Cada año hay 6 millones de visitas al Departamento de Emergencias (SU) por dolor en el pecho y aproximadamente 2 millones de ingresos hospitalarios cada año.1 Esto representa aproximadamente el 10 % de las visitas al servicio de urgencias y el 25 % de los ingresos hospitalarios, y el 85 % de estos ingresos reciben un diagnóstico de etiología no isquémica de su dolor torácico (PC). 2 Esta sobreclasificación tiene enormes implicaciones económicas para el sistema de atención sanitaria estadounidense, cuyo coste anual se estima en 8.000 millones de dólares.
¿Por qué hacemos esto?
Bueno, podría ser que el mayor contribuyente a las pérdidas financieras en las demandas por negligencia contra los médicos de urgencias provenga de la falta de diagnóstico preciso del infarto agudo de miocardio (IAM).
Entonces la pregunta es
¿Hay aspectos específicos de la historia que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de que un paciente tenga síndrome coronario agudo (SCA) y/o IAM?
Hay 5 estudios recomendados por el Dr. Amal Mattu, en su EMCast Podcast (julio de 2012) que evaluaron los componentes de la historia que tenían más probabilidades de correlacionarse con SCA y/o IAM. Cada uno será revisado a continuación.
| Estudiar | Número de pacientes |
| Edwards y otros, 2011 | 3306 |
| Cuerpo y otros, 2010 | 796 |
| Intercambio y otros, 2005 | Revisión de literatura |
| Goodacre y otros, 2002 | 893 |
| Panju et al. , 1998 | Revisión de literatura |
Relación entre la gravedad del dolor y los resultados en pacientes que presentan posibles síndromes coronarios agudos3
El objetivo principal era ver si había alguna correlación entre la gravedad de la PC y el riesgo de IAM en el momento de la presentación, o criterios de valoración compuestos (muerte, revascularización o infarto agudo de miocardio) a los 30 días. El dolor torácico intenso se definió con una puntuación de 9 a 10 en una escala de dolor de 0 a 10.
- Riesgo de IAM con puntuación de dolor de 1 a 8 (82 % de los pacientes) = 3,0 %
- Riesgo de IAM con puntuación de dolor de 9 a 10 (18 % de los pacientes) = 3,9 %
- Diferencia no estadísticamente significativa
- En pocas palabras: la gravedad del dolor no está relacionada con la probabilidad de IAM en el momento de la presentación ni con los criterios de valoración compuestos (muerte, revascularización o IAM) a los 30 días.
El valor de los síntomas y signos en el diagnóstico emergente de los síndromes coronarios agudos4
El objetivo fue evaluar el valor de los síntomas individuales para predecir un diagnóstico de IAM o la aparición de eventos adversos (muerte, IAM, revascularización mediante ICP o CABG) dentro de los 6 meses.
- El predictor positivo más fuerte de IAM
- Diaforesis con PC
- Otros predictores positivos de IAM y eventos adversos
- Náuseas y vómitos con PC
- PC con radiación en ambos hombros > hombro derecho > hombro izquierdo
- dolor central en el pecho
- El predictor negativo más fuerte de IAM
- Dolor localizado en la parte anterior del tórax izquierdo.
- Otros predictores negativos de IAM y eventos adversos
- PC descrita como dolor igual al IAM previo
- Presencia de PC en reposo
- Conclusión: Es más probable que muchos síntomas "atípicos" proporcionen el diagnóstico de SCA que los síntomas "típicos" tradicionales.
Valor y limitaciones de la historia de dolor torácico en la evaluación de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo 5
Los autores querían identificar los elementos de los antecedentes de parálisis cerebral que podrían ser más útiles para el médico a la hora de identificar el SCA. Realizaron una búsqueda bibliográfica entre 1970 y 2005.
- Conclusión: Ninguna característica del dolor torácico, por sí sola o en combinación, identifica un grupo de pacientes que puedan ser dados de alta de manera segura a casa sin más pruebas de diagnóstico. También tenga cuidado con el dolor en el pecho que se irradia al hombro DERECHO (LR = 4,7).
¿Qué utilidad tienen las características clínicas en el diagnóstico del dolor torácico agudo e indiferenciado? 6
En este estudio de cohorte de observación prospectivo de 893 pacientes, los autores evaluaron el desempeño de las características clínicas utilizadas en el diagnóstico de parálisis cerebral, específicamente en pacientes que estaban clínicamente estables y tenían un electrocardiograma no diagnóstico.
- Predictivo de SCA/IAM:
- dolor de esfuerzo
- Dolor que se irradia a ambos brazos > brazo derecho
- NO predictivo de SCA/IAM:
- Presencia de sensibilidad en la pared torácica.
- Náuseas o vómitos
- diaforesis
- Conclusión: Las características clínicas tienen un papel limitado en la toma de decisiones de clasificación para SCA/AMI.
El examen clínico racional. ¿Este paciente está sufriendo un infarto de miocardio? 7
El estudio final es antiguo pero bueno. Los autores intentaron identificar características clínicas que aumentarían o disminuirían la probabilidad de un IAM, presentándose con dolor torácico agudo mediante una revisión de la literatura (1980-1991).
| Característica Clinica | Razón de verosimilitud (LR+) |
| Dolor en el pecho que se irradia a ambos brazos. | 7.1 |
| Dolor en el pecho que se irradia al hombro derecho. | 2.9 |
| Características que AUMENTA la probabilidad de sufrir un IAM | |
| Característica Clinica | Razón de verosimilitud (LR-) |
| Dolor torácico pleurítico | 0,2 |
| Dolor en el pecho que es agudo/punzante | 0.3 |
| Dolor posicional en el pecho | 0.3 |
| Dolor torácico reproducido por palpación. | 0.3 |
| Características que DISMINUYEN la probabilidad de sufrir un AMI | |
Conclusión: ¡ La historia por sí sola puede ayudar, pero NO puede descartar un SCA/AMI!
Resumen
Factores clínicos que AUMENTAN la probabilidad de SCA/IAM
- CP irradiando bilateralmente > derecha > izquierda
- Diaforesis asociada a la parálisis cerebral
- N/V asociado con PC
- Dolor con el esfuerzo
Factores clínicos que DISMINUYEN la probabilidad de SCA/IAM
- dolor pleurítico
- Dolor posicional
- Dolor agudo y punzante
- Dolor reproducible con la palpación.
Todos estos fueron artículos fantásticos que analizan aspectos de la historia para ayudarnos en la toma de decisiones clínicas, pero ninguno de estos elementos históricos por sí solos o en combinación puede ayudarnos de manera confiable a diagnosticar o descartar un SCA o un IAM. Sólo recuerde que hay algunos elementos históricos (con índices de probabilidad negativos y positivos) que debemos pedir a nuestros pacientes para ayudar en la estratificación del riesgo junto con un electrocardiograma y biomarcadores cardíacos.
Información del autor
El post Dolor en el pecho: ¿Cuál es el valor de una buena historia? apareció por primera vez en ALiEM .