Perlas clínicas de ACEP 2017 – Washington DC

Este año, ACEP 2017 se llevó a cabo en Washington DC del 29 ^de octubre al ^{1 de} noviembre de 2017. Hubo muchos oradores y temas increíbles, como lo demostró la erupción de los feeds de Twitter de todos con el hashtag #ACEP17. Tuve la suerte de asistir a esta increíble conferencia y varios asistentes me pidieron que elaborara una lista de mis perlas favoritas de esta conferencia. Decidí hacer una lista de los 10 mejores, sin ningún orden en particular.

Perla #1: El rendimiento diagnóstico de los programas informáticos para la interpretación de ECG[1]

• Qué hicieron: Comparación de 9 programas informáticos de ECG frente a 8 cardiólogos que interpretaron 1220 casos clínicamente validados de diversos trastornos cardíacos
• Pacientes de control = 382
• HVI = 183
• RVH = 55
• IM anterior = 170
• IM inferiores = 273
• Diagnóstico correcto medio:
  • Programas informáticos: 91,3%
  • Cardiólogos 96,0%
  • p<0,01
• Sensibilidad media para diagnosticar un infarto de miocardio anterior
  • Programas informáticos: 77,1%
  • Cardiólogos: 84,9%
  • p<0,01
• Sensibilidad media para diagnosticar un infarto de miocardio inferior:
  • Programas informáticos: 58,8%
  • Cardiólogos 71,7%
  • p < 0,001
• La mediana del nivel de precisión total (el porcentaje de clasificaciones correctas fue un 6,6 % menor para los programas informáticos que para los cardiólogos (69,7 % frente a 76,3 %)
• Conclusión del estudio: no confíe en la computadora para las interpretaciones del ECG

Perla #2: La hiperpotasemia es la “sífilis ” de los ECG [2]

• Qué hicieron: recopilaron 188 ECG de pacientes con hiperpotasemia grave (K+ ≥6,5 mEq/L)
• Los eventos adversos ocurrieron dentro de las 6 horas en 28 pacientes (15%)
  • Bradicardia sintomática en 22 pacientes (12%)
  • Muerte en 4 pacientes (2%)
  • Taquicardia ventricular en 2 pacientes (1%)
  • RCP en 2 pacientes (1%)
• Todos los eventos adversos ocurrieron antes del tratamiento con calcio.
• Hallazgos ECG más comunes que predicen resultados adversos:
  • Prolongación del QRS 79%
  • Bradicardia (FC <50 lpm) 61%
  • Prórroga PR 50%
  • Ritmo de unión 39%
  • Ondas T puntiagudas 25%
• Hemos escrito sobre esto antes en REBEL EM: Cambios en el ECG de la hiperpotasemia
• Conclusión del estudio: cuando ACLS no funciona, piense en tox o hyperK+ (es decir, en una situación de código, simplemente administre calcio antes del nivel de K+, ya que realmente no hay ningún inconveniente en hacer esto)

Perla #3: El volumen corriente en el ventilador se basa en el PESO CORPORAL IDEAL, no en el peso corporal real

• El tamaño pulmonar de un paciente de la misma altura que pesa 250 libras y 100 libras es esencialmente el mismo

• Para obtener un gran recurso en esta compra MDCalc: Calculadora de volumen corriente y profundidad del tubo endotraqueal (ETT)

Perla #4: Si tiene un paciente crítico y no puede obtener acceso intravenoso, considere estas opciones [3] [4]

• Qué hicieron: 16 cadáveres se sometieron a una infusión en bolo de líquido durante 5 minutos a través de tres sitios de acceso IO:
  • Caudales:
    • Esternón: 93,7 ml/min
    • Húmero proximal: 57,1 ml/min
    • Tibia proximal: 30,7 ml/min
  • El acceso al esternón requiere una aguja IO especial que no siempre está disponible en las instituciones y podría afectar la calidad de la RCP
  • El Acceso Tibial tuvo el mayor número de dificultades de inserción

• Qué hicieron: ensayo observacional prospectivo multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad del Easy IJ en 74 pacientes
  • Tasa de éxito inicial: 88%
  • Tiempo medio del procedimiento: 4,4 min
  • Número de punciones cutáneas: 1 (75%), 2 (19%), 3 – 5 (6%)
  • Complicaciones: Neumotórax, Infección Lineal, Punción Arterial (0%); Pérdida de permeabilidad (10/73 – 14%)
  • Hemos escrito sobre esto antes en REBEL EM: The Easy IJ: ¿otra opción para el acceso intravenoso difícil en pacientes estables?
• Conclusión del estudio: si tiene dificultades para obtener un acceso intravenoso en su paciente en estado crítico, considere el acceso IO Húmero proximal > Tibia proximal o Easy IJ

Perla #5: La nitroglicerina, NO la furosemida, debería ser la primera línea en el tratamiento de la ICC y el edema pulmonar

• Los objetivos del tratamiento del edema pulmonar cardiogénico.

1. Disminuir la precarga
2. Disminuir la poscarga
3. Mejorar la función VI

• Por lo tanto, el tratamiento inicial debe centrarse en la redistribución de líquidos, no en su eliminación.
• Morfina asociada con mayor intubación, mayor ingreso a la UCI y mayor mortalidad; Sin papel en el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico [5]
• Diuréticos: debido al aumento de la poscarga, los efectos suelen retrasarse entre 30 y 120 minutos; No es eficaz en pacientes anúricos con ESRD; También puede disminuir el CO durante los primeros 90 minutos [6]
• Nitroglicerina: reducción rápida y confiable de la precarga y reducción efectiva de la poscarga en dosis más altas, así que sea agresivo 100 – 400 mcg/min [7]
• VNIPP; Disminuye la precarga y la poscarga, lo que ayuda a aumentar el CO.
• Más del 50% de los pacientes con edema pulmonar cardiogénico son euvolémicos [8]
• Resumen de opciones de tratamiento en el edema pulmonar cardiogénico:

1. VNIVPP – Tratamiento de primera línea
2. Nitroglicerina – Agente de primera línea
3. Inhibidores de la ECA: agente de segunda línea
4. Furosemida – Agente de tercera línea

Perla #6: Recuerde la regla del 15 para la preoxigenación antes del RSI para prevenir la desaturación de oxígeno

• Intubación con cabeza elevada de respaldo (BUHE) [9]:
  • 528 Intubaciones
  • Resultado primario: compuesto de cualquier complicación relacionada con la intubación (intubación difícil ≥3 intentos o >10 min, hipoxemia <90 % de O2 sat, intubación esofágica o aspiración esofágica)
    • Intubación supina estándar: 22,6%
    • BUHE Intubación 9,3%

• Tasa de descarga de O2 para preoxigenación [10]:
  • Ensayo cruzado con voluntarios sanos con:
    • NRB a 15L/min (NRB-15)
    • NRB con tasa de descarga (>40L/min) O2 (NRB-Flush)
    • Dispositivo BVM con O2 a 15L/min (BVM-15)
    • Mascarilla simple con velocidad de descarga (>40 l/min) O2 (SM-Flush)
  • O2 espiratorio forzado en una sola exhalación (FeO2) después de 3 minutos de preoxigenación:
    • NRB-15: 54%
    • Descarga NRB: 86%
    • BVM-15: 77%
    • Descarga SM: 72%

• ECA sobre oxigenación apneica en el servicio de urgencias [11]:
  • ECA de una sola institución de 200 pacientes asignados al azar a oxigenación apneica versus sin oxigenación apneica
  • Saturación media de O2 más baja:
    • Oxigenación Apneica: 92%
    • Atención habitual: 93%
  • Advertencias: el 70% de los pacientes intubados a los 60 segundos, el 80% a los 80 segundos, el 90% a los 100 segundos y el 100% a los 195 segundos.
  • Todos los pacientes preoxigenados durante ≥ 3 minutos.

• En pacientes con fisiología de derivación (neumonía, edema pulmonar, EP), recuerde que la oxigenación no ayudará tanto como la PEEP (Recruit Atelectatic Alveoli)
• Para todas las causas de hipoxia NC>15LPM + BVM 15LPM _ Válvula PEEP 15cmH20 = Mejor PreOx, ApOx y ReOx disponibles actualmente
• Conclusión de los estudios:

Perla #7: Los radiólogos NO “lo ven todo” [12]

• “El gorila invisible ataca de nuevo”
• 24 radiólogos tuvieron hasta 3 minutos para desplazarse libremente por las tomografías computarizadas de pulmón en busca de nódulos
• También se superpuso un pequeño gorila a los TC como un experimento de sesgo por falta de atención.
• 20/24 (83%) radiólogos no lograron ver al gorila
• Conclusión del estudio: SIEMPRE mire todas las imágenes de radiología que solicite y no solo la lectura de radiología.

Perla #8: Estado NPO en pacientes pediátricos antes de la sedación/anestesia fuera del quirófano [13]

• Qué hicieron: El Consorcio de Investigación sobre Sedación Pediátrica evaluó más de 139 000 consultas de procedimientos de sedación/anestesia en 42 instituciones
• Episodios de aspiración evaluados y eventos adversos mayores compuestos (aspiración, muerte, paro cardíaco, ingreso hospitalario no planificado) con respecto al estado de NPO
• Aspiración:
  • OSFL = 8/82.546 (0,01%)
  • No OSFL = 2/25.401 (0,008%)
• Eventos adversos importantes compuestos:
  • OSFL = 46/82.546 (0,06%)
  • No OSFL = 15/25.401 (0,06%)
• 0 muertes
• Conclusión del estudio: no existe asociación entre el estado de NPO y la aspiración o eventos adversos mayores compuestos en procedimientos de sedación fuera del quirófano

Perla #9: Bloqueos nerviosos regionales para fracturas de cadera [14]

• Qué hicieron: ECA multicéntrico de 161 pacientes geriátricos con fracturas de cadera con bloqueo del nervio femoral por inyección única guiado por ecografía y luego asignados al azar a:
  • Bloqueo de Fascia Iliaca (FIB) por Anestesiología en 24 horas
  • Analgésicos convencionales
• Bloqueo de la fascia iliaca superior a los analgésicos convencionales
  • Control mejorado del dolor a las 2 horas
  • Se mejoraron las puntuaciones de dolor en reposo, al levantarse de la cama y al caminar en POD 3
  • A las 6 semanas mejoró la capacidad para caminar y subir escaleras
  • Se requieren entre 33 y 40 % menos equivalentes de sulfato de morfina parenteral
• Conclusión del estudio: los bloqueos del nervio femoral producen resultados superiores en pacientes geriátricos con fracturas de cadera en comparación con los analgésicos parenterales

Perla #10: Un poco de diversión con el número necesario para tratar

• ASA en IAMCEST:
  • NNT de Mortalidad = 42
  • NND para sangrado menor = 167
• NIPPV para la exacerbación de la EPOC:
  • NNT de Mortalidad = 8
  • NNT para evitar la intubación = 5
• Abx para la exacerbación de la EPOC:
  • NNT de Mortalidad = 8
  • NNT para prevenir fallas de Tx = 3
• NIPPV para el edema pulmonar agudo
  • NNT de Mortalidad = 13
  • NNT para prevenir la intubación = 8
• Heparina para el SCA
  • NNT para prevenir ataques cardíacos no fatales = 33
  • NND para sangrado mayor = 25

Referencias:

1. Willems JL et al. Rendimiento diagnóstico de programas informáticos para la interpretación de electrocardiogramas. NEJM 1991. PMID: 1834940
2. Durfey N et al. Hiperpotasemia grave: ¿se puede estratificar el riesgo del electrocardiograma para eventos adversos a corto plazo? West J Emerg Med 2017. PMID: 28874951
3. Pasley J y cols. Tasas de infusión intraósea bajo alta presión: una comparación cadavérica de sitios anatómicos. J Trauma Acute Care Surg 2015. PMID: 25757113
4. Moayedi S et al. Seguridad y eficacia de la “yugular interna fácil (IJ)”: un enfoque para el acceso intravenoso difícil. JEM 2016. PMID: 27658558
5. Pavo real WF et al. Morfina y resultados en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada: un análisis ADHERE. Emerg Med J 2008. PMID: 18356349
6. Ikram et al. Respuestas hemodinámicas y hormonales al tratamiento agudo y crónico con furosemida en la insuficiencia cardíaca congestiva. Clin Sci 1980. PMID: 7002435
7. Wilson SS et al. El uso de nitroglicerina en bolo previene el ingreso a la unidad de cuidados intensivos en pacientes con insuficiencia cardíaca hipertensiva aguda. Am J Emerg Med 2017. PMID: 27825693
8. Chaudry SI et al. Patrones de cambio de peso antes de la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Circulación 2007. PMID: 17846286
9. Khandelwal N et al. La posición del paciente con la cabeza elevada disminuye las complicaciones de la intubación traqueal de emergencia en la sala y la unidad de cuidados intensivos. Anesth Analg 2016. PMID: 26866753
10. Conductor BE et al. Flush Rate Oxígeno para preoxigenación de emergencia de las vías respiratorias. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27522310
11. Caputo N et al. Uso de oxigenación apneica en el departamento de emergencias versus atención habitual durante la intubación de secuencia rápida: un ensayo controlado aleatorio (ensayo ENDAO). Acad Emerg Med 2017. PMID: 28791755
12. Drew T y col. "El gorila invisible ataca de nuevo: ceguera sostenida por falta de atención en observadores expertos". Psychol Sci 2014. PMCID: PMC3964612
13. Playa ML et al. Principales eventos adversos y relación con el estado nulo por vía oral en sedación/anestesia pediátrica fuera del quirófano: un informe del Consorcio de Sedación Pediátrica. Anestesiología 2016. PMID: 26551974
14. Morrison RS y cols. Los bloqueos nerviosos regionales mejoran el dolor y los resultados funcionales en la fractura de cadera: un ensayo controlado aleatorio. J Am Geriatr Soc 2016. PMID: 27787895

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación Perlas clínicas de ACEP 2017 – Washington DC apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .