación con la atención habitual para la recuperación después de una conmoción cerebral?

Que hicieron:

• Los autores realizaron una revisión sistemática hasta octubre de 2022 y, cuando correspondió, se realizaron metanálisis para los ECA incluidos en la revisión.
• Buscaron en las siguientes bases de datos: Medline Ovid, Embase Ovid, CINAHL EBSCO y PsychINFO.
• Los principales términos de búsqueda incluyeron conmoción cerebral, ejercicio, participación social, niños y adolescentes.
• Se siguieron las pautas de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.
• Dos autores seleccionaron de forma independiente cada artículo para su inclusión y completaron una revisión del texto completo de los artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad.
• Las discrepancias de los revisores se resolvieron mediante discusión y agregando un tercer autor si era necesario.
• Los investigadores se pusieron en contacto con los autores del estudio original para obtener datos que no figuran en el artículo.
• Se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para los ensayos de control aleatorios.
• Para los estudios no aleatorios se utilizó la herramienta de evaluación Riesgo de sesgo en estudios de intervención no aleatorios (ROBINS-I).
• El ensayo fue registrado en PROSPERO (#CRD42020176278) .

Población:

Inclusión:

• Niños y adolescentes de 0 a 18 años de la comunidad que sufrieron al menos una conmoción cerebral.
• Se incluyeron estudios con una población mixta de niños y adultos si más del 50% del tamaño de la muestra estaba dentro del rango de edad.

Exclusión:

• Estudios que utilizaron una metodología de revisión (literatura, alcance, sistemática) o eran literatura “gris” (es decir, tesis, resúmenes de congresos).
• Artículos no publicados en inglés.

Intervención:

• Intervenciones basadas en actividades después de una conmoción cerebral
• Físico (aeróbico y anaeróbico)
• Y/o actividades sociales
  • Las actividades que involucran a una persona según su rol, entorno social o intereses incluyen la participación en clubes o interacciones con pares.

Control:

• “Intervención de atención habitual” o seguir pautas de atención habituales
• Sin grupo de comparación (es decir, estudios previos y posteriores)
• Comparaciones entre 2 intervenciones basadas en actividades

Resultados:

Resultado primario:

• La recuperación después de una conmoción cerebral se define por:
  • Síntomas, incluida la duración, la gravedad y la cantidad de síntomas.
  • Calidad de vida/CdV (salud física y mental, funcionamiento escolar y participación en actividades)
  • Días hasta el regreso a la actividad previa a la lesión

Resultados:

• 5642 estudios seleccionados para cribado
• 5519 artículos excluidos
• 123 estudios de texto completo evaluados para determinar su elegibilidad
• Se incluyeron 24 estudios después del cribado:
  • 10 ECA, 4 series/estudios de casos, 4 diseños de estudios retrospectivos, 3 diseños cuasiexperimentales, 2 estudios pre-post y 1 estudio de viabilidad
• Todos los estudios incluyeron la actividad física en su protocolo de intervención.
• Ninguno de los estudios incluyó intervenciones compuestas de actividades sociales.
• Cuatro estudios incluyeron adultos pero cumplieron una condición preespecificada de >50% dentro del rango de edad de 0 a 18 años.
• El informe de síntomas fue el resultado más común en los estudios incluidos.

Resultado primario:

• Efecto de la actividad física en la resolución de los síntomas:
  • Siete estudios informaron el metanálisis sobre la resolución de los síntomas.
  • La participación en actividades tuvo un efecto significativo en la resolución de los síntomas (DM estandarizada, 0,39 [IC del 95 %, 0,15 a 0,63]; I2, 0 %; P = 0,002)

Diagrama de bosque para la efectividad de la LCA sobre los síntomas.

• Efecto de la actividad física sobre la calidad de vida:
  • La participación en una intervención relacionada con la actividad física no mejoró significativamente la calidad de vida.
  • Las intervenciones basadas en actividades no tuvieron un efecto significativo sobre la calidad de vida (diferencia de medias, 0,91 [intervalo de confianza del 95 %, –7,76 a 5,94]; I2, 0 %; P = 0,79).

Gráfico forestal de ABI sobre resultados de calidad de vida

• Efecto de la actividad física en los días hasta los niveles de actividad previos a la lesión:
  • No se realizó ningún metanálisis sobre el regreso a los niveles de actividad previos a la lesión debido al número insuficiente de ECA realizados.
  • 1 ECA no demostró resultados significativos (P = 0,82) entre la atención habitual y el ejercicio a tiempo hasta la aprobación del regreso a la actividad completa.

Fortalezas:

• Hace una pregunta clínicamente relevante.
• Los investigadores realizaron una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos.
• Siguieron las pautas de PRISMA y registraron el estudio en PROSPERO, aumentando la transparencia y reproducibilidad de los resultados.
• Los investigadores utilizaron dos herramientas de sesgo en un intento de evaluar el sesgo:
  • Para los ECA se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.
  • Para los no ECA se utilizó la herramienta Riesgo de sesgo en estudios de intervención no aleatorios (ROBINS-I).
• En general, la heterogeneidad fue baja, lo que significa que los pacientes y los datos del metanálisis fueron lo suficientemente similares como para sentirse seguros en la estimación agrupada.

Limitaciones:

• La búsqueda excluyó artículos que no estuvieran en inglés y ensayos no publicados.
• Los estudios incluidos tenían tamaños de muestra pequeños que oscilaban entre 6 y 677 pacientes.
• Algunos estudios incluidos contenían una población adulta, aunque no más del 50%, lo que podría afectar la generalización.
• Los investigadores incluyeron síntomas tanto agudos como crónicos.
• Hubo una gran variabilidad en los estudios incluidos en cuanto al inicio de la intervención (es decir, días versus años).
  • Hubiera sido mejor incluir únicamente estudios que iniciaron la intervención a los pocos días de la conmoción cerebral, ya que ésta era la cuestión principal en cuestión.
• En algunos estudios faltaron grupos de comparación o de control reales.
• La "intervención de atención habitual" no estaba bien definida.
• El artículo incluía ejemplos de actividades físicas y sociales, pero no abordaba el regreso al juego ni las actividades deportivas específicas en los grupos de intervención, lo cual es una cuestión clínica importante para los atletas jóvenes.
• No se pudo cegar a los participantes en el ECA debido a la naturaleza de la intervención.
• Hubo 24 estudios en total, 13 estudios se consideraron con riesgo de sesgo alto o grave y sólo 1 estudio tuvo riesgo de sesgo bajo.
• Uno de los objetivos era evaluar la actividad social, pero ningún estudio incluyó intervenciones sociales.
• Sólo 1 ECA midió los días hasta el retorno a la actividad. Por lo tanto, no se completó ningún metanálisis.
• De los siete ECA que se pudieron agrupar para la resolución de los síntomas, dos estudios proporcionaron más del 60% de la ponderación.
• Hubo variación en el inicio de la intervención desde el momento de la lesión (días versus años), lo que puede afectar la precisión de los hallazgos y la validez.

Discusión:

• Según la declaración de consenso más reciente sobre la conmoción cerebral en el deporte, se debe fomentar el regreso temprano a las actividades, incluidas las actividades de la vida diaria que no exacerben los síntomas, y puede facilitar la recuperación, aunque se necesitan más pruebas. ⁵
• Aunque esta revisión sistemática y metanálisis abordan una cuestión clínica esencial rodeada de incertidumbre, la calidad de la evidencia de los artículos incluidos es deficiente. La mayoría de los estudios incluidos tenían tamaños de muestra pequeños, ningún grupo de control verdadero y un riesgo de sesgo alto o grave.
• Es comprensible que los estudios no fueran ciegos. Sería difícil cegar estos estudios, ya que los participantes sabrían si realizan actividad física. Asimismo, las medidas de resultados se basaron en cuestionarios subjetivos de autoevaluación. En un ensayo abierto, las evaluaciones subjetivas son particularmente propensas al sesgo. Se deben utilizar medidas cuantitativas para limitar la introducción de sesgos cuando sea posible.
• Los protocolos graduales de regreso al juego suelen incluir actividades deportivas específicas. Este estudio no abordó ni incluyó estas actividades ni un protocolo de regreso al juego, sino que se centró en actividades aeróbicas ligeras. Es fundamental trazar un plan de rehabilitación que incluya pasos claros, bien definidos y específicos del deporte para mantener a esta población motivada durante su recuperación.
• Los síntomas de una conmoción cerebral a menudo se dividen en cuatro categorías: física, emocional, cognitiva y del sueño. Uno de los principales objetivos era evaluar las actividades sociales. Sin embargo, la definición de actividades “sociales” no estaba bien definida. Además, no se incluyeron estudios con intervenciones sociales. A pesar de su importancia en esta población, existe información limitada sobre “volver a aprender” y otras actividades cognitivas.

Conclusiones del autor: “Los hallazgos indican que las intervenciones basadas en actividades pueden mejorar significativamente los síntomas de la conmoción cerebral. No hay datos suficientes para comprender el efecto de la intervención basada en actividades sobre la calidad de vida y el retorno a los niveles de actividad previos a la lesión”.

Nuestra conclusión:

Las conmociones cerebrales son comunes y tienen el potencial de causar secuelas neurológicas a largo plazo. Los jóvenes pueden experimentar una recuperación más lenta y efectos secundarios prolongados en comparación con los adultos. ⁶ Dadas estas consideraciones, debemos contar con investigaciones de alta calidad para informar la prevención, el reconocimiento y la evaluación y el tratamiento tempranos de las conmociones cerebrales. Los datos de esta revisión sistemática y metanálisis están lejos de ser de alta calidad y están informados por estudios pequeños, no ciegos, subjetivos y de baja calidad con un alto riesgo de sesgo. Además, los resultados no añaden nueva información más allá de lo que ya sabemos sobre la recuperación de una conmoción cerebral: basura que entra, basura que sale.

Referencias

1. McKeithan L, Hibshman N, Yengo-Kahn A, Solomon GS, Zuckerman S. Conmoción cerebral relacionada con el deporte: evaluación, tratamiento y direcciones futuras. Ciencias Médicas. 2019;7(3):44. PMID: 30884753 .
2. Leddy JJ, Birmania JS, Toomey CM, et al. Descanso y ejercicio temprano después de una conmoción cerebral relacionada con el deporte: una revisión sistemática y un metanálisis. Br J Sports Med 2023:bjsports-2022-106676. PMID: 37316185 .
3. Chauhan R, Cheng A, Tsow R, Sakakibara BM, Babul S, Schmidt J. Actividad y recuperación entre jóvenes con conmoción cerebral: un metanálisis. Pediatría . 151(5):e2022059592. PMID: 37073681.
4. Chauhan R, Cheng A, Tsow R, Sakakibara BM, Babul S, Schmidt J. Actividad y recuperación entre jóvenes con conmoción cerebral: un metanálisis. Pediatría. 151(5):e2022059592. PMID: 37073681
5. Patricios JS, Schneider KJ, Dvorak J, et al. Declaración de consenso sobre la conmoción cerebral en el deporte: sexta conferencia internacional sobre la conmoción cerebral en el deporte – Ámsterdam, octubre de 2022. Revista Británica de Medicina del Deporte. 2023;57(11):695-711. PMID: 37316210 .
6. Lax ID, Paniccia M, Agnihotri S, et al. Influencias del desarrollo y del género en la función ejecutiva después de una conmoción cerebral en jugadores de hockey juveniles. Inyección cerebral. 2015;29(12):1409–1419. PMID: 26362811

Publicación invitada por:

Laura Schenkel, MD
Becario de medicina deportiva
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: laura.schenkel@nuvance.org

Alex Chasin, MD
Director del programa de becas de medicina deportiva
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: alexander.chasin@nuvancehealth.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente de Medicina de Emergencia
Director asistente del programa de residencia en medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación De vuelta al juego: Los efectos de la actividad en la recuperación de una conmoción cerebral en los jóvenes apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .