Antecedentes: La epistaxis es una dolencia común que experimentan millones de personas en todo el mundo. Si bien la mayoría de estos casos pueden ser tratados por los pacientes en casa, algunos requerirán atención médica. Las intervenciones iniciales incluyen presión local, hielo y posicionamiento de la cabeza hacia adelante para hemorragias persistentes. Cuando fracasan las maniobras simples se procede a agentes tópicos como lidocaína con epinefrina, oximetazolina, taponamiento nasal anterior y cauterización eléctrica o química.

El ácido tranexámico (TXA) es un fármaco antifibrinolítico que inhibe la descomposición enzimática de los coágulos sanguíneos de fibrina. Básicamente, aumenta la estabilidad de los coágulos sanguíneos. El TXA se ha estudiado ampliamente durante los últimos 10 años para diversas afecciones, incluidos traumatismos, hemofilia, hemorragias relacionadas con el embarazo y otras hemorragias incontroladas. Sin embargo, no está claro el beneficio versus el daño del uso tópico de TXA para la epistaxis.

El ATX se ha convertido en la práctica estándar en el servicio de urgencias según pequeños ECA, aunque ensayos más grandes no han demostrado el mismo beneficio ( revisión de REBEL EM ). Aquí, exploramos uno de los ensayos originales que formó la base de la atención y trasladó el ATX a la práctica estándar.

Papel:  Zahed R, Moharamzadeh P, Alizadeharasi S et al. Un método nuevo y rápido para el tratamiento de la epistaxis utilizando una forma inyectable de ácido tranexámico por vía tópica: un ensayo controlado aleatorio. Soy J Emerg Med. Septiembre de 2013; 31(9):1389-92. Publicación electrónica del 30 de julio de 2013. PMID: 23911102 .

Pregunta clínica: ¿La aplicación tópica de ácido tranexámico inyectable estándar en pacientes adultos que acuden al servicio de urgencias con epistaxis persistente reduce la necesidad de taponamiento nasal anterior?

Que hicieron:

• Ensayo clínico aleatorizado no ciego en el servicio de urgencias en un solo centro de Irán

Población:

• Criterios de inclusión: Pacientes con epistaxis anterior idiopática.
• Criterios de exclusión: traumatismo mayor, epistaxis posterior, trastorno hemorrágico (trombocitopenia, hemofilia, trastornos plaquetarios), INR superior a 1,5, shock, vaso sangrante visible

Intervención:

• Los pacientes con epistaxis anterior idiopática fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a:
  • Grupo 1: TXA (500 mg en 5 ml), gasa de algodón empapada insertada en la fosa nasal sangrante
  • Grupo 2: lidocaína al 2% con epinefrina, se coloca una gasa de algodón empapada en la fosa nasal sangrante durante 10 minutos, luego se aplica un taponamiento nasal anterior, con varias gasas de algodón cubiertas con tetraciclina

Resultados:

• Frecuencia de pacientes en los que se detuvo el sangrado dentro de los 10 minutos posteriores al inicio del tratamiento
• Nuevo sangrado dentro de las 24 horas y dentro de los 7 días
• Horas de estancia en urgencias
• Satisfacción del paciente, evaluada en una escala de 0 a 10.

Resultados:

• 316 fueron evaluados para determinar su elegibilidad
• 216 fueron aleatorizados, 107 a TXA y 109 a taponamiento nasal anterior
• No se perdió ningún paciente durante el seguimiento.

• El ATX mostró superioridad sobre el taponamiento nasal anterior en las cinco variables de eficacia, como se muestra en la tabla. Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos en cada caso.

Efectos adversos:

• No se observaron eventos adversos graves.
• Se observó que el 11 % de los pacientes del grupo de taponamiento nasal anterior y el 4,7 % de los pacientes del grupo de ATX tuvieron complicaciones en el servicio de urgencias, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,128).

Fortalezas: 

• Todos los resultados están orientados al paciente.
• Estudio pragmático, de amplia aplicación.
• Se analizó la satisfacción del paciente, lo cual es importante considerar en el cumplimiento.
• Pocos resultados adversos

L imitaciones:

• Pequeño estudio de un solo centro en Irán, que afecta la generalización y aplicabilidad.
• La inscripción no consecutiva conduce a un sesgo de selección
• El resultado primario no se indicó explícitamente
• 100 pacientes fueron excluidos por razones poco claras
• No se discuten los tratamientos intentados antes de la aplicación de TXA.
• No hay un brazo de control para comparar.
• Las características de los pacientes mostraron que el 58,1% del grupo de TXA tenía antecedentes de epistaxis previa, en comparación con el 13,6% del grupo de taponamiento nasal anterior; esto podría indicar un sesgo en el proceso de aleatorización.
• Los pacientes y los médicos no estaban cegados, lo que generaba un posible sesgo significativo.
• Los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes constituyen un gran porcentaje de pacientes que presentan epistaxis, por lo que será difícil saber cómo se aplicará este estudio a ellos.

Discusión:

• Los pacientes fueron aleatorizados mediante aleatorización simple generada por el software SPSS. Una enfermera investigadora empaquetó los medicamentos y las compresas de algodón para cada brazo en cajas ciegas fuera del servicio de urgencias. Sin embargo, dado que los respectivos medicamentos tenían una consistencia, color y olor muy diferentes, y los dos brazos usaban diferente número de compresas, los médicos y los pacientes no estaban realmente cegados. Esto podría introducir sesgos en las decisiones de los médicos sobre el manejo y el alta. Sin embargo, los analistas de datos no conocían las asignaciones de grupo.
• El resultado primario de cese de la hemorragia es algo subjetivo y, por lo tanto, podría haberse producido un sesgo implícito si los investigadores hubieran creído que el ATX era la mejor opción de tratamiento. Su conocimiento de las tareas grupales podría influir en sus evaluaciones.
• El TXA se ha utilizado por diversas razones en medicina; Gracias a este ensayo, los proveedores utilizaron TXA durante casi una década para ayudar en el cuidado de pacientes con epistaxis. Si bien este estudio tiene algunos defectos, la eficacia y la falta de resultados adversos demostrados en este documento hicieron que muchos proveedores aprovecharan la oportunidad de ayudar a estos pacientes y evitar las molestias asociadas con el taponamiento nasal anterior.
• Como el ATX parece tener buena eficacia para las hemorragias nasales anteriores, con pocos efectos adversos, podría ser una buena modalidad para evitar el taponamiento nasal anterior; sin embargo, se deben realizar estudios más amplios.
  • Estos autores realizaron un estudio adicional en 2018, “Topical TXA Vs. Taponamiento nasal anterior en epistaxis con medicamentos antiplaquetarios” (3) que analizó específicamente a pacientes que tomaban medicamentos antiplaquetarios. Los pacientes de este estudio recibieron 20 minutos de presión manual y luego fueron asignados aleatoriamente a TXA o taponamiento nasal anterior. Este estudio también encontró a favor del ATX para el cese del sangrado a los 10 minutos, 73% con ATX en comparación con 29% con taponamiento nasal.
  • El ensayo NoPAC, que se publicó en 2021, (1) comparó el ATX con un placebo en un gran ensayo de control aleatorio multicéntrico en el Reino Unido que analizó datos de 26 departamentos de emergencia. El resultado primario fue la necesidad de taponamiento nasal anterior y encontraron que el 43,7% en el grupo de TXA versus el 41,3% en el grupo de placebo requirieron taponamiento nasal. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
  • La revisión sistemática y metanálisis de Janapala et al (2) se realizó en abril de 2021 y concluyó que el ATX es beneficioso en el cese de las epistaxis. Los autores encontraron que los pacientes tenían 3,5 veces más probabilidades de que el sangrado se detuviera en la primera reevaluación después de la aplicación del ATX y, además, la tasa de retorno al servicio de urgencias era menor. Los datos de NOPAC no se incluyeron en este metanálisis porque ese estudio no midió el tiempo hasta el cese del sangrado o la recurrencia del sangrado.

Conclusiones de los autores: “Los resultados de este ensayo mostraron que el tratamiento de la epistaxis anterior con el uso tópico de una forma inyectable de ácido tranexámico es mejor que el taponamiento nasal habitual. "

Nuestras conclusiones: Los autores afirman la superioridad del ATX tópico en comparación con el taponamiento nasal anterior para el tratamiento de la epistaxis anterior idiopática. Sin embargo, debido a fallas en el diseño del estudio, es difícil llegar a conclusiones firmes. Además, los hallazgos del ensayo NoPAC más reciente contradicen las conclusiones de los autores. No obstante, el ATX es un medicamento económico y con pocos efectos adversos, por lo que aunque se necesitan estudios más extensos y mejor diseñados, deberíamos considerarlo una modalidad potencial en epistaxis no controlada.

Leer más:

• REBEL EM: El ensayo NoPAC: ¿TXA para epistaxis?
• REBEL EM : Metaanálisis sobre TXA tópico para epistaxis
• EMRAP: revisión de la EMA de este artículo (2014)
• EMRAP: EMA TXA vs taponamiento anterior en pacientes tomando antiplaquetarios (2018) 
• EMRAP: EMA NoPAC (2021)

Referencias:

1. Rubén A, Appelboam A, Stevens KN, et al. El uso de ácido tranexámico para reducir la necesidad de taponamiento nasal en epistaxis (NoPAC): ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med. 2021;77(6):631-640. PMID: 33612282
2. Janapala RN, Tran QK, Patel J, Mehta E, Pourmand A. Eficacia del ácido tranexámico tópico en la epistaxis: una revisión sistemática y un metanálisis. Soy J Emerg Med. 2022;51:169-175. PMID: 34763235 
3. Zahed R, Mousavi Jazayeri MH, Naderi A, Naderpour Z, Saeedi M. Ácido tranexámico tópico comparado con taponamiento nasal anterior para el tratamiento de la epistaxis en pacientes que toman fármacos antiplaquetarios: ensayo controlado aleatorio. Acad Emerg M2018;25(3):261-266. PMID: 29125679

Publicación invitada por:

Amanda Hall
PGY-3, residente de medicina de emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Correo electrónico: amandahalldo@gmail.com

Steven Hochman, MD FACEP
Profesor asociado, Medicina de emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Gorjeo: @hochmast

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Classic Journal Club: TXA para Epistaxis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .