El género
El género Centruroides , también conocido como Bark Scorpion , se encuentra en todo el suroeste de Estados Unidos y el norte de México. Muchos profesionales de la medicina de emergencia en el suroeste están excepcionalmente familiarizados con el tratamiento del envenenamiento por Centruroides , ya que anualmente se reportan un cuarto de millón 1,2 . Aunque los envenenamientos típicamente leves ocurren en adultos, los niños y los ancianos tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves 3 . El síndrome tóxico consiste en una tormenta simpática y parasimpática que puede provocar daño al miocardio, sacudidas involuntarias, movimientos oculares errantes y, lo más amenazador, pérdida de las vías respiratorias.
Clasificación de envenenamientos
Los envenenamientos por centruroides se clasifican según estos síntomas, pasando del grado I-II (considerado leve) al grado III-IV (considerado grave) 3 .
| Tabla adaptada de 3 | ||
| Calificación | Signos y síntomas | Tratamiento |
| I | En el lugar del envenenamiento:
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1. Apoyar las vías respiratorias 2. Proporcionar control del dolor 3. Aplique hielo en el lugar de la picadura. |
| II | Grado I Y:
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Igual que el grado I |
| III | Cualquiera de los siguientes:
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Igual que Grado I/II MÁS considere lo siguiente:
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| IV | Disfunción tanto del nervio craneal como del músculo esquelético | Igual que el grado III |
¿A quién debemos tratar con antiveneno?
En la época anterior al antiveneno, la morbilidad y la mortalidad en los casos graves eran mucho mayores. El tratamiento consistió en cuidados de apoyo, que generalmente incluían benzodiazepinas , opiáceos e intubación , si era necesario 4 . Para los pacientes que reciben grandes dosis totales de benzodiazepinas para la disfunción neuromotora, existe el riesgo adicional de depresión respiratoria, intubación e ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En 1965, la producción de anticuerpos de inmunoglobulina completa derivados de cabras logró tasas de éxito de tratamiento excepcionales. Este antídoto no fue aprobado por la FDA y presentó tasas relativamente altas de anafilaxia (3,4%) y enfermedad del suero retardada (61%), lo que hizo que muchos médicos siguieran dependiendo de la atención de apoyo 4,5 . En 2001, se interrumpió la producción de este antídoto y las existencias se agotaron en 2004.
Anascorp (Scorpion [Centruroides] Immune F(AB)2) fue aprobado en 2011 por la FDA y se considera el tratamiento estándar para los envenenamientos de grado III-IV . Este producto ha estado disponible en México (Alacramyn) durante muchos años antes de la aprobación de la FDA y se dosifica de manera más conservadora que Anascorp.
Dosificación de Anascorp: El prospecto de Anascorp recomienda una dosis inicial de 3 viales, seguida de viales adicionales según sea necesario con un máximo de cinco viales en total 3,6 . Anascorp es de origen equino y tiene una baja tasa de enfermedad del suero (0,5%). No se han informado casos de anafilaxia verdadera 6,7 .
Ciertamente, la evidencia no es sólida para determinar qué pacientes se beneficiarán más del tratamiento antiveneno y tiende a causar variaciones en las prácticas estándar. Esto se ha convertido en un punto de interés para los departamentos de farmacia, ya que el costo de Anascorp es de aproximadamente 3000 a 4000 dólares por vial, y preferimos no gastar mucho dinero para pacientes con facturas médicas astronómicas. Hay informes de hospitales en los Estados Unidos que cobran entre $7,950 y $39,652 por vial 8 . Esto ha provocado que algunas instituciones en el suroeste establezcan protocolos administrando un vial a la vez, con una metodología de “observar y esperar” antes de proporcionar viales adicionales.
¿Deberíamos desviarnos de la dosificación indicada por la FDA?
Este no sería el primer medicamento que se administra “fuera de etiqueta” en el departamento de emergencias (es decir, ondansetrón en el servicio de urgencias , naloxona por vía oral , olanzapina intravenosa , eliminación de ketamina , etc.). Los ensayos que otorgaron la aprobación de Anascorp evolucionaron a utilizar 3 viales inicialmente, pero ¿es realmente necesario?
Actualmente, el único estudio que tiene datos citables que intentan responder esta pregunta está en proceso de publicación; afortunadamente, los autores presentaron sus resultados como un póster en la conferencia del Colegio Americano de Toxicología Médica en 2015. Su estudio fue una revisión retrospectiva que examinó a pacientes pediátricos con al menos un envenenamiento de grado III-IV y comparó 3 grupos: aquellos que no recibieron Anascorp, aquellos que reciben el régimen de dosificación aprobado por la FDA y aquellos que reciben una dosis conservadora con un vial inicialmente, seguido de viales adicionales si es necesario según los síntomas 9 .
| * Dosificación de la FDA frente a dosificación conservadora † Sin dosificación de Anascorp frente a la FDA y dosificación conservadora |
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| Sin Anascorp | Dosificación de la FDA | Dosificación conservadora | valor p | |
| # Pacientes (n=156) | 58 | dieciséis | 82 | |
| Edad Media | 5,7 años | 2,5 años | 4,0 años | 0,001; 0,024 * |
| Grado IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0,001 † |
| Dificultad respiratoria | 3% | 56% | 38% | <0,041 † |
| Viales medios utilizados | 0 | 3.25 | 1,83 | <0,001 † |
| ED media | 261 minutos | 253 minutos | 259 minutos | 0,839 |
| Hospitalización | 3,4% | 0 | 8,5% | 0,167 |
| Intubación | 0 | 0 | 2,4% | 0.607 |
| Aspiración | 0 | 0 | 2,4% | 0.607 |
Estos resultados ilustran que no hubo diferencias significativas entre los resultados clínicamente relevantes, independientemente del grupo de tratamiento. Cabe señalar que hubo tasas mucho más altas de dificultad respiratoria en los 16 pacientes del grupo de dosificación de la FDA, lo que sugiere una población "más enferma". Sin embargo, el 93% de los pacientes del grupo de dosificación conservadora se consideraron envenenamientos de grado IV . ¿Debería utilizarse la dificultad respiratoria como un mejor indicador para el tratamiento? Esto aún está por responder, pero sí cuestiona la necesidad de 3 viales desde el inicio en envenenamientos de grado III-IV en pacientes pediátricos.
El protocolo original para los ensayos de fase 2 y 3 de Anascorp comenzó con 1 vial seguido de viales adicionales según los síntomas cada 30 minutos. Encontraron un aumento de los eventos adversos del tratamiento con 1-2 viales (42,5%) versus pacientes que recibieron 3, 4 o 5 viales (24,5%, 28,3% y 35,8%, respectivamente). Posteriormente se cambió el protocolo para comenzar con 3 viales 10 .
Farmacología
Anascorp tiene una vida media excepcionalmente larga de aproximadamente 160 horas y un área bajo la curva (AUC) de 706 µg*hr/mL para igualar 6 . Después de la administración de 1 vial de antídoto, se ha observado que los niveles séricos del veneno disminuyen de 1000 a 4000 pg/ml a 200 pg/ml en 30 minutos y se vuelven indetectables en 2 horas 11 . En México, el antídoto cuesta alrededor de $100 por vial y el régimen de dosificación se realiza 1 vial a la vez, seguido de observación durante 30 a 60 minutos antes de repetir. Además, en México el antídoto se utiliza frecuentemente para picaduras de menor gravedad (grado I-II), probablemente debido a su bajo costo 12 .
Desafíos y reflexiones finales
Aunque el prospecto de la FDA establece que se deben administrar inicialmente 3 viales, la FDA se limita a los estudios presentados para su aprobación. También puede ser una batalla cuesta arriba cambiar los hábitos de prescripción, especialmente de los proveedores que ordenaron 3 viales de antídoto a un paciente envenenado por escorpión y prácticamente desaparecieron de los síntomas en cuestión de minutos a unas pocas horas. A esto le siguen sonrisas, choca esos cinco, pacientes y familias agradecidos, el alta del servicio de urgencias a casa y, por último, pero no menos importante, una factura enorme.
La literatura y la práctica en los países vecinos parecen sugerir que usar 1 vial y esperar atentamente es una estrategia viable con resultados similares. La próxima vez que tenga un paciente con envenenamiento por entruroides grado III-IV C que no esté a punto de ser intubado, considere comenzar con 1 vial de Anascorp y observe durante 30 a 60 minutos antes de administrar más . Puede reducir las dificultades financieras de los pacientes y generar importantes ahorros de costos para el hospital, al tiempo que revierte los efectos venenosos.
Información del autor
La publicación Picadura de escorpión en corteza: indicaciones de Anascorp y controversias sobre la dosificación apareció por primera vez en ALiEM .
