Enigma clínico: ¿El ketorolaco IM proporciona un alivio del dolor superior al ibuprofeno VO?

Escenario clínico: una mujer de 34 años acude al servicio de urgencias con dolor de espalda. Después de su historia clínica y su examen físico, concluye que el dolor del paciente es de origen muscular y probablemente secundario al levantamiento de objetos pesados ​​mientras se mudaba de apartamento. Contemplas opciones analgésicas y decides que un AINE tiene sentido. ¿Debería darle ibuprofeno por vía oral o ketorolaco IM?

Conclusión Arriba Arriba: No existe diferencia en la eficacia analgésica entre los AINE orales e intramusculares.

Lo que dice su instinto: administre ketorolaco IM. El ketorolaco IM proporcionará un mejor alivio del dolor y la paciente estará más contenta con su atención ya que recibió una 'inyección' y, después de todo, vino hasta el hospital.

Lo que dice la evidencia: A diferencia de muchas áreas de la medicina, existe amplia evidencia para responder a esta pregunta y la mayor parte de esa evidencia existe desde hace un par de décadas. Revisar cada estudio sería tedioso y, afortunadamente, tenemos un excelente artículo de revisión sobre el tema. Una cosa importante a entender es que los diferentes AINE tienen dosis equianalgésicas ampliamente aceptadas; en la dosis correcta, todos los AINE (ya sea naproxeno, ibuprofeno, ketorolaco o diclofenaco) brindan un alivio del dolor equivalente ( Irizarry 2021 ). Esto nos permite observar estudios con los diferentes AINE y compararlos entre sí.

Una revisión de la literatura realizada en 2007 concluyó que no había diferencias en la analgesia entre el ketorolaco IM y el ibuprofeno VO ( Arora 2007 ). El estudio incluyó una serie de estudios de investigación de alta calidad:

Estudiar	Formato	Comparación	Recomendaciones	Notas
Wright 1994	Análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente.	Ibuprofeno VO 800 mg versus ketorolaco IM 60 mg	No hay diferencias en el efecto analgésico.	Ibuprofeno superior debido al costo, facilidad de administración + falta de dolor con la administración.
Turturo 1995	ECA doble ciego	Ibuprofeno VO 800 mg versus ketorolaco IM 60 mg	No hay diferencias en el efecto analgésico.	Inicio de acción similar en el dolor leve a moderado.
Vecino 1998	ECA doble ciego	Ibuprofeno VO 800 mg versus ketorolaco IM 60 mg	No hay diferencias en el efecto analgésico.
Mezclador 1998	ECA doble ciego	Ibuprofeno VO 800 mg versus ketorolaco IM 60 mg	No hay diferencias en el efecto analgésico.	Pacientes Quirúrgicos
Quereshi 2019	ECA doble ciego	Diclofenaco IM 75 mg frente a diclofenaco VO 100 mg	Pequeña diferencia a favor de la mensajería instantánea en términos de rapidez para aliviar el dolor	Los autores concluyen que la PO es superior debido al tiempo necesario para preparar la inyección

Los datos parecen bastante claros en términos de eficacia analgésica pero, ¿no prefieren algunos pacientes simplemente recibir una inyección? Si bien esta afirmación dogmática se hace a menudo, los datos no parecen respaldarla.

Schwartz y colegas realizaron un ensayo ingenioso ( Schwartz 2000 )

• Se inscribieron 64 pacientes del servicio de urgencias con dolor agudo.
• Brazos de tratamiento:
  • Grupo oral: Bebida de naranja (800 mg de ibuprofeno) + pastilla placebo de “ibuprofeno”
  • Grupo de inyección: bebida de naranja (800 mg de ibuprofeno) + inyección de placebo “ketorolaco”
  • Básicamente, todos los pacientes recibieron el mismo medicamento analgésico (la bebida de naranja) pensando que era sólo un poco de jugo y un placebo inerte del estudio (pastilla o inyección).
• No hubo diferencias significativas en la analgesia entre los dos grupos.

En pocas palabras: simplemente administre el AINE por vía oral. Los AINE IM pueden proporcionar un tiempo de analgesia ligeramente más rápido, pero la dosificación IM conlleva el costo de la inyección, el dolor, un tiempo más largo para preparar la dosis y recursos de enfermería más intensivos para administrar el medicamento. Mientras el intestino del paciente funcione, los AINE orales proporcionan efectos analgésicos similares a los de la dosis IM y deben ser la vía de administración preferida.

Perlas extra:

• La inyección IM de ketorolaco causa un dolor significativo. Si el paciente no puede tomar la vía oral, sea amable y colóquele una vía intravenosa.
• La dosis máxima para aliviar el dolor de ketorolaco es de 15 mg IV ( Motov 2017 ).

Leer más

• REBEL EM: El techo analgésico de ketorolaco

Referencias

1. Irizarry E et al. Un ensayo controlado aleatorio de ibuprofeno versus ketorolaco versus diclofenaco para el dolor lumbar agudo no radicular. Acad Emerg Med 2021; 28(11): 1228-35. PMID: 34133820
2. Arora S et al. Mito: El ketorolaco parenteral proporciona una analgesia más eficaz que el ibuprofeno oral. Can J Emerg Med 2007; 9(1): 30-2. PMID: 17391598
3. Wright JM et al.. Uso y eficacia de los AINE en el servicio de urgencias: dosis únicas de ibuprofeno oral versus ketorolaco intramuscular. Ann Pharmacother 1994;28:309-12. PMID: 8193414
4. Turturro MA et al. Ketorolaco intramuscular versus ibuprofeno oral en el dolor musculoesquelético agudo. Ann Emerg Med 1995;26:117-20. PMID: 7618770
5. Vecino ML et al. Ketorolaco intramuscular versus ibuprofeno oral en pacientes del departamento de emergencias con dolor agudo. Acad Emerg Med; 1998; 5(2): 118-122.PMID: 9492131
6. Mixter CG et al. Control preventivo del dolor en pacientes sometidos a reparación laparoscópica de hernia: una comparación de ketorolaco e ibuprofeno. Arch Surg 1998;133:432-7. PMID: 9565125
7. Qureshi I et al. Diclofenaco intramuscular versus oral para el dolor agudo en adultos con lesiones musculoesqueléticas agudas que acuden al servicio de urgencias: un ensayo controlado aleatorio, prospectivo, doble ciego y con doble simulación. 2019; 36: 401-6. PMID: 31217178
8. Schwartz NA et al. Percepciones del paciente sobre la vía de administración de fármacos antiinflamatorios no esteroides y su efecto sobre la analgesia. Acad Emerg Med 2000; 7: 857-61. PMID: 10958124
9. Motov S et al. Comparación de ketorolaco intravenoso en tres regímenes de dosis única para el tratamiento del dolor agudo en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2017; 70(2): 177-84. PMID: 27993418

Escrito por: Anand Swaminathan MD, MPH (X/Twitter: @EMSwami )

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (X/Twitter: @srrezaie )

El enigma clínico posterior: ¿El ketorolaco IM proporciona un alivio del dolor superior al ibuprofeno VO? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .