Paro cardíaco, retorno de la circulación espontánea (ROSC) sin elevación del segmento ST en el ECG. ¿Ahora que?

Antecedentes: La American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) dan una recomendación de Clase I para la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). ) está presente. La evidencia sobre el cateterismo cardíaco temprano en pacientes después de un paro cardíaco, con ROSC y sin STEMI es un poco más controvertida. Las directrices más recientes de la AHA/ACC de 2015 recomiendan que “puede ser razonable” realizar un cateterismo cardíaco de emergencia en pacientes seleccionados sin STEMI.

Que hicieron:

• Revisión sistemática y metanálisis de pacientes posparo cardíaco sin STEMI llevados al laboratorio de cateterismo cardíaco

Resultados:

• ¿Qué porcentaje de pacientes con OHCA, ROSC y sin STEMI en el ECG se beneficiarían del cateterismo cardíaco de emergencia?
• Infarto agudo del miocardio
• Supervivencia
• Buen resultado neurológico basado en la categoría de rendimiento cerebral ≤2 o puntuación de Rankin modificada de 0 a 2

Resultados:

• 1067 artículos revisados
  • 11 artículos identificados para análisis
• Tamaños de muestra de los estudios: 84 – 754 pacientes
• Probabilidades de que los pacientes después del paro sin STEMI versus STEMI vayan al laboratorio de cateterismo:
  • 4 ensayos informaron resultados
    • Sin IAMCEST: 41,5%
    • IAMCEST: 92,5%
  • Diagnóstico de IM agudo:
    • 10 ensayos informaron resultados
      • 1 paciente sin STEMI diagnosticado con IAM por cada 10 pacientes con STEMI diagnosticados con IAM
      • El 32,2% (373/1159) de los pacientes sin STEMI fueron diagnosticados con un “vaso culpable”
      • El 71,9% (665/925) de los pacientes con STEMI fueron diagnosticados con un “vaso culpable”
      • OR de lesión culpable sin STEMI versus STEMI = 0,15 (IC del 95 %: 0,06 – 0,34)
    • Probabilidades de someterse a una PCI con colocación de un stent en una lesión culpable
      • 6 ensayos informaron resultados
        • 37,7% de los pacientes sin STEMI
        • 84,44% de los pacientes con IAMCEST
        • O 0,14 (IC del 95 %: 0,06 – 0,30)
      • Supervivencia con cateterismo cardíaco
        • 3 ensayos informaron resultados
          • Datos combinados de STEMI + NSTEMI = 3,7 (IC del 95 %: 1,31 – 10,70) Mayores probabilidades de supervivencia
          • Los pacientes sin STEMI tienen un 30 % menos de probabilidades de supervivencia en comparación con aquellos que presentan STEMI (OR 0,65; IC del 95 %: 0,65 – 1,43)
        • Supervivencia con buenos resultados neurológicos
          • 2 ensayos informaron resultados
            • No hubo diferencias en la supervivencia con buenos resultados neurológicos entre los grupos (OR 0,65; IC del 95 %: 0,65 – 1,43)

Fortalezas:

• Se siguieron las pautas PRIMSA para revisión sistemática y metanálisis.
• Comparación de pacientes con OHCA, ROSC y STEMI versus no STEMI
• Los manuscritos seleccionados para la revisión se evaluaron para detectar sesgos mediante la herramienta Cochrane Review Bias Assessment Tool.

Limitaciones:

• Este estudio analizó tanto los resultados orientados a la enfermedad (es decir, lesiones estables con stent) como los resultados orientados al paciente (es decir, la mortalidad). El uso de la colocación de un stent como resultado puede no ser clínicamente relevante para la morbilidad y la mortalidad. Es difícil establecer un vínculo entre una “lesión culpable” y un paro cardíaco resultante.
• Hubo una gran variación en los métodos utilizados para determinar qué pacientes se beneficiarían de un cateterismo cardíaco emergente y en la definición de infarto agudo de miocardio (es decir, gran heterogeneidad de los ensayos).
• En esta revisión no se han realizado ensayos aleatorios prospectivos sobre ICP en pacientes posparo cardíaco sin IAMEST.
• La lesión culpable en la angiografía se definió como una reducción aguda de >50% del diámetro luminal de un vaso coronario. Es posible que algunos no consideren esto como una “lesión culpable”.
• Sesgo de derivación en muchos de los estudios con pacientes preferentemente llevados a centros capaces de realizar PCI (es decir, umbral más bajo para llevar a los pacientes al laboratorio de cateterismo después del ROSC)

Discusión:

• Se encontró que 1/3 de los pacientes post-OHCA sin STEMI tenían una “lesión culpable” que causaba un IM agudo que podría potencialmente beneficiarse de la PCI.
• Los autores no pudieron diferenciar qué pacientes sin STEMI pueden beneficiarse del cateterismo cardíaco de aquellos que no, según esta revisión. Los autores afirman: “Se debe advertir que no se debe concluir a partir de esta revisión que todos los pacientes post-paro sin IAMCEST deben ser sometidos a cateterismo cardíaco emergente, sino más bien concluir que la ausencia de elevación del ST en el ECG no indica una falta de enfermedad coronaria subyacente. enfermedad en pacientes con paro cardíaco”.
• En julio de 2015, el ACC/AHA propuso y publicó un algoritmo para ayudar a estratificar a los pacientes con paro cardíaco que se encuentran en coma en el momento de su presentación para la activación urgente del laboratorio de cateterismo para angiografía coronaria y posible PCI.

Imagen de AQUÍ

Conclusión del autor: "Los resultados de esta revisión sistemática demuestran que casi un tercio de los pacientes que han sido reanimados exitosamente de un paro cardiopulmonar sin elevación del segmento ST en el ECG tienen una lesión aguda que se beneficiaría de una intervención coronaria percutánea emergente".

Punto clínico para recordar: Se descubrió que 1/3 de los pacientes post-OHCA sin STEMI tenían una “lesión culpable” que causaba un IM agudo que potencialmente podría beneficiarse de la PCI. Este estudio debería ayudar a iniciar la comunicación con cardiología de su institución para comenzar a establecer pautas para todo el sistema sobre qué pacientes con OHCA, ROSC y sin STEMI en el ECG se beneficiarían del cateterismo cardíaco emergente. No todos los pacientes pueden beneficiarse del cateterismo cardíaco de emergencia, pero la falta de STEMI en el ECG después del ROSC no significa que su paciente no tenga una lesión culpable que cause su paro cardíaco.

Referencias:

1. Millin MG et al. Los pacientes sin elevación del ST después del retorno de la circulación espontánea pueden beneficiarse de una intervención percutánea emergente: una revisión sistemática y un metanálisis. Reanimación 2016; 108: 54 – 60. PMID: 27640933

Para más ideas sobre este pago:

• Scott Wieters en REBEL EM: Más allá del ACLS: de la RCP al cateterismo: el nuevo algoritmo de paro cardíaco ACC/AHA

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Scott Wieters (Twitter: @EMedCoach )

El retorno de la circulación espontánea (ROSC) posterior al paro cardíaco sin elevación del segmento ST en el ECG. ¿Ahora que? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .