Seamos sinceros. Has oído hablar del gradiente Aa. Y déficit de agua libre. E incluso la puntuación APACHE-II. Pero, ¿qué utilidad tienen en tu práctica diaria? No importa mucho si un paciente tiene fisiología de derivación en el primer caso, ni exactamente cuánta agua libre le falta en el segundo. Y en el tercer caso, su perspicacia clínica probablemente ya sea bastante buena para predecir la mortalidad de un paciente enfermo. Pero ¿qué pasa con los nuevos puntajes médicos de BISAP , EHMRG y ORT ?
Hemos estado agregando toneladas de ecuaciones desde que lanzamos nuestro nuevo sitio MDCalc : ¡20 y contando! — pero nos dimos cuenta de que si no sabes lo que hay ahí fuera, nunca sabrás cómo usarlo. Aquí hay tres que encuentro particularmente útiles en Medicina de Emergencia:
Puntuación del índice de cabecera para la gravedad de la pancreatitis aguda (BISAP)
¿Sigues usando los criterios de Ranson? ¿Olvidando siempre agregar esa LDH al paciente enfermo con pancreatitis? Usted puede parar. El BISAP se derivó de 18.000 pacientes con pancreatitis aguda en 2004-2005 (más recientemente que el de Ranson, desarrollado en la década de 1970 [1]) y es al menos tan preciso como el de Ranson y otros mecanismos de puntuación, aunque también requiere menos variables. Este artículo comparó BISAP, Ranson's, APACHE-II y CTSI (un sistema de puntuación basado en CT) y encontró que BISAP es tan preciso como otros sistemas de puntuación [2].
La puntuación BISAP tiene en cuenta:
- BUN>25 mg/dL
- Estado mental deteriorado
- ≥2 criterios de SRIS
- Edad>60
- Presencia de derrame pleural.
Grado de riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca de emergencia (EHMRG )
Creo que la gestalt clínica suele ser un buen indicador de qué pacientes que presentan una exacerbación de la insuficiencia cardíaca podrían ser apropiados para el alta del servicio de urgencias, pero a veces es bueno tener una medida objetiva. Introduzca el EHMRG. El EHMRG se derivó y validó en una población canadiense y utiliza signos vitales y algunos valores de laboratorio comunes para estimar la mortalidad a los 7 días. Esto es exactamente lo que nos importa: ¿Este paciente llegará a su cita de seguimiento con su médico de atención primaria o cardiólogo si lo envío a casa? Lo que es aún más interesante: se basa en pacientes del servicio de urgencias con insuficiencia cardíaca, no en pacientes clínicos ni en pacientes ingresados.
Ciertamente existen algunas limitaciones y todavía estamos esperando alguna validación externa, pero hasta ahora, este es el mejor estudio que tenemos. Con más de 12.000 pacientes, probablemente no esté muy lejos (con la excepción de los pacientes en diálisis, que fueron excluidos del estudio). Otro dato interesante: debido a los cálculos, es una de las raras puntuaciones que hemos encontrado que pueden dar un número negativo. Eso es correcto, que no cunda el pánico: ¡se permite una puntuación negativa! [3]
La puntuación EHMRG tiene en cuenta:
- Edad
- Presión arterial sistólica (inicial)
- Frecuencia cardíaca (inicial)
- Saturación de oxígeno más baja (inicial)
- creatinina
- Potasio
- Transportado por EMS
- troponina
- Historia activa de cáncer.
- En metolazona para pacientes ambulatorios
Herramienta de riesgo de opioides (TRO) para el abuso de narcóticos
Con la alarmante estadística de que ahora estamos perdiendo más vidas por el abuso de medicamentos recetados que por colisiones de vehículos motorizados , está claro que el problema de los narcóticos en los Estados Unidos está empeorando. La herramienta de riesgo de opioides puede ayudar a identificar parte de ese abuso. Dado que el médico gestalt no es increíblemente sensible al abuso [4], algunos factores de riesgo del paciente podrían ser útiles. La puntuación se desarrolló en pacientes que visitaban recientemente una clínica de dolor crónico, por lo que ciertamente habrá un sesgo de selección en juego aquí. No estoy recomendando no administrar narcóticos a pacientes de emergencia con procesos patológicos dolorosos, pero en pacientes de emergencia con dolor crónico, esto puede ayudar a determinar un curso de acción. Los programas de seguimiento de medicamentos recetados también pueden ser útiles e informativos. ¿Es esto una exacerbación del dolor crónico? ¿Es este un comportamiento de búsqueda de drogas?
La puntuación ORT tiene en cuenta:
- Género
- Edad
- Historia de abuso sexual preadolescente.
- Historia de la depresión
- Historia de ADD, TOC, bipolar o esquizofrenia
- Historia personal y familiar de abuso de alcohol.
- Antecedentes personales y familiares de consumo de drogas ilegales.
- Historia personal y familiar de abuso de medicamentos recetados.
Y una cosa más sobre MDCalc…
¡El aclaramiento de creatinina (ecuación de Cockcroft-Gault) se renovó!
Durante años hemos sabido que la calculadora de aclaramiento de creatinina favorita de todos puede no ser óptima, especialmente en pacientes con sobrepeso o bajo peso, y especialmente en personas con obesidad mórbida. Los farmacéuticos y nefrólogos han propuesto muchas soluciones diferentes (nuevas ecuaciones, factores de ajuste), todas con distintos grados de éxito. Sin embargo, la mayoría de la gente todavía utiliza el probado y verdadero Cockcroft-Gault. Después de discutir esto con Dan Brown, farmacéutico clínico (y autor publicado en este número [5]), ahora puede agregar opcionalmente la altura de un paciente y obtener un rango de aclaramiento de creatinina basado en factores de ajuste estudiados y validados, dependiendo de la altura del paciente. índice de masa corporal (IMC).
Esperamos haberle brindado algunas ideas nuevas y formas de mejorar su práctica. ¡No dude en ponerse en contacto conmigo o dejar un comentario si tiene recomendaciones, sugerencias o cualquier otra idea para MDCalc !
Referencias
- Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Signos pronósticos y papel del tratamiento quirúrgico en la pancreatitis aguda. Cirugía Ginecológica Obstetricia. Julio de 1974; 139(1):69-81. PMID de PubMed: 4834279 .
- Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, O'Connell M, Sanders MK, Slivka A, Whitcomb DC. Comparación de las puntuaciones BISAP, Ranson, APACHE-II y CTSI en la predicción de insuficiencia orgánica, complicaciones y mortalidad en la pancreatitis aguda. Soy J Gastroenterol. Febrero de 2010; 105(2):435-41. PMID: 19861954 .
- Lee DS, Stitt A, Austin PC, Stukel TA, Schull MJ, Chong A, Newton GE, Lee JS, Tu JV. Predicción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en atención de emergencia: un estudio de cohorte. Ann Intern Med. 5 de junio de 2012;156(11):767-75. PMID: 22665814 .
- Weiner SG, Griggs CA, Mitchell PM, Langlois BK, Friedman FD, Moore RL, Lin SC, Nelson KP, Feldman JA. Impresión del médico versus criterios del programa de seguimiento de medicamentos recetados en la evaluación del comportamiento de búsqueda de medicamentos en el servicio de urgencias. Ann Emerg Med. Octubre de 2013; 62 (4): 281-9. PMID: 23849618 .
- Brown DL, Masselink AJ, Lalla CD. Rango funcional del aclaramiento de creatinina para la dosificación renal de fármacos: una solución práctica a la controversia sobre qué peso utilizar en la ecuación de Cockcroft-Gault. Ann farmacéutica. 2013 julio-agosto;47(7-8):1039-44. PMID: 23757387 .
Información del autor
La publicación BISAP, EHMRG, ORT: 3 nuevos puntajes médicos de los que nunca has oído hablar apareció por primera vez en ALiEM .