Traumatismo torácico cerrado: validación de la regla del tórax NEXUS

Comúnmente vemos pacientes que tienen algún tipo de traumatismo torácico cerrado. Este es el resultado de colisiones automovilísticas, caídas y muchos otros eventos traumáticos. La decisión de realizar imágenes torácicas puede resultar difícil. ¿Radiografía de tórax (CXR) y/o TC de tórax? De hecho, los estudios han demostrado que los médicos de urgencias y traumatología a menudo no están de acuerdo entre el 28% y el 40,9% de las veces sobre qué pacientes requieren una TC de tórax después de un traumatismo cerrado. ^1,2

Fondo

Un metaanálisis reciente ³ concluyó que los pacientes sometidos a TC de cuerpo entero (cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis) tenían una mortalidad global menor que los pacientes traumatizados sometidos a TC selectiva. Es importante señalar que los resultados se basaron principalmente en estudios retrospectivos. Además, las TC indiscriminadas en pacientes de bajo riesgo tienen el potencial de causar daños por exposición a la radiación. Una persona de 45 años que se somete a una TC de cuerpo entero tiene un riesgo atribuible de mortalidad por cáncer de por vida del 0,08%. ⁴ Esto significa que el número necesario para sufrir daños por una TC de cuerpo entero con un solo traumatismo es aproximadamente 1250.

La falta de consenso para determinar la necesidad de una TC de cuerpo completo demuestra la necesidad de un instrumento de decisión. Para abordar la necesidad de al menos imágenes de tórax, Rodríguez et al. Hemos realizado varios estudios para desarrollar la regla NEXUS Chest para ayudar en el proceso de toma de decisiones.

Las 7 variables clínicas del instrumento de decisión NEXUS Chest son:

1. Edad > 60 años
2. Mecanismo de desaceleración rápida (caída > 20 pies o MVC > 40 mph)
3. Dolor en el pecho
4. Intoxicación
5. Estado mental anormal
6. Lesión dolorosa que distrae
7. Dolor a la palpación de la pared torácica.

La regla NEXUS Chest se derivó en dos estudios separados. ^5,6 Más recientemente, en 2013, Rodríguez et al. publicó un estudio de validación de esta regla NEXUS Chest. ⁷ Esto es lo que se revisará a continuación.

Estudiar

Validación de tórax NEXUS de un instrumento de decisión para imágenes selectivas de tórax en traumatismos cerrados ⁷

Diseño del estudio

• Estudio prospectivo, observacional, de instrumentos de decisión diagnóstica.
• 9 centros de traumatología de nivel 1 de EE. UU.
• Pacientes inscritos entre las 7 a. m. y las 11 p. m. mediante un método de muestreo sistemático
• Criterios de inclusión
  1. > 14 años
  2. Traumatismo cerrado dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el departamento de emergencias (DE)
  3. Se sometieron a imágenes de tórax (CXR o TC de tórax) en el servicio de urgencias como parte de su evaluación.

Datos de resultados

La presencia o ausencia de lesión torácica observada en las imágenes de tórax (TICI) se determinó mediante radiografías de tórax y tomografías computarizadas de tórax, según la interpretación de radiólogos certificados. Antes de los estudios de derivación, un panel de expertos de médicos de urgencias y traumatología definía TICI como cualquiera de los siguientes:

• Neumotórax
• hemotórax
• Lesión aórtica o de grandes vasos
• ≥2 fracturas de costillas
• diafragma roto
• Fractura de esternón
• Contusión o laceración pulmonar

Se excluyeron el taponamiento pericárdico y la contusión cardíaca. Como parte del estudio de validación NEXUS Chest, un panel de expertos de 10 médicos clasificó las lesiones según las intervenciones clínicas asociadas.

Resultados

• 9.905 pacientes inscritos de forma prospectiva
• Edad media: 46 años
• Prácticas de imagen:
  • El 43,1% de los pacientes se sometió a una radiografía de tórax.
  • Al 42,0% de los pacientes se les realizó una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de tórax.
  • El 6,7% de los pacientes tuvo una radiografía de tórax y una tomografía computarizada abdominal.
  • El 5,5% de los pacientes tuvo múltiples radiografías de tórax sin TC
  • El 2,6% de los pacientes tuvo una TC de tórax sin radiografía de tórax.
• TICI se observó en 1.478 (14,9%) de los pacientes:
  • 363/1478 (24,6%) tuvieron importancia clínica MAYOR
  • 1079/1478 (73,0%) tuvieron importancia clínica MENOR
  • 36/1478 (2,4%) NO tuvieron importancia clínica
• Características operativas del instrumento de decisión torácica NEXUS para todos los TICI:
  • Sensibilidad 98,8% (IC 95%, 98,1% – 99,3%)
  • Especificidad 13,3% (IC 95%, 12,6%-14,1%)
  • Valor predictivo negativo 98,5% (IC del 95%, 97,6-99,1%)
  • Valor predictivo positivo 16,7% (IC del 95%, 15,9-17,5%)
  • Razón de probabilidad negativa 0,09 (IC del 95 %, 0,05-0,14)
• El instrumento de decisión omitió 17 TICI (falsos negativos).
  • 1/17 de esos TICI fue clínicamente significativo (neumotórax que requirió tubo torácico).
  • Por lo tanto, el índice de probabilidad negativo para TICI con importancia clínica PRINCIPAL es 0,02 (IC del 95 %, 0-0,16).

Conclusiones y direcciones futuras

1. Los pacientes que no tienen ninguna de las 7 variables clínicas de la regla NEXUS Chest (puntuación = 0) no necesitan imágenes de tórax .
2. Este instrumento de decisión no es específico y, por lo tanto, probablemente no conduciría a una disminución dramática en las imágenes. Las investigaciones futuras deberían centrarse en delimitar la necesidad de una TC de tórax versus solo una radiografía de tórax. La principal preocupación con una sola radiografía de tórax es el temor de pasar por alto lesiones de la aorta y de los vasos principales, que son identificables en la TC de tórax. Sin embargo, en el estudio NEXUS analizado anteriormente, sólo 15/9905 (0,15%) pacientes sufrieron lesiones en la aorta o en los vasos principales. Esta tasa extremadamente baja de lesión aórtica puede NO justificar el uso liberal de la TC de tórax en pacientes estables de bajo riesgo . En cambio, una radiografía de tórax puede ser una herramienta razonable de detección de lesión aórtica traumática (TAI), como lo respalda un instrumento de decisión elaborado en ^2006.8 En ese estudio, los siguientes criterios de radiografía de tórax son (1) una línea paraespinosa izquierda desplazada, (2) un botón aórtico anormal y (3) un mediastino ensanchado constituyeron un instrumento de decisión con un índice de probabilidad negativo de 0,18.
3. Se debe considerar la ecografía torácica (US) al desarrollar futuras reglas de decisión. En este estudio, el neumotórax y la contusión pulmonar constituyeron 10/17 de los TICI omitidos por la regla de decisión. Esto incluyó la lesión grave que se perdió. Una revisión sistemática de 2010 ⁹ concluyó que la ecografía torácica tiene una mayor sensibilidad (86-98%) que una radiografía de tórax AP en decúbito supino (28-75%) en el contexto de un traumatismo cerrado. Otra revisión sistémica encontró que la ecografía torácica tiene una sensibilidad del 90,9% en comparación con la TC. ¹⁰ En el mismo estudio, la radiografía de tórax en posición supina tuvo una sensibilidad de sólo el 50,2%. Además, la ecografía torácica tiene buena precisión diagnóstica de la contusión pulmonar. ¹¹ En última instancia, la ecografía puede detectar pequeñas contusiones y neumotórax y, al mismo tiempo, obviar la necesidad de una TC en la mayoría de los pacientes estables.

Algoritmo sugerido para imágenes torácicas en trauma

• Puntuación del pecho NEXUS = 0
  • No se requieren imágenes torácicas
• Puntuación de tórax NEXUS ≥ 1
  • En pacientes con buen aspecto y sin evidencia de lesión multiorgánica –> RX de tórax solo sin TC de tórax
  • En pacientes con mal aspecto y/o aquellos que serán evaluados por otras lesiones graves –> TC de tórax

Información del autor

Eric Morley, MD

Director asociado de residencia
Profesor asistente de medicina de emergencia
SUNY Stony Brook
Jefe asociado de EM, Peconic Bay Medical Center

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La publicación Traumatismo torácico contuso: validación de la regla del tórax NEXUS apareció por primera vez en ALiEM .