Bolsa de Reanimacion Manual AMBU, GUIA DE OXIGENOTERAPIA Y NEBULIZACIONES por Dr. Ramon REYES, MD

Bolsa de Reanimación Manual AMBU, GUIA DE OXIGENOTERAPIA Y NEBULIZACIONES Videolaringoscopia rodear a ver https://www.facebook.com/DrRamonReyesMD/videos/754935299589179 La Bolsa de #Reanimación algunos consejos del Dr. Ramón Reyes, MD Más de 125,000 reproducciones en #FACEBOOK #DrRamonReyesMD Vídeo MICRO BVM #MicroBVM en Instagram https://www.instagram.com/p/CUeYCtvg8Y4/ Enlace al vídeo https://fb.watch/2qLJL9Vq9T/ Tema relacionado en el enlace #BolsadeReanimación Manual #AMBU, GUIA DE #OXIGENOTERAPIA Y #NEBULIZACIONES https://emssolutionsint.blogspot.com/2016/06/guia-de-oxygenoterapia-y-nebulizaciones.html

Grandes puntos e ilustraciones de @downtofifer

El año pasado, por esta época, publiqué una serie de imágenes que ilustran cuánto más grande es un BVM adulto en comparación con el volumen tidal (Vt) promedio de un adulto, y son virales una vez más gracias a una publicación de mis amigos en @soarescue. Cada vez que surge este tema, Internet tiende a hacer los mismos dos comentarios:

1) ¿Por qué razón es un BVM adulto +3 veces el volumen de Vt promedio y por qué no hacen la bolsa más pequeña?

2) ¡Uso un BVM de pediátricos en vez de un adulto?

Pero hay algunas buenas razones posibles por las que los BVM para adultos son tan grandes, y no creo que deshacerse de la bolsa para adultos sea una buena idea...

R) El índice de flujo inspiratorio máximo (PIFR) para adultos puede alcanzar fácilmente los 60 l/hy puede alcanzar los 120 l/h. A 60 l/h, son 1000 ml/cc inhalados en un segundo. Por lo tanto, tiene una máscara de bolsa sujeta sobre las vías respiratorias de su paciente, dándole una buena presión promedio de 500 ml/cc... y de repente respira espontáneamente contra la bolsa. Tal vez simplemente esté asistiendo ventilaciones en un paciente que respira espontáneamente. En muchos autoinflables BVM, la válvula de pico de pato está diseñada para ser lo suficientemente blanda como para abrirse con una respiración espontánea y permitir que el paciente extraiga del volumen de oxígeno de +1000 ml/cc que queda en la bolsa. Tal vez el PFIR del paciente sea superior a 60 ml/h para empezar.

B) En realidad, es muy difícil para la mayoría de las personas lograr un sello de máscara "EC" perfecto con una sola mano. Tener un volumen de bolsa mucho mayor que el Vt anticipado podría ayudar a compensar la pérdida de volumen debido a un sello de máscara interrumpido.

C) La capacidad pulmonar está relacionada con la altura, y algunas afecciones respiratorias pueden beneficiarse de un Vt mayor. Los pacientes de 6 pies o más de altura pueden necesitar volúmenes superiores a 600 ml/cc. Véase el punto B anterior.

No deseche su BVM para adultos a un lado. Aprenda a usarlo de manera segura (p. ej., agarre, frecuencia, elevación adecuada del tórax, relación con los ajustes de PEEP, uso de manómetros). Requiere conocimiento y práctica deliberada. Pero usted es un proveedor de atención médica, entonces, ¿por qué no dominaría sus herramientas?

Micro BVM™ de bolsillo. Bolsa de Reanimación "Ventilación" Mini. por Dr. Ramon Reyes, MD ∞🧩 https://emssolutionsint.blogspot.com/2023/07/pocket-micro-bvm-bolsa-de-reanimacion.html

Covid-19: Oxigenoterapia en PreHospitalaria algunos consejos del Dr. Ramon Reyes, MD

Vídeo en Facebook Oxigenoterapia

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La bolsa Ambu surgió en 1956 por la necesidad de mantener el suministro adecuado de oxígeno a los pacientes. El Dr. Holger Hesse y el profesor Dr. Henning Ruben desarrollaron la primera bolsa de ventilación manual hace más de 60 años. Hasta la actualidad sigue siendo uno de los hitos más importantes en Emergencias.

Conoce más en: https://lnkd.in/en7z4k6

#Ambu #ReanimadoresManuales #Emergencias #MarkIV #SPURII

Esta y otras informaciones en;

Ventilación Bolsa Válvula Mascarilla.

Muchas de las bolsas válvulas mascarillas para adultos tienen un volumen aproximado de 1.600 mililitros. Cuando se usa sin oxígeno, el dispositivo solo va a entregar 21% de oxígeno, o sea la cantidad de aire que se encuentra en el medio ambiente. Agregando oxígeno y un reservorio, vas a proporcionar casi un 100% de oxígeno al paciente, una de las mayores ventajas de este dispositivo.

Las ventajas principales de usar la bolsa válvula mascarilla sobre la ventilación boca a mascarilla son la conveniencia para el Paramédico y la habilidad de entregar una mezcla de oxígeno más enriquecida. Sin embargo, la bolsa válvula mascarilla muy pocas veces nos proporciona volúmenes mareales que son posibles utilizando la ventilación boca a mascarilla.

El dispositivo bolsa válvula mascarilla es más difícil de usar de lo que parece y es más cansado para el operador. El Paramédico tiene que proporcionar simultáneamente un buen sellado de la mascarilla, manteniendo abierta la vía aérea colocando la cabeza del paciente hacia atrás y levantando la mandíbula, oprimiendo la bolsa para entregar la ventilación. Toma mucha práctica mantener los conocimientos necesarios para realizar una ventilación adecuada con este dispositivo. A causa de la dificultad para trabajar con la bolsa válvula mascarilla, es muy recomendable utilizar este dispositivo con dos personas, aunque no siempre es posible. Una mascarilla para un solo operador, como la mascarilla de bolsillo, tiene muy poco de estas desventajas, toma menos práctica y conocimiento, y es más fácil de usar para cualquier socorrista con o sin experiencia.

Ventilación manual en REANIMACIÓN NEONATAL. ¿Sabías que empezamos con aire ambiente y ajustamos FiO2 según la SpO2 preductal y minuto de vida? Ojito con la presión PICO (PIP), si puedes monitorízala y añade PEEP para mantener el alveolo reclutado. Si

FC = Ventilación EFECTIVA!

1. Si es posible, colóquelo sobre la cabeza del paciente. Si no hay sospecha de lesiones espinales, abra la vía aérea usando la inclinación de la frente hacia atrás y elevación del mentón. Levante un poco la cabeza del paciente con una toalla o almohada para llegar a una mejor posición de olfato.
2. Selecciona la mascarilla correcta y el dispositivo de la bolsa válvula. Si el paciente no responde, inserte una cánula dorada en la nasofaringea para mantener la vía aérea permeable.
3. Coloque la parte más angosta de la mascarilla sobre el puente de la nariz y la parte más ancha sobre la boca y el surco del mentón. Si la mascarilla tiene un mango redondo alrededor del puerto de ventilación, céntralo sobre la boca.
4. Coloca tus dedos pulgares sobre la mitad superior de la mascarilla y el índice y el resto de los dedos se colocan en la mitad inferior de la mascarilla. Utilice el dedo anular y meñique para levantar la mandíbula del paciente hacia la mascarilla. Los dedos medios, dependiendo del tamaño de las manos del Paramédico, pueden ser colocados debajo de la mandíbula o encima de la mascarilla. Los bordes de las palmas (del lado de los pulgares) se colocan sobre las orillas de la mascarilla para mantenerla en su lugar y lograr un buen sellado.
5. Otro Paramédico debe conectar la bolsa válvula a la mascarilla si no ha sido ya conectada.
6. Comience la ventilación lo más pronto que sea posible. El otro Paramédico, u otra persona capacitada, debe de oprimir la bolsa con las dos manos mientras observa la subida y bajada del pecho. La ventilación debe ser entregada en un período de 1,5 a 2 segundos en un adulto, y de 1 a 1,5 segundos para bebés y niños.
7. La ventilación debe ser dada como mínimo cada 5 segundos en un adulto y 1 vez cada 3 segundos en infantes y niños. Debes monitorear constantemente la subida y bajada del pecho para ver si es adecuada.
8. Si la bolsa válvula mascarilla no ha sido conectada al oxígeno suplementario, el paciente debe recibir ventilaciones de presión positiva por un minuto. En este punto, el otro Paramédico debe de conectar la mascarilla, ajustar el flujo a 15 litros por minuto, conectar el reservorio si no ha sido conectado y resumir la ventilación.

1. Verifique la posición de la cabeza y mentón. Reposiciona la vía aérea y trata de ventilar otra vez.
2. Verifique el sello de la mascarilla para asegurar que no haya una cantidad excesiva de aire escapando alrededor de la mascarilla. Reposicione los dedos y la mascarilla para obtener un sello más adecuado.
3. Evaluar por una obstrucción. Si hasreposicionado la vía aérea y el sello es el adecuado, debes considerar una obstrucción de la vía aérea. Inspecciona la boca en busca de una obstrucción. Si encuentra una obstrucción, retírala mediante un barrido digital. Si no encuentras nada, hay que comenzar la maniobra de Heimlich hasta que pueda ventilar efectivamente otra vez.
4. Verifique el sistema de la bolsa válvula mascarilla para asegurar que todas las partes están conectadas correctamente y están funcionando como debe ser. Algunos sistemas con una bolsa reservorio se van a llenar muy despacio si hay un flujo de oxígeno inadecuado. Este causa una reducción en el volumen tidal entregado al paciente y posteriormente produce una mínima elevación y descenso del pecho.
5. Si el pecho no sube y baja, hay que utilizar un método alternativo para ventilar con presión positiva, por ejemplo una mascarilla de bolsillo, o un dispositivo ventilatorio impulsado por oxígeno y con flujo restringido.
6. Si tiene problemas para mantener una vía aérea permeable, inserte una cánula orofaringea o nasofaringea. Cualquiera de los dos va a prevenir que la lengua caiga hacia atrás semi-bloqueando la vía aérea.
7. Si notas que el abdomen del paciente sube con cada ventilación o está distendido, hay dos causas posibles.

• La inclinación de la cabeza con elevación del mentón no está bien hecha permitiendo que una cantidad excesiva de aire entre en el esófago y al estómago. Reposicionar la cabeza y el cuello, y tratar de ventilar otra vez.
• Se está ventilando al paciente demasiado rápido o con demasiado volumen tidal. Estas ventilaciones excesivas aumentan la presión en el esófago y permiten la entrada de aire al estómago. Oprima la bolsa lentamente para entregar el volumen sobre un período de 2 segundos y deje suficiente tiempo para la exhalación después de cada ventilación.

Intubacion Dificil en un paciente de trauma por herida cortante en la Region Anterior del Cuello

Intubacion Endotraqueal MANEJO AVANZADO DE VIAS AEREAS

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Controversias de las vías respiratorias de emergencia

¡Hay tantas controversias sobre las vías respiratorias de emergencia en la medicina de emergencia! El Dr. Jonathan Sherbino, el Dr. Andrew Healy y el Dr. Mark Mensour debaten docenas de estas controversias en torno al manejo de emergencia de las vías respiratorias. El caso de un paciente que presenta un nivel de conciencia disminuido proporciona la base para una revisión de la importancia, las indicaciones y la mejor técnica de ventilación con bolsa, válvula y máscara (BVM), así como una discusión sobre la mejor manera de oxigenar a los pacientes. A esto le sigue una discusión sobre qué factores considerar al decidir cuándo intubar y algunos de los mitos sobre cuándo intubar. El siguiente caso, de un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave que presenta una convulsión, es el material para una discusión detallada sobre la intubación de secuencia rápida (RSI). Se discuten consejos sobre preparación, preoxigenación y posicionamiento, y surgen grandes debates sobre medicamentos previos al tratamiento, agentes de inducción y agentes paralizantes. Se explica y critica el nuevo concepto de Intubación de Secuencia Tardía. Revisan cómo identificar una vía aérea difícil, cuál es la mejor manera de confirmar la colocación del tubo y cómo evitar la hipotensión post-intubación. En el último caso de un asmático con obesidad mórbida, debaten los méritos de la intubación despierto versus RSI versus sedación sola en una situación de vía aérea difícil y explican las mejores estrategias de ventilación para evitar el temido paro bradisistólico en el asmático pre-código. Finalmente, se revisan algunas estrategias clave para ayudar a manejar eficazmente las vías respiratorias del paciente con obesidad mórbida. ¡Hay tantas controversias sobre las vías respiratorias de emergencia en la medicina de emergencia! El Dr. Jonathan Sherbino, el Dr. Andrew Healy y el Dr. Mark Mensour debaten docenas de estas controversias en torno al manejo de emergencia de las vías respiratorias. El caso de un paciente que presenta un nivel de conciencia disminuido proporciona la base para una revisión de la importancia, las indicaciones y la mejor técnica de ventilación con bolsa, válvula y máscara (BVM), así como una discusión sobre la mejor manera de oxigenar a los pacientes. A esto le sigue una discusión sobre qué factores considerar al decidir cuándo intubar y algunos de los mitos sobre cuándo intubar. El siguiente caso, de un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave que presenta una convulsión, es el material para una discusión detallada sobre la intubación de secuencia rápida (RSI). Se discuten consejos sobre preparación, preoxigenación y posicionamiento, y surgen grandes debates sobre medicamentos previos al tratamiento, agentes de inducción y agentes paralizantes. Se explica y critica el nuevo concepto de Intubación de Secuencia Tardía. Revisan cómo identificar una vía aérea difícil, cuál es la mejor manera de confirmar la colocación del tubo y cómo evitar la hipotensión post-intubación. En el último caso de un asmático con obesidad mórbida, debaten los méritos de la intubación despierto versus RSI versus sedación sola en una situación de vía aérea difícil y explican las mejores estrategias de ventilación para evitar el temido paro bradisistólico en el asmático pre-código. Finalmente, se revisan algunas estrategias clave para ayudar a gestionar eficazmente las vías respiratorias del paciente con obesidad mórbida.

Resumen escrito y publicación de blog de Lucas Chartier, editado por Anton Helman en octubre de 2010

En este episodio sobre Controversias de emergencia sobre las vías respiratorias, el Dr. Sherbino, el Dr. Healy y el Dr. Mensour responden preguntas como: ¿Tiene la intubación de secuencia retardada un papel en el manejo de las vías respiratorias? ¿Cuál es el mejor agente de inducción para pacientes con traumatismo craneoencefálico? ¿Asma? ¿Cuáles son los pros y los contras del rocuronio frente a la succinilcolina? ¿Cuál es la evidencia para el tratamiento previo con lidocaína y fentanilo y pacientes con lesiones en la cabeza? ¿Es útil el nuevo fármaco Suggamadex? ¿Deberíamos utilizar la videolaringoscopia (p. ej.: Glidescope) como herramienta principal para la intubación endotraqueal? ¿Cuál es la evidencia más reciente de lo que constituye una vía aérea difícil? ¿Cuáles son los mejores métodos para confirmar la colocación del tubo endotraqueal? ¿Cuál es la mejor manera de prevenir y tratar la hipotensión postintubación? ¿Cuál es la mejor posición para la intubación de pacientes obesos? ¿Cuáles son las mejores configuraciones de ventilador para pacientes con estado asmático? y muchos más…..

Abordaje general del paciente con depresión respiratoria.

Transportar al paciente al área de reanimación, notificar a todo el equipo (RN, RT, etc) y tener todo el equipo listo (IV, vías respiratorias avanzadas, monitores cardiorrespiratorios)

Considere 500 cc a 1 litro de bolo IV de NS; considere restricciones de 4 puntos antes de administrar naloxona para proteger al paciente y al personal médico, así como un intento de ventilación con bolsa, válvula y máscara (BVM) para descartar laringoespasmo, que podría causar edema pulmonar por presión negativa si el paciente inspira contra una glotis cerrada una vez que se administra la naloxona

Entrega de oxígeno

Las puntas nasales suministran sólo un poco más del 21% del O2 contenido en el aire debido al efecto de arrastre que crea, y la “máscara 100% sin rebreather” solo entrega entre el 65% y el 70% de O2 en el mejor de los casos. Para obtener una mejor oxigenación, se necesita un mejor sellado. necesaria, ya sea mediante BVM, ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) o intubación endotraqueal

Consejos para una buena técnica BVM

Un proveedor de atención médica (con experiencia en BVM) delegado exclusivamente a esta tarea para realizarla adecuadamente (RR = 8‐12/min, ¡no más!) con el equipo del tamaño adecuado, y considerar el uso de una vía aérea orofaríngea y/o 2 nasofaríngeas. vías respiratorias (trompetas)

La técnica con dos manos y dos personas (dos manos sobre la mascarilla y una segunda persona apretando la bolsa) es mucho más efectiva para abrir las vías respiratorias al mover la mandíbula hacia adelante dentro de la mascarilla, es decir, empujar la mandíbula, en lugar de impulsar la mascarilla. hacia abajo en la cara, lo que hace que el tejido blando obstruya las vías respiratorias

dos_personas_bvm_1

Dos métodos para la técnica a dos manos: (a) imagen especular de lo que normalmente se hace para la técnica con una mano (imagen 1), que permite que 3 dedos por mano levanten la mandíbula; y (b) eminencias tenares sosteniendo la máscara con los pulgares hacia adentro. la dirección de los pies del paciente, con 4 dedos por mano para levantar la mandíbula (imagen 2)

Para los pacientes con barba, considere colocar un parche de tegaderm en la barba (¡con un orificio para ventilación!), o gelatina lubricante para mejorar el sellado; Para pacientes desdentados, mantenga la dentadura postiza puesta para BVM (y retírela para la intubación) o coloque gasas dentro de las mejillas.

Mnemónico para BVM difícil: BOTAS : barbudos, obesos, viejos, traumatismos (p. ej., obstrucción), rigidez (p. ej., AOS, EPOC); También considere los efectos de la radioterapia, que aumenta la rigidez y disminuye la apertura de la boca.

Indicaciones de intubación.

Indicaciones generales: obtener y mantener una vía aérea en caso de obstrucción; corregir el intercambio gaseoso deficiente (hipoxia o hipercapnia); impedir la aspiración de sangre, saliva u otras secreciones; y deterioro clínico previsto

perlas adicionales

Un enfoque dogmático como “GCS menos de 8 significa intubar” es inapropiado porque descuida el curso clínico esperado del paciente y también porque las puntuaciones de la GCS sólo han sido validadas en el contexto de un trauma (aunque la GCS todavía puede usarse como lenguaje universal). para comunicarse con otros miembros del equipo)

El paciente que no protege sus propias vías respiratorias se evalúa mediante la acumulación de secreciones en la orofaringe o la ausencia del reflejo de la tos; la presencia o ausencia de reflejo nauseoso no es confiable (muchos pacientes de edad avanzada no lo tienen al inicio del estudio y no se ha demostrado que tenga correlación con la aspiración pasiva en pacientes sometidos a estudios de deglución)

Otras razones para intubar: paciente que no responde completamente y no se espera una mejoría temprana; protección de las vías respiratorias necesaria para descontaminar a un paciente con sobredosis; y sepsis severa y shock refractario, donde la ventilación mecánica está destinada a disminuir la energía utilizada por el paciente para respirar, energía que luego puede ser desviada hacia otros usos productivos por parte del cuerpo del paciente.

maniobra de sellick

Presión cricoidea (diferente a BURP, ver más abajo) para prevenir la aspiración pasiva al oclusión del esófago contra los cuerpos vertebrales

La evidencia que lo respalda es pobre: ​​no disminuye la aspiración pasiva, no mejora las tasas de éxito de la intubación, aumenta el atrapamiento de aire, distorsiona los puntos de referencia laringofaríngeos y disminuye el retorno venoso desde el corazón al ocluir las venas yugulares.

Para disminuir la probabilidad de aspiración, se puede utilizar la maniobra de Sellick, pero debe abandonarse rápidamente si dificulta los intentos de intubación, y mejores técnicas para evitar la aspiración incluyen mantener una presión positiva baja durante la ventilación para disminuir la insuflación gástrica.

maniobra de ERUCTAR

Hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha Presión utilizada por el intubador o asistente para mejorar la visión laringoscópica empujando la laringe hacia la derecha del paciente mientras el laringoscopio empuja la lengua hacia la izquierda del paciente.

Vía aérea difícil

Predictores de laringoscopia difícil: LIMÓN

Busque externamente una evaluación gestalt de la dificultad (no sensible pero sí bastante específica), como mandíbula pequeña, dientes grandes, lengua grande y cuello corto.

Evalúe 3‐3‐2, con 3 dedos del propio paciente entre los dientes durante la apertura de la boca, 3 dedos de longitud mandibular entre el mentón y el hueso hioides, es decir, la base de la lengua, y 2 dedos entre el hueso hioides y la tiroides. cartílago

Mallampati: Clase I cuando todas las estructuras bucales son visibles con la boca abierta y la lengua afuera; Clase II cuando los pilares amigdalinos no son visibles; Clase III cuando se ve una pared faríngea mínima; Clase IV cuando sólo se ve el paladar

Obstrucción u Obesidad

Movilidad del cuello: el collarín de la columna vertebral o la artritis reumatoide impiden el movimiento de la columna vertebral

Predictores de una intubación exitosa

Intubador experimentado, falta de tono muscular del paciente, posicionamiento óptimo del intubador y del paciente (ver más abajo), longitud y tipo óptimos de la hoja, manipulación laríngea adecuada (p. ej., BURP)

7 Ps de la intubación de secuencia rápida (RSI)

Preparación, Preoxigenación, Pretratamiento, Parálisis e inducción, Posición, Colocación con prueba, Manejo postintubación

Preparación

SOAP ME: succión, oxígeno, vías respiratorias (BVM, cuchillas, con plan B y C, por ejemplo, Glidescope, luz traqueal, intubación LMA), farmacología, monitores, plan de escape (anticipe 2 o 3 pasos hacia abajo en el peor de los casos para cada paciente individual)

Preoxigenación

Máscara sin rebreather o BVM para reemplazar la FRC (capacidad residual funcional) del paciente de nitrógeno a oxígeno, lo que permitirá más tiempo antes de la desaturación arterial

Intubación de secuencia retardada (DSI):

La DSI es una forma de sedación para procedimientos mediante preoxigenación con ventilación con presión positiva cuando la preoxigenación tradicional no tiene éxito (debido a la derivación alveolar observada en afecciones pulmonares o sépticas primarias).

Método: inserción de control conductual del paciente (es decir, calmarlo) antes de la parálisis con sedación con ketamina mientras se mantienen respiraciones espontáneas para tolerar la oxigenación con PEEP (p. ej., CPAP), lo que en última instancia dará como resultado una mejor preoxigenación y una mejor condiciones de intubación

Para obtener más información sobre la intubación de secuencia retardada, visite el sitio web de EMCrit.

Pretratamiento (3min antes de la inducción)

Lidocaína 1,5 mg/kg IV se utiliza en enfermedades reactivas de las vías respiratorias y presión intracraneal (PIC) elevada, pero la evidencia es deficiente

Fentanilo 3μg/kg IV utilizado en PIC elevada y en pacientes con enfermedades cardiovasculares para prevenir la respuesta simpática refleja a la laringoscopia, que eleva tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial.

Rehidratación volumétrica con 12 cc/kg de cristaloide para corregir la deshidratación relativa del paciente.

Evitar la hipotensión, la hipoxia y la hipercapnia es incluso más importante que los métodos anteriores y, por lo tanto, se debe realizar un enfoque individualizado para cada paciente (p. ej., si el paciente está hemodinámicamente inestable y el propofol es el único agente de inducción disponible, entonces sería razonable prescindir del fentanilo). creará aún más hipotensión)

No se debe utilizar como pretratamiento una dosis no desfasciclante de un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante (cuando se utilizará succinilcolina como agente paralizante)

Opciones de agentes de inducción

Etomidato (podría reducir el umbral convulsivo), Ketamina (puede usarse en pacientes con lesiones en la cabeza ya que las preocupaciones sobre el aumento de la PIC son infundadas), Propofol (probablemente mejor en el contexto de convulsiones dadas sus propiedades antiepilépticas, aunque podría causar hipotensión), Ketofol ( no recomendado por expertos en EMC como agente de inducción)

Opciones de agentes paralizantes

Es necesario realizar una evaluación neurológica antes de la parálisis para evaluar los cambios seriados, incluida la puntuación GCS (incluida la mejor respuesta motora), el tamaño y la reacción pupilar y los reflejos.

Los 3 expertos de EMC utilizan rocuronio (1 mg/kg) debido a la falta de contraindicaciones asociadas a la succinilcolina (SCh), y consideran que el mayor tiempo de acción (60 segundos frente a los 45 segundos de la SCh) no es clínicamente significativo; Además, consideran que el tiempo de acción más largo (40-60 minutos en comparación con 7 minutos) es irrelevante porque el paciente necesitará parálisis para ir a la tomografía computarizada, y el estado neurológico del paciente no puede haber cambiado tan dramáticamente como para requerir otra evaluación neurológica. necesario a los pocos minutos de la intubación

Suggamadex es un nuevo medicamento que revierte completamente los efectos del rocuronio en 1-2 minutos a una dosis de 4 mg/kg; Sin embargo, en la mayoría de los casos es poco probable que sea necesario revertir la parálisis inmediatamente después de la intubación.

La base de datos Cochrane favorece la succinilcolina (dosis de 1,5 mg/kg) para las LER debido a mejores condiciones de intubación y menos dolor posparálisis, pero es necesario recordar las contraindicaciones: hiperpotasemia (p.ej., diálisis); quemaduras, lesiones por aplastamiento y disfunción neurológica (p. ej., accidente cerebrovascular) a partir de los 5 días después del insulto

Posicionamiento

Posición óptima: cama a la altura de la línea del cinturón del intubador, espalda recta y brazos alejados del paciente, sosteniendo la hoja del laringoscopio en la base del mango, con el tipo de hoja adecuado (la hoja curva permite un mejor control de la lengua, pero se puede usar recto si el intento no tiene éxito con la hoja recta)

Posición óptima del paciente: posición de olfateo (aunque la simple extensión de la cabeza sin flexión inferior de la columna C puede ser igual de buena); para pacientes traumatizados, se retira el collarín en C mientras el asistente proporciona estabilización manual en línea desde abajo, para permitir el movimiento de la mandíbula hacia adelante y la optimización de la visión glótica

Considere el uso de complementos: videolaringoscopio (que puede conducir a una menor movilización de la columna C que la laringoscopia directa), luz traqueal (varita luminosa), LMA para intubación o endoscopio de fibra óptica, y no repita exactamente la misma secuencia dos veces si falla: algo ha sucedido. debe cambiarse para proporcionar mejores condiciones de intubación y tener éxito

actualización-emcases

Actualización 2017: Un estudio observacional prospectivo reciente realizado por Turner et al. (2017) han demostrado que elevar la cabecera de la cama, particularmente a ≥45 grados, ayuda a facilitar el éxito del primer paso para la intubación endotraqueal realizada por residentes en el servicio de urgencias. Esto se correlaciona con la literatura reciente que cuestiona el método tradicional en posición supina, que sugiere que la posición con la cabeza elevada mejora la preoxigenación, la visión glótica y reduce el riesgo de complicaciones de la intubación. Abstracto

controversias sobre las vías respiratorias de emergencia

Tarjeta de Medicamentos para el Manejo de las Vías Aéreas PDF 2017

Colocación con prueba

Estándares de referencia: Monitoreo de CO2 al final de la espiración, ya sea con capnografía (número y forma de onda) o colorimétrico (Color amarillo = “Sí” y morado = “El color del paciente cuando el tubo está en el lugar equivocado”, pero tiene un 4‐7 % tasa de fracaso) – ETCO2 será negativo en ⅓ de los paros cardíacos debido a la falta de gasto cardíaco; Otro método de confirmación es ver con confianza el tubo endotraqueal atravesando las cuerdas vocales. El método de confirmación es ver con confianza el tubo endotraqueal atravesando las cuerdas vocales.

Otros métodos: dispositivo detector esofágico (apriete el bulbo y aplíquelo al tubo; permanecerá colapsado si está en el esófago, pero se abrirá si está en la tráquea), auscultación, nebulización del tubo

La colocación del tubo a 21 cm de longitud en los dientes superiores (o en la cresta alveolar si son edéntulas) en mujeres dará como resultado que la punta esté a 3 cm de la carina en el 95% de los individuos; el numero en machos es 23cm

Manejo postintubación inmediata

Primer paso: analgesia adecuada con fentanilo 25‐50μg IV cada 5 min PRN según signos vitales

Segundo paso: sedación (especialmente si el paciente está paralizado) con midazolam 5 mg (±2 mg dependiendo del peso y hemodinámica del paciente) o lorazepam 1-2 mg por vía intravenosa; evaluar el grado de sedación con la tensión de los músculos faciales, los movimientos y el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial

Tercer paso: iniciar goteo con propofol o midazolam, reanimación con volumen, sonda nasogástrica, considerar el uso de ketamina o fenilefrina intravenosa para la hipotensión y esposas en caso de que el paciente se despierte.

Consejos para el manejo urgente de las vías respiratorias en pacientes obesos

Optimizar la preoxigenación debido a la desaturación RÁPIDA (disminución de la CRF y aumento de la tasa metabólica, con hipoxemia e hipercapnia en reposo incluso sin patología pulmonar subyacente), mayor probabilidad y peores consecuencias de la aspiración (volumenes gástricos más grandes con pH más bajo); Todo el BVM, la laringoscopia, la intubación y la vía aérea quirúrgica serán difíciles, así que prepare los planes B y C (y D).

Considere colocar una “rampa de mantas” debajo de los pacientes obesos (p. ej., 7 mantas debajo del occipucio, 5 debajo del hombro y 3 debajo de la escápula) para que el conducto auditivo externo quede en línea horizontal con el esternón, así como Trendelenburg inverso. posición (para empujar el contenido abdominal lejos de los pulmones)

Recuerde que otro tipo de pacientes también se desaturan rápidamente: embarazadas, edades extremas, ICC, EPOC. En el contexto de asma grave:

En el contexto de asma grave:

Intubar sólo si se han optimizado todas las modalidades de tratamiento y aún no tienen éxito; sacar el aire de los pulmones es problema del paciente y un TET probablemente no ayude tanto en ese sentido; p. ej., el paciente está periparo y se someterá a PEA si no está intubado (tiene un otorrinolaringólogo o anestesia de respaldo presente) y considerará el uso de ketamina.

Para ver el episodio principal de EM Cases sobre el manejo de pacientes obesos con Rich Levitan, Andrew Sloas y David Barbic, vaya al episodio 69.

Ventilación del paciente asmático o EPOC

Hipercapnia permisiva: volumen corriente bajo, presión meseta baja y presión inspiratoria máxima baja para proteger los pulmones del barotrauma y la lesión pulmonar inducida por el ventilador, con frecuencia respiratoria baja y fase espiratoria larga para prevenir el atrapamiento de aire, la hiperinflación y el compromiso cardiovascular posterior; da como resultado un CO2 más alto de lo normal y un pH más bajo de lo normal (hasta 7,2)

Si se produce un episodio de hipotensión, debe (1) desconectar al paciente del ventilador para permitir la exhalación completa del aire que probablemente esté atrapado (la presión manual en el pecho puede ayudar), (2) evaluar la mnemónica DOPE: desplazamiento del tubo, Obstrucción del tubo, neumotórax y falla del equipo.

No olvide continuar con las terapias estándar, como la reanimación con volumen, los broncodilatadores inhalados y considere el uso de anestésicos inhalados en el quirófano como último esfuerzo.

Póster sobre vías respiratorias para su servicio de urgencias elaborado por la Dra. Caroline Shooner que resume todos los recursos relacionados con las vías respiratorias de EM Cases

El Dr. Sherbino, el Dr. Helman, el Dr. Healy y el Dr. Mensour no tienen conflictos de intereses que declarar.

Referencias clave

Paredes RM, Murphy MF. Manual de Manejo de Emergencia de la Vía Aérea. Lippincott Williams y Wilkins; 2008.

Ovassapian A, Salem MR. La maniobra de Sellick: hacer o no hacer. Analgésico anestésico. 2009;109(5):1360-2.

Snider DD et al. La maniobra “BURP” empeora la visión glótica cuando se aplica en combinación con presión cricoidea. Can J Anaesth, enero de 2005; 52:100-4.

El-Orbany M, Woehlck HJ. Difícil ventilación con mascarilla. Analgésico anestésico. Diciembre de 2009; 109(6):1870-80.

Ni chonghaile M, Higgins B, Laffey JG. Hipercapnia permisiva: papel en las estrategias protectoras de ventilación pulmonar. Cuidados críticos de opinión actual. 2005;11(1):56-62.

https://emergencymedicinecases.com/episode-8-emergency-airway-controversies/

Medicina Táctica TACMED España

@TACMEDEspana

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Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica -de-las-heridas-introduccion.html

Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html

CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con- recursos.html

Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, País Vasco. España http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-suturas-ligaduras-nudos-y.html

Manual CIERRE DE HERIDAS por ETHICON http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-cierre-de-heridas-by-ethicon.html

Manual de suturas. Menarini http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-de-suturas-menarini.html

Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html

Cuaderno Enfermero.Cirugia Menor Heridas Suturas http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/cuaderno-enfermerocirugia-menor-heridas.html

Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugía Menor y Dermatología. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atención para Cirugía. Ministerio de Salud Pública Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html

Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/manual-de-esterilizacion-para-centros.html

CURSO

Curso de Control de Sangrado para el Herido "Stop The Bleed" / Control de Sangrados para el Herido

Curso TACMED Medicina Táctica España TECC Atención Táctica de Emergencias a Víctimas

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