Este año, ACEP 2017 se llevó a cabo en Washington DC del 29 de octubre al 1 de noviembre de 2017. Hubo muchos oradores y temas increíbles, como lo demostró la erupción de los feeds de Twitter de todos con el hashtag #ACEP17. Tuve la suerte de asistir a esta increíble conferencia y varios asistentes me pidieron que elaborara una lista de mis perlas favoritas de esta conferencia. Decidí hacer una lista de los 10 mejores, sin ningún orden en particular.
Perla #1: El rendimiento diagnóstico de los programas informáticos para la interpretación de ECG[1]
- Qué hicieron: Comparación de 9 programas informáticos de ECG frente a 8 cardiólogos que interpretaron 1220 casos clínicamente validados de diversos trastornos cardíacos
- Pacientes de control = 382
- HVI = 183
- RVH = 55
- IM anterior = 170
- IM inferiores = 273
- Diagnóstico correcto medio:
- Programas informáticos: 91,3%
- Cardiólogos 96,0%
- p<0,01
- Sensibilidad media para diagnosticar un infarto de miocardio anterior
- Programas informáticos: 77,1%
- Cardiólogos: 84,9%
- p<0,01
- Sensibilidad media para diagnosticar un infarto de miocardio inferior:
- Programas informáticos: 58,8%
- Cardiólogos 71,7%
- p < 0,001
- La mediana del nivel de precisión total (el porcentaje de clasificaciones correctas fue un 6,6 % menor para los programas informáticos que para los cardiólogos (69,7 % frente a 76,3 %)
- Conclusión del estudio: no confíe en la computadora para las interpretaciones del ECG
Perla #2: La hiperpotasemia es la “sífilis ” de los ECG [2]
- Qué hicieron: recopilaron 188 ECG de pacientes con hiperpotasemia grave (K+ ≥6,5 mEq/L)
- Los eventos adversos ocurrieron dentro de las 6 horas en 28 pacientes (15%)
- Bradicardia sintomática en 22 pacientes (12%)
- Muerte en 4 pacientes (2%)
- Taquicardia ventricular en 2 pacientes (1%)
- RCP en 2 pacientes (1%)
- Todos los eventos adversos ocurrieron antes del tratamiento con calcio.
- Hallazgos ECG más comunes que predicen resultados adversos:
- Prolongación del QRS 79%
- Bradicardia (FC <50 lpm) 61%
- Prórroga PR 50%
- Ritmo de unión 39%
- Ondas T puntiagudas 25%
- Hemos escrito sobre esto antes en REBEL EM: Cambios en el ECG de la hiperpotasemia
- Conclusión del estudio: cuando ACLS no funciona, piense en tox o hyperK+ (es decir, en una situación de código, simplemente administre calcio antes del nivel de K+, ya que realmente no hay ningún inconveniente en hacer esto)
Perla #3: El volumen corriente en el ventilador se basa en el PESO CORPORAL IDEAL, no en el peso corporal real
- El tamaño pulmonar de un paciente de la misma altura que pesa 250 libras y 100 libras es esencialmente el mismo
- Para obtener un gran recurso en esta compra MDCalc: Calculadora de volumen corriente y profundidad del tubo endotraqueal (ETT)
Perla #4: Si tiene un paciente crítico y no puede obtener acceso intravenoso, considere estas opciones [3] [4]
- Qué hicieron: 16 cadáveres se sometieron a una infusión en bolo de líquido durante 5 minutos a través de tres sitios de acceso IO:
- Caudales:
- Esternón: 93,7 ml/min
- Húmero proximal: 57,1 ml/min
- Tibia proximal: 30,7 ml/min
- El acceso al esternón requiere una aguja IO especial que no siempre está disponible en las instituciones y podría afectar la calidad de la RCP
- El Acceso Tibial tuvo el mayor número de dificultades de inserción
- Caudales:
- Qué hicieron: ensayo observacional prospectivo multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad del Easy IJ en 74 pacientes
- Tasa de éxito inicial: 88%
- Tiempo medio del procedimiento: 4,4 min
- Número de punciones cutáneas: 1 (75%), 2 (19%), 3 – 5 (6%)
- Complicaciones: Neumotórax, Infección Lineal, Punción Arterial (0%); Pérdida de permeabilidad (10/73 – 14%)
- Hemos escrito sobre esto antes en REBEL EM: The Easy IJ: ¿otra opción para el acceso intravenoso difícil en pacientes estables?
- Conclusión del estudio: si tiene dificultades para obtener un acceso intravenoso en su paciente en estado crítico, considere el acceso IO Húmero proximal > Tibia proximal o Easy IJ
Perla #5: La nitroglicerina, NO la furosemida, debería ser la primera línea en el tratamiento de la ICC y el edema pulmonar
- Los objetivos del tratamiento del edema pulmonar cardiogénico.
- Disminuir la precarga
- Disminuir la poscarga
- Mejorar la función VI
- Por lo tanto, el tratamiento inicial debe centrarse en la redistribución de líquidos, no en su eliminación.
- Morfina asociada con mayor intubación, mayor ingreso a la UCI y mayor mortalidad; Sin papel en el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico [5]
- Diuréticos: debido al aumento de la poscarga, los efectos suelen retrasarse entre 30 y 120 minutos; No es eficaz en pacientes anúricos con ESRD; También puede disminuir el CO durante los primeros 90 minutos [6]
- Nitroglicerina: reducción rápida y confiable de la precarga y reducción efectiva de la poscarga en dosis más altas, así que sea agresivo 100 – 400 mcg/min [7]
- VNIPP; Disminuye la precarga y la poscarga, lo que ayuda a aumentar el CO.
- Más del 50% de los pacientes con edema pulmonar cardiogénico son euvolémicos [8]
- Resumen de opciones de tratamiento en el edema pulmonar cardiogénico:
- VNIVPP – Tratamiento de primera línea
- Nitroglicerina – Agente de primera línea
- Inhibidores de la ECA: agente de segunda línea
- Furosemida – Agente de tercera línea
Perla #6: Recuerde la regla del 15 para la preoxigenación antes del RSI para prevenir la desaturación de oxígeno
- Intubación con cabeza elevada de respaldo (BUHE) [9]:
- 528 Intubaciones
- Resultado primario: compuesto de cualquier complicación relacionada con la intubación (intubación difícil ≥3 intentos o >10 min, hipoxemia <90 % de O2 sat, intubación esofágica o aspiración esofágica)
- Intubación supina estándar: 22,6%
- BUHE Intubación 9,3%
- Tasa de descarga de O2 para preoxigenación [10]:
- Ensayo cruzado con voluntarios sanos con:
- NRB a 15L/min (NRB-15)
- NRB con tasa de descarga (>40L/min) O2 (NRB-Flush)
- Dispositivo BVM con O2 a 15L/min (BVM-15)
- Mascarilla simple con velocidad de descarga (>40 l/min) O2 (SM-Flush)
- O2 espiratorio forzado en una sola exhalación (FeO2) después de 3 minutos de preoxigenación:
- NRB-15: 54%
- Descarga NRB: 86%
- BVM-15: 77%
- Descarga SM: 72%
- Ensayo cruzado con voluntarios sanos con:
- ECA sobre oxigenación apneica en el servicio de urgencias [11]:
- ECA de una sola institución de 200 pacientes asignados al azar a oxigenación apneica versus sin oxigenación apneica
- Saturación media de O2 más baja:
- Oxigenación Apneica: 92%
- Atención habitual: 93%
- Advertencias: el 70% de los pacientes intubados a los 60 segundos, el 80% a los 80 segundos, el 90% a los 100 segundos y el 100% a los 195 segundos.
- Todos los pacientes preoxigenados durante ≥ 3 minutos.
- En pacientes con fisiología de derivación (neumonía, edema pulmonar, EP), recuerde que la oxigenación no ayudará tanto como la PEEP (Recruit Atelectatic Alveoli)
- Para todas las causas de hipoxia NC>15LPM + BVM 15LPM _ Válvula PEEP 15cmH20 = Mejor PreOx, ApOx y ReOx disponibles actualmente
- Conclusión de los estudios:
Perla #7: Los radiólogos NO “lo ven todo” [12]
- “El gorila invisible ataca de nuevo”
- 24 radiólogos tuvieron hasta 3 minutos para desplazarse libremente por las tomografías computarizadas de pulmón en busca de nódulos
- También se superpuso un pequeño gorila a los TC como un experimento de sesgo por falta de atención.
- 20/24 (83%) radiólogos no lograron ver al gorila
- Conclusión del estudio: SIEMPRE mire todas las imágenes de radiología que solicite y no solo la lectura de radiología.
Perla #8: Estado NPO en pacientes pediátricos antes de la sedación/anestesia fuera del quirófano [13]
- Qué hicieron: El Consorcio de Investigación sobre Sedación Pediátrica evaluó más de 139 000 consultas de procedimientos de sedación/anestesia en 42 instituciones
- Episodios de aspiración evaluados y eventos adversos mayores compuestos (aspiración, muerte, paro cardíaco, ingreso hospitalario no planificado) con respecto al estado de NPO
- Aspiración:
- OSFL = 8/82.546 (0,01%)
- No OSFL = 2/25.401 (0,008%)
- Eventos adversos importantes compuestos:
- OSFL = 46/82.546 (0,06%)
- No OSFL = 15/25.401 (0,06%)
- 0 muertes
- Conclusión del estudio: no existe asociación entre el estado de NPO y la aspiración o eventos adversos mayores compuestos en procedimientos de sedación fuera del quirófano
Perla #9: Bloqueos nerviosos regionales para fracturas de cadera [14]
- Qué hicieron: ECA multicéntrico de 161 pacientes geriátricos con fracturas de cadera con bloqueo del nervio femoral por inyección única guiado por ecografía y luego asignados al azar a:
- Bloqueo de Fascia Iliaca (FIB) por Anestesiología en 24 horas
- Analgésicos convencionales
- Bloqueo de la fascia iliaca superior a los analgésicos convencionales
- Control mejorado del dolor a las 2 horas
- Se mejoraron las puntuaciones de dolor en reposo, al levantarse de la cama y al caminar en POD 3
- A las 6 semanas mejoró la capacidad para caminar y subir escaleras
- Se requieren entre 33 y 40 % menos equivalentes de sulfato de morfina parenteral
- Conclusión del estudio: los bloqueos del nervio femoral producen resultados superiores en pacientes geriátricos con fracturas de cadera en comparación con los analgésicos parenterales
Perla #10: Un poco de diversión con el número necesario para tratar
- ASA en IAMCEST:
- NNT de Mortalidad = 42
- NND para sangrado menor = 167
- NIPPV para la exacerbación de la EPOC:
- NNT de Mortalidad = 8
- NNT para evitar la intubación = 5
- Abx para la exacerbación de la EPOC:
- NNT de Mortalidad = 8
- NNT para prevenir fallas de Tx = 3
- NIPPV para el edema pulmonar agudo
- NNT de Mortalidad = 13
- NNT para prevenir la intubación = 8
- Heparina para el SCA
- NNT para prevenir ataques cardíacos no fatales = 33
- NND para sangrado mayor = 25
Referencias:
- Willems JL et al. Rendimiento diagnóstico de programas informáticos para la interpretación de electrocardiogramas. NEJM 1991. PMID: 1834940
- Durfey N et al. Hiperpotasemia grave: ¿se puede estratificar el riesgo del electrocardiograma para eventos adversos a corto plazo? West J Emerg Med 2017. PMID: 28874951
- Pasley J y cols. Tasas de infusión intraósea bajo alta presión: una comparación cadavérica de sitios anatómicos. J Trauma Acute Care Surg 2015. PMID: 25757113
- Moayedi S et al. Seguridad y eficacia de la “yugular interna fácil (IJ)”: un enfoque para el acceso intravenoso difícil. JEM 2016. PMID: 27658558
- Pavo real WF et al. Morfina y resultados en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada: un análisis ADHERE. Emerg Med J 2008. PMID: 18356349
- Ikram et al. Respuestas hemodinámicas y hormonales al tratamiento agudo y crónico con furosemida en la insuficiencia cardíaca congestiva. Clin Sci 1980. PMID: 7002435
- Wilson SS et al. El uso de nitroglicerina en bolo previene el ingreso a la unidad de cuidados intensivos en pacientes con insuficiencia cardíaca hipertensiva aguda. Am J Emerg Med 2017. PMID: 27825693
- Chaudry SI et al. Patrones de cambio de peso antes de la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Circulación 2007. PMID: 17846286
- Khandelwal N et al. La posición del paciente con la cabeza elevada disminuye las complicaciones de la intubación traqueal de emergencia en la sala y la unidad de cuidados intensivos. Anesth Analg 2016. PMID: 26866753
- Conductor BE et al. Flush Rate Oxígeno para preoxigenación de emergencia de las vías respiratorias. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27522310
- Caputo N et al. Uso de oxigenación apneica en el departamento de emergencias versus atención habitual durante la intubación de secuencia rápida: un ensayo controlado aleatorio (ensayo ENDAO). Acad Emerg Med 2017. PMID: 28791755
- Drew T y col. "El gorila invisible ataca de nuevo: ceguera sostenida por falta de atención en observadores expertos". Psychol Sci 2014. PMCID: PMC3964612
- Playa ML et al. Principales eventos adversos y relación con el estado nulo por vía oral en sedación/anestesia pediátrica fuera del quirófano: un informe del Consorcio de Sedación Pediátrica. Anestesiología 2016. PMID: 26551974
- Morrison RS y cols. Los bloqueos nerviosos regionales mejoran el dolor y los resultados funcionales en la fractura de cadera: un ensayo controlado aleatorio. J Am Geriatr Soc 2016. PMID: 27787895
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación Perlas clínicas de ACEP 2017 – Washington DC apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .