El ácido valproico se utiliza para una variedad de indicaciones clínicas que incluyen convulsiones, profilaxis y tratamiento de la migraña y trastorno bipolar. Un metabolito del ácido valproico, que se cree que es ácido propiónico, tiene la capacidad de aumentar los niveles de amoníaco al inhibir un paso en el ciclo de la urea hepática, lo que puede provocar encefalopatía hiperamonémica inducida por el ácido valproico . Como resultado, los pacientes tratados con ácido valproico que presentan signos y síntomas de cambios agudos en el estado mental, aumento de la frecuencia de las convulsiones y/o síntomas gastrointestinales deben ser evaluados para detectar concentraciones elevadas de amoníaco.
Pacientes en riesgo [1,2]
La encefalopatía hiperamonémica puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con ácido valproico. NO existe una relación establecida entre el momento de inicio del tratamiento con ácido valproico y la aparición de los síntomas. En pacientes adultos, también se ha demostrado que la edad y el sexo NO tienen asociación con la aparición de encefalopatía hiperamonémica. Los síntomas pueden ocurrir a niveles farmacológicamente terapéuticos.
Si bien se debe sospechar esta patología en cualquier paciente que presente un estado mental alterado con ácido valproico, los siguientes factores pueden poner al paciente en mayor riesgo de sufrir esta complicación:
- Politerapia anticonvulsivante e interacciones medicamentosas.
- Medicamentos como topiramato, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital se han asociado con niveles elevados de amoníaco cuando se usan junto con ácido valproico.
- Insuficiencia renal
- Falla hepática
- Deficiencia de carnitina: la carnitina ayuda a la eliminación del ácido valproico y minimiza la formación de metabolitos dañinos del ácido valproico.
- Estados catabólicos como trauma o ayuno.
- Dieta vegetariana estricta o desnutrición.
- Terapia a largo plazo y/o en dosis altas con ácido valproico o sobredosis de ácido valproico
- Condiciones genéticas raras
Tratamiento: levocarnitina [1-4]
La levocarnitina es el isómero activo de la carnitina, un cofactor esencial en el metabolismo de los ácidos grasos. En pacientes con un amplio suministro de carnitina, la mayor parte del ácido valproico se metaboliza en metabolitos no tóxicos. En ausencia de carnitina, el metabolismo del ácido valproico se desplaza hacia una vía alternativa y puede dar lugar a metabolitos tóxicos, uno de los cuales inhibirá el ciclo de la urea, lo que provocará la acumulación de amoníaco. Si bien no existen ensayos controlados, aleatorios y de gran tamaño sobre el tratamiento con levocarnitina, numerosos informes de casos y artículos de revisión han sugerido un beneficio del tratamiento con levocarnitina en pacientes que experimentan encefalopatía hiperamonémica inducida por ácido valproico.
Una revisión recomendó el siguiente régimen para pacientes con sobredosis de ácido valproico: dosis de carga de 100 mg/kg IV seguida de 50 mg/kg (máximo de 3 gramos) IV cada 8 horas hasta que los niveles de amoníaco disminuyan y el paciente mejore [3]. . También se ha sugerido la misma dosis de carga con dosis posteriores más bajas (50 mg/kg/día) para pacientes que han desarrollado encefalopatía hiperamonémica con terapia de rutina con ácido valproico o con sobredosis [4].
Llévate puntos a casa
- El uso de ácido valproico está aumentando, ya que se utiliza para una variedad más amplia de indicaciones.
- Los niveles de amoníaco pueden elevarse en pacientes tratados con ácido valproico.
- La encefalopatía hiperamonémica es posible en cualquier momento durante el tratamiento y con cualquier concentración de ácido valproico (incluidos los niveles terapéuticos).
- Los síntomas pueden incluir una aparición aguda de náuseas y vómitos, letargo, ralentización cognitiva, convulsiones y disminución de los niveles de conciencia.
- El tratamiento para la encefalopatía hiperamonémica por ácido valproico incluye el cese del ácido valproico +/- tratamiento con levocarnitina.
Referencias
- Chopra A, et al. Encefalopatía hiperamonémica inducida por valproato: una actualización sobre los factores de riesgo, sus correlatos clínicos y su tratamiento. Gen Hosp Psychiatry 2012;34 (3):290-8. PMID 22305367
- Lheurex PE, et al. Carnitina en el tratamiento de la toxicidad inducida por ácido valproico. Clin Toxicol 2009;47(2):101-11. PMID 19280426
- Perrott J, et al. L-carnitina para la sobredosis aguda de ácido valproico: una revisión sistemática de casos publicados. Ann Pharmacother 2010;44(7-8):1287-93. PMID 20587742
- CM simulado, et al. Levocarnitina para la encefalopatía hiperamonémica inducida por ácido valproico. Am J Health Syst Pharm 2012;69(1):35-9. PMID 22180549
Editor asociado: Bryan D. Hayes, PharmD, FAACT ( @PharmERToxGuy )
Miembro y editor de ALiEM-CORD: Sam Shaikh, DO ( @SynthShaikh )
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La publicaciónEncefalopatía hiperamonémica inducida por ácido valproico apareció por primera vez en ALiEM .