El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro e incoloro y es una de las causas más comunes de muertes por envenenamiento no intencional en los Estados Unidos. También es una de las presentaciones de intoxicación más comunes en los departamentos de emergencia. Debido a que el CO se produce por la combustión incompleta de combustibles que contienen carbono, la incidencia de exposición accidental alcanza su punto máximo durante los meses de invierno debido al mayor uso de fuentes de calefacción interiores y a la reducción de la ventilación. 1–3 Comúnmente surgen varios dilemas de manejo cuando se trata de pacientes con posible intoxicación por CO.
Los objetivos principales en el tratamiento de la intoxicación por CO son:
- Retirada del paciente de la fuente.
- Cuidados generales de apoyo
- administracion de oxigeno
1. ¿Cuáles son los niveles de CO normales y anormales?
Más comúnmente, la intoxicación por CO se diagnostica midiendo directamente el porcentaje de carboxihemoglobina (COHb) en la sangre. Si bien el nivel de COHb puede conducir a un diagnóstico, el porcentaje real no se correlaciona bien con los signos y síntomas clínicos.
Interpretación de los niveles de COHb 1,3 :
- Normal (no fumador, fuera del área urbana): 0,4-1,0%
- Habitante urbano: hasta 5%
- Fumador empedernido: Hasta 15%
- Intoxicación leve: >10% sin signos/síntomas clínicos
- Intoxicación moderada: >10% con signos/síntomas clínicos menores (dolor de cabeza, letargo, fatiga)
- Intoxicación grave: >20-25 % con pérdida del conocimiento, confusión o signos de isquemia cardíaca
2. ¿Cuál es la vida media del CO?
La administración de oxígeno mejora la eliminación de CO del cuerpo al disminuir la vida media de eliminación del CO. La vida media del CO para los siguientes niveles de oxígeno es la siguiente 1,4 :
- Aire ambiente: 4-5 horas
- 100% O2 mediante mascarilla sin reinhalación: ~1 hora
- Oxígeno hiperbárico (HBO): ~20 minutos
3. ¿Cuándo puedo dar de alta a un paciente del que sospecho que ha sufrido una intoxicación por CO?
No existe una regla o directriz definida con respecto a la disposición final de un paciente intoxicado por CO. Según las recomendaciones de UpToDate 5 :
Cualquier paciente con síntomas leves debido a una intoxicación involuntaria puede ser atendido en un departamento de emergencias y dado de alta de manera segura. Los pacientes cuyos síntomas no desaparecen, que demuestran evidencia de intoxicación grave en el ECG o en el laboratorio, o que tienen otros motivos médicos o sociales de preocupación deben ser hospitalizados.
Los síntomas más graves, como alteración del estado mental y disfunción neurológica o cardiovascular persistente, también justificarían el ingreso. Además, dependiendo del mecanismo de intoxicación, los pacientes pueden tener otras comorbilidades que requerirían ingreso, como quemaduras, traumatismos o inestabilidad hemodinámica.
4. ¿Cuáles son las indicaciones del oxígeno hiperbárico? ¿Bucear o no bucear?
El uso de HBO para tratar la intoxicación por CO sigue siendo controvertido. Fisiológicamente, tiene sentido que si la suplementación con oxígeno es buena, más oxígeno debería ser mejor. Sin embargo, los pocos ensayos clínicos que se han realizado muestran resultados mixtos. Los defensores de la terapia con HBO señalan tasas menores de secuelas neurológicas tardías en pacientes tratados con HBO versus oxígeno normobárico. Sin embargo, los datos son contradictorios y dos estudios no mostraron diferencias entre HBO y oxígeno normobárico.
Revisión 3 de la colaboración Cochrane de 2011:
“Los ensayos aleatorios existentes no establecen si la administración de HBO a pacientes con intoxicación por monóxido de carbono reduce la incidencia de resultados neurológicos adversos. Se necesita investigación adicional para definir mejor el papel, si lo hay, de HBO en el tratamiento de pacientes con intoxicación por monóxido de carbono”.
Política clínica de ACEP de 2008 (recomendación de nivel C) 4 :
- HBO es una opción terapéutica para pacientes intoxicados por CO; sin embargo, su uso no puede ser obligatorio.
- Ninguna variable clínica, incluidos los niveles de carboxihemoglobina, identifica un subgrupo de pacientes intoxicados con CO para quienes es más probable que la HBO proporcione beneficios o cause daños.
Sin embargo, la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica recomienda la terapia HBO para pacientes con cualquiera de los 6 siguientes:
- Pérdida transitoria o prolongada del conocimiento.
- Signos neurológicos anormales
- disfunción cardiovascular
- Acidosis severa
- Edad mayor de 36 años
- Exposición al CO de ≥24 horas
- Nivel de carboxihemoglobina ≥25%
¿Qué pasa con las pacientes embarazadas?
Hasta la fecha no existe ningún ensayo clínico que evalúe la eficacia y seguridad de HBO en pacientes embarazadas. Dicho esto, muchos expertos recomiendan la terapia HBO en el contexto del embarazo debido a los posibles beneficios tanto para la madre como para el feto, junto con la dificultad para evaluar la hipoxia fetal. Muchos autores recomiendan la terapia con HBO en la paciente embarazada si:
- El nivel materno de COHb es ≥15-20%
- Evidencia de sufrimiento fetal
- Cualquiera de los otros criterios "estándar"
Conclusión
La intoxicación por monóxido de carbono es una situación común que enfrentan los médicos de urgencias y que a menudo tienen que tomar decisiones desafiantes con respecto al tratamiento y la disposición adecuados debido a datos contradictorios. Según los datos disponibles y las recomendaciones de consenso, no existe una respuesta absoluta con respecto a la terapia HBO en este momento. Si bien el tratamiento estándar implica la administración de oxígeno al 100%, aún no se sabe cuál es la utilidad de la terapia HBO. La decisión de utilizar la terapia HBO debe tomarse en función de cada paciente individual y dependerá en gran medida de la institución y de la viabilidad de llevar a su paciente a una cámara hiperbárica.
Información del autor
La publicación Intoxicación por monóxido de carbono: preguntas y dilemas comunes apareció por primera vez en ALiEM .