La intoxicación por monóxido de carbono (CO) puede ser la causa más común de intoxicaciones mortales en todo el mundo. 1 La mayoría de los envenenamientos ocurren en otoño e invierno. Es esa época del año en la que los calentadores que han permanecido inactivos durante todo el verano se encienden, a veces en áreas cerradas, introduciendo vapores de CO en los hogares. La fisiopatología es compleja y no se comprende completamente, pero todos los médicos de urgencias deben conocer los signos y síntomas de la toxicidad por CO y saber cómo tratarla.
Fisiopatología
El CO afecta el suministro de oxígeno a través de varios mecanismos. La más obvia es mediante la formación de carboxihemoglobina (COHb). La Hb se une al CO 200 veces más fuerte que el oxígeno. Aproximadamente el 85% del CO se une a la Hb para formar COHb. La COHb induce un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de disociación de la HbO2, por lo que no se libera O2 a los tejidos. El resto del CO se disuelve en el plasma o se une a proteínas y causa estragos de muchas otras maneras. Desde el plasma, puede difundirse a las células donde, al igual que el cianuro, inhibe la citocromo oxidasa, interfiriendo así con el metabolismo celular y la producción de ATP. El CO también causa daño endotelial que luego desencadena un estado inflamatorio. El CO también puede iniciar una cascada de eventos que conducen a la liberación de NO y vasodilatación, causando hipotensión. La toxicidad intracelular junto con la hipoxia y la hipotensión pueden provocar infarto de miocardio, muerte neuronal y rabdomiólisis.
Síntomas e historia
El diagnóstico es un desafío, particularmente en los casos más leves y en los casos de intoxicación crónica por CO. Los síntomas pueden variar desde enfermedades similares a la gripe (que también comienzan a aparecer aproximadamente en la misma época del año), dolor de cabeza, vómitos, confusión, disnea y dolor en el pecho, hasta déficits neurológicos focales, convulsiones, ataxia, síncope, cambios visuales, y coma.
Obtener una historia, cuando sea posible, es clave para el diagnóstico. Pregunte sobre la exposición a calentadores, incendios o motores de gas o propano, especialmente en espacios cerrados. Si el paciente se presentó debido a un incendio en una casa, es fácil concentrarse en sus quemaduras o traumatismos y olvidar la posibilidad de intoxicación por CO. Si la exposición ocurrió en el hogar, entonces varios miembros de la familia pueden presentar síntomas, aunque los síntomas pueden diferir según su edad y su estado de salud subyacente. Los hallazgos físicos también pueden variar. El paciente puede presentar taquicardia, disnea e hipotensión debido a los cambios fisiológicos descritos anteriormente. En casos graves, pueden sufrir insuficiencia cardíaca o respiratoria y paro.
Diagnóstico
¡La primera clave para el diagnóstico es considerar la intoxicación por CO en su diferencial! El siguiente paso es comprobar el nivel de COHb si su máquina ABG/VBG tiene capacidad de cooximetría o si tiene un monitor de COHb no invasivo (aunque estos todavía están bajo investigación). Las máquinas ABG/VBG de rutina que carecen de cooximetría pueden dar una lectura de O2 sat falsamente alta. 2 Además, ¡no puedes confiar en tu sonda O2 sat habitual! 3 La COHb se absorbe aproximadamente a la misma longitud de onda que la HbO2, por lo que el paciente puede tener disnea, con muy poco suministro de oxígeno a los tejidos y, sin embargo, tener una lectura de saturación de O2 muy alta en la sonda de su dedo.
El siguiente desafío es interpretar el resultado de la cooximetría. Tienes que tener en cuenta:
- La cronicidad o duración de la exposición.
- El tiempo desde la exposición hasta la medición.
- Cualquier tratamiento intermedio (como oxígeno suplementario)
- La salud subyacente del paciente.
Por todo ello, el porcentaje de COHb no siempre se correlaciona con los síntomas del paciente ni con su pronóstico. Un paciente puede sufrir daños neurológicos graves y tener una COHb más baja que un paciente menos sintomático. Esto podría deberse a que el paciente sintomático tenía niveles más altos anteriormente, pero no llegó a un servicio de urgencias y se le midió la cooximetría hasta más tarde. O puede deberse a la edad o comorbilidades. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad coronaria subyacente pueden desarrollar isquemia debido a una disminución del suministro de oxígeno, tener angina, presentar una troponina elevada o demostrar cambios en el ECG en niveles de COHb tan bajos como 4-6%. 4
Mientras tanto, los fumadores sin ninguna exposición adicional pueden tener niveles iniciales de COHb de hasta el 10%. 2 Sin embargo, siempre que los médicos tengan en cuenta la duración de la exposición, el tiempo de medición y cualquier tratamiento intermedio (como oxígeno suplementario), el grado de formación de COHb es un marcador razonable de la gravedad de la exposición.
Otros valores de laboratorio que pueden dar una pista sobre la intoxicación por CO provienen de la inhibición del metabolismo intracelular, lo que conduce a una acidosis metabólica, aniónica y láctica. Además, una brecha de saturación de oxígeno superior al 5% de diferencia entre el O2 sat medido con una sonda de dedo y medido en una muestra de gases en sangre puede dar una pista de la presencia de formas aberrantes de hemoglobina. 5
Tratamiento
El tratamiento es oxígeno y mucho.
En el aire ambiente, la vida media de la COHb es de unos 200 minutos. Si a un paciente se le administra FiO2 al 100 %, esa vida media se reduce a unos 80 minutos. La vía de administración dependerá de los síntomas y la gravedad del paciente. Si los síntomas son leves a moderados, se pueden tratar con O2 al 100% en una mascarilla. Si son graves, pueden requerir intubación y, en los casos más graves, oxígeno hiperbárico. Las indicaciones del oxígeno hiperbárico aún están en debate. Sin embargo, se debe considerar en pacientes con “ataxia, convulsiones, síncope, dolor torácico, déficit neurológico focal, disnea o cambios en el electrocardiograma” o un nivel de COHb superior al 25%. 2 Algunos estudios recomiendan considerar el oxígeno hiperbárico para cualquier paciente con síntomas agudos. 6 Sin embargo, la decisión de transferir para oxígeno hiperbárico (ya que la mayoría de los servicios de urgencias carecerán de esta capacidad) también dependerá de la estabilidad del paciente y de la distancia a transferir. Para obtener más información sobre el debate sobre la oxigenoterapia hiperbárica, lea la agradable reseña ALiEM del Dr. Repplinger , que va acompañada de los comentarios de la revisión por pares expertos del Dr. David Juurlink.
Los pacientes con síntomas leves a moderados, que no requieren hospitalización por ningún otro motivo, generalmente pueden ser observados durante 4 horas, tratados con oxígeno no invasivo, asesorados sobre la exposición y el uso de detectores de CO y dados de alta si tienen un lugar seguro donde ir. Si existe alguna preocupación sobre la exposición en el hogar, el departamento de bomberos también puede realizar una evaluación del hogar y verificar si hay fugas de CO si no hay detectores de CO.
La Hb fetal se une aún más estrechamente al CO, 7 haciendo que el envenenamiento por CO sea aún más peligroso para las mujeres embarazadas. Por lo tanto, se recomienda que las mujeres embarazadas sean remitidas a oxígeno hiperbárico si hay un nivel de COHb del 15% o superior. 4
Caso especial: exposición al cloruro de metileno
Un caso especial es el de la COHb formada por exposición al cloruro de metileno. 8 El cloruro de metileno es un componente de algunos decapantes y barnices. La exposición puede ocurrir por ingestión o inhalación. El metabolismo del cloruro de metileno forma CO. Por lo tanto, con una fuente continua de formación de CO, la vida media puede aumentar a 13 horas.
Resumen
- Considere la intoxicación por CO en pacientes con síntomas no específicos como dolores de cabeza y náuseas, así como en aquellos con déficits neurológicos focales, síncope o dificultad respiratoria inexplicable.
- Pregunte por los detectores de CO en los hogares de las personas.
- No confíe en una medida de oximetría de pulso en el dedo en caso de intoxicación por CO. Será falsamente elevado.
- Verifique un VBG o ABG con cooximetría si le preocupa.
- Trate con oxígeno y, en casos graves, considere la transferencia a un centro de oxígeno hiperbárico, especialmente en pacientes con síntomas más graves, niveles más altos de COHb o durante el embarazo.
Crédito de la imagen [ 1 y 2 ]
Información del autor
La publicación Intoxicación por monóxido de carbono: otra vez es esa época del año apareció por primera vez en ALiEM .