La serie Toxicologist Mindset presenta casos de la vida real de la División de San Francisco del Sistema de Control de Envenenamientos de California.Un hombre de 21 años con antecedentes de abuso de opiáceos llegó en ambulancia después de 2 episodios de síncope y 1 episodio de fibrilación ventricular autolimitada. En la presentación inicial, el paciente se encontró alterado y sin responder. Su estado mental mejoró tras la administración de naloxona. En antecedentes adicionales, el paciente informó haber ingerido entre 50 y 100 comprimidos de loperamida (2 mg) al día. Se obtuvo una tira de ritmo.
Preguntas
1. ¿Cuál es este ritmo? ¿Y qué recomendaciones darías en este momento?
El ritmo inicial (franja de ritmo superior) es sinusal con un intervalo QT prolongado. Luego, el paciente desarrolla Torsades de Pointe (TdP) que comenzaron en la mitad de la segunda tira de ritmo. Las recomendaciones inmediatas incluirían la administración de magnesio y cardioversión sincronizada. Los esfuerzos posteriores deberían centrarse en:
- Corregir anomalías electrolíticas que pueden prolongar el intervalo QT (hipopotasemia e hipocalcemia)
- Aumento de la frecuencia cardíaca, porque la bradicardia es un factor de riesgo para el desarrollo de TdP.
2. ¿Por qué el paciente toma loperamida?
La loperamida ha surgido como un medicamento de fácil acceso que se utiliza para mejorar los síntomas de la abstinencia aguda de opiáceos. Entre 2011 y 2015, los Centros Toxicológicos de Nueva York experimentaron un aumento de siete veces en las llamadas por exposición. 1 Las menciones de loperamida en foros web se multiplicaron por 10 entre 2010 y 2011, y la mayoría de las publicaciones (70%) describían su uso para autotratar la abstinencia de opioides.
3. ¿Cuál es el mecanismo de acción terapéutico de la loperamida?
La loperamida es un agonista del receptor opioide mu periférico en el plexo misentérico del intestino grueso. Sin embargo, el transportador de glicoproteína P impide que cruce la barrera hematoencefálica.
4. ¿Cuáles son los síntomas de la cardiotoxicidad inducida por loperamida y cómo ejerce sus efectos?
La loperamida bloquea el canal de potasio rectificador interno codificado por HERG, lo que puede provocar una prolongación del QTc. También es un bloqueador de los canales de sodio que puede provocar una prolongación del QRS. Los informes de casos de sobredosis de loperamida describen una prolongación del QTc que conduce a taquicardia ventricular (TdP) monomórfica y polimórfica, así como a una prolongación del QRS. 2 Un comunicado reciente de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos advirtió sobre problemas cardíacos graves asociados con dosis altas de loperamida.
Resultado del caso
Inicialmente, el paciente fue sometido a cardioversión con retorno al ritmo sinusal normal con QTc a 558 ms. Le dieron magnesio y comenzó a tomar isoproterenol por goteo para aumentar su frecuencia cardíaca. En última instancia, requirió estimulación cardíaca transvenosa sobreacelerada para mantener su frecuencia cardíaca por encima de 90. El día 5 de hospitalización, se retiró el marcapasos y un ECG repetido reveló un QTc de 465 ms. El paciente comenzó a tomar Suboxone (buprenorfina y naloxona) para el tratamiento a largo plazo de su adicción a los opiáceos.
Esta serie Toxicologist Mindset presenta casos de la vida real de la División de San Francisco del Sistema de Control de Envenenamientos de California. Es posible que se hayan modificado algunos elementos del caso del paciente para ayudar a proporcionar un anonimato adicional al paciente.
Información del autor
La publicación Cardiotoxicidad por sobredosis de loperamida: la mentalidad del toxicólogo apareció por primera vez en ALiEM .