Perlas clínicas de ACEP 2018 – San Diego, CA

Este año, ACEP 2018 se llevó a cabo en San Diego, CA, del 1 ^al 4 ^de octubre de 2018. Hubo muchos oradores y temas increíbles, como lo demostró la erupción de todos los feeds de Twitter con el hashtag #ACEP18. Tuve la suerte de no sólo asistir, sino también hablar en esta increíble conferencia. Varios asistentes se acercaron a mí y me pidieron que elaborara una lista de mis perlas favoritas de esta conferencia, como lo he hecho en años anteriores en REBEL EM . A continuación se muestra mi lista de los 10 mejores, sin ningún orden en particular.

Perla #1: La presión meseta es más importante que la presión inspiratoria máxima cuando los pacientes están conectados al ventilador – Mike Winters

• Aunque los médicos de EM con frecuencia intuban a los pacientes, muchos no son expertos en el manejo del ventilador.
  • De 394 asistentes de EM encuestados, 211 respondieron (53,6 %) y el 5 % informó haber recibido ≤3 horas de educación relacionada con la ventilación de fuentes de EM durante el año pasado y el 46 % informó haber recibido entre 0 y 1 hora de educación [1].
• Presiones del ventilador: presión inspiratoria máxima y presión meseta
  • Presión máxima: refleja la presión de la resistencia del flujo de aire y la distensibilidad del sistema respiratorio (medida durante el flujo inspiratorio); es la presión para superar el tubo endotraqueal y las grandes vías respiratorias proximales y la presión elástica del pulmón (presión para distender las pequeñas vías respiratorias y los alvéolos)
  • Presión de meseta (PPlat): la presión necesaria para distender las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos (medición con retención al final de la inspiración); El objetivo es mantener PPlat <30cm H20.

Perla #2: La interpretación computarizada del electrocardiograma NO es precisa [2] – Amal Mattu

• Se recogieron 855 ECG de clasificación, 222 (26 %) interpretados por computadora como normales, 1/222 tuvieron importancia clínica [3]
• Si obtenemos un promedio de 10 ECG por turno + Trabajo 15 turnos en un mes = 150 ECG/mes àDurante 12 meses esto equivale a 1,800 ECG/año àEsto significa que perderíamos 8 malos resultados clínicamente significativos en el transcurso del año si dependiéramos de interpretación computarizada de ECG
• Las computadoras de ECG no están programadas para detectar cambios sutiles y, si dependemos de esta lectura, perderán signos sutiles de SCA.
• Además, en caso de duda, realice un ^segundo ECG, ya que el SCA es un proceso dinámico.

Perla #3: NO existe evidencia de alto nivel de que la inmovilización espinal prehospitalaria en pacientes traumatizados tenga un impacto positivo en los resultados orientados al paciente - Christopher Colwell

• Inmovilización espinal:
  • NO ayuda a inmovilizar la columna cervical [4]
  • NO disminuye las tasas de lesiones de la médula espinal [5]
  • AUMENTA la dificultad del manejo de las vías respiratorias [6]
  • PUEDE causar úlceras por presión [7]
  • CAMBIA el Examen Físico [8]
  • Empeora la función pulmonar [9]
  • AUMENTA la presión intracraneal [10]

Perla #4: BNP NO es útil en el diagnóstico de CHF – Jerome Hoffman y Rick Bukata

• La gestalt del médico ya es precisa en pacientes con ICC clínicamente evidente
• El BNP no se asocia con la mejora de los resultados orientados al paciente, como la duración de la estancia hospitalaria, las nuevas visitas y los costes generales de atención sanitaria [11]
• 201 pacientes con probabilidad intermedia de ICCàNo hay diferencias en la precisión del diagnóstico de los médicos del servicio de urgencias, el tiempo hasta el diagnóstico, el tiempo hasta el alta, la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de ingreso a la UCI o la supervivencia a los 60 días [12]
• El BNP NO es útil en casos extremos cuando el diagnóstico es clínicamente obvio y menos útil en pacientes que son menos obvios clínicamente. Utilice historial y POCUS en estos casos, no BNP.

Perla #5: Una buena PreOx hace que ApOx sea superflua en el servicio de urgencias en la mayoría de los casos – Anand Swaminathan

• ECA de una sola institución sobre oxigenación apneica (ApOx) frente a atención habitual: 200 pacientes aleatorizados; sin diferencias en la SpO2 media más baja [13]
• En pacientes que reciben una preoxigenación adecuada (PreOx), definida como 3 minutos con flujo de O2 al 100%, la oxigenación en apnea puede ser una intervención superflua.
• ApOx no es un procedimiento complicado, no es costoso y no se ha demostrado que sea dañino. La ausencia de beneficio no significa que no haya ningún grupo que no se beneficie (es decir, tiempos de apnea prolongados e intubaciones de emergencia) y se debe continuar usándolo hasta que tengamos mejores formas de predecir qué intubaciones van a ser difíciles.

Perla #6: Es completamente normal y se espera que tenga tos durante 2 o incluso 3 semanas después del inicio de la enfermedad de las vías respiratorias superiores – Jerome Hoffman y Rick Bukata

• No olvide informar a los pacientes que la tos por enfermedad de las vías respiratorias superiores puede durar aproximadamente 3 semanas.
  • Una revisión sistemática de 1821 pacientes con infección de las vías respiratorias superiores àDuración de la tos 15,3 – 28,6 días [14]
• Es importante enfatizar la historia natural de la tos por enfermedad respiratoria con los pacientes cuando buscan atención por un episodio de tos aguda por enfermedad respiratoria. También es importante enfatizar que deben buscar atención si los síntomas empeoran.

Perla #7: Medir el volumen de hemorragia intraparenquimatosa (HPI) en TC es tan simple como ABC/2 [15] – Matthew Siket

• El volumen de hemorragia puede predecir la mortalidad a 30 días después de una HIC espontánea
• ABC/2
  • A = mayor diámetro de hemorragia en TC
  • B = Diámetro de 90 grados con respecto a A en el mismo corte
  • C = Número aproximado de cortes de TC con hemorragia multiplicado por el grosor del corte (los cortes de TC generalmente se miden en milímetros, así que cuente el número de cortes de 5 mm y luego divídalo por 2)
  • Dividido por 2 (/2) = se aproxima a un elipsoide
• MDCalc tiene la fórmula para usted, por lo que puede simplemente escribir las medidas

Perla #8: Las pruebas cardiovasculares en pacientes de urgencias con dolor torácico de bajo riesgo se asocian con un aumento de las pruebas posteriores SIN una reducción en los infartos agudos de miocardio [16] – Jerome Hoffman y Rick Bukata

• Análisis de cohorte retrospectivo de 926.633 pacientes entre pruebas no invasivas o angiografía coronaria dentro de los 2 o 30 días posteriores a la presentación por dolor en el pecho versus ninguna prueba.
  • Pruebas en 2 días versus ninguna prueba asociada con:
    • Aumento de la angiografía coronaria (7,7 por 1.000 pacientes evaluados) al año
    • Aumento de la revascularización PCI y/o CABG (15,0 por 1000 pacientes evaluados) al año
    • NO HAY cambios SIGNIFICATIVOS en los ingresos por IAM (2,3 por 1.000 pacientes evaluados) al año
  • Pruebas dentro de los 30 días versus ninguna prueba asociada con:
    • Aumento de la angiografía coronaria (36,5 por 1.000 pacientes evaluados) al año
    • Aumento de la revascularización: PCI y/o CABG (22,8 por 1.000 pacientes evaluados) al año
    • Aumento, pero cambio NO SIGNIFICATIVO, en los ingresos por IAM (7,8 por 1.000 pacientes evaluados)
  • Ningún subgrupo en el que se realizaron pruebas se asoció con una reducción de los ingresos por IAM
• Las pruebas cardíacas en pacientes que acudieron al servicio de urgencias con dolor torácico se asociaron con un aumento de las pruebas y el tratamiento posteriores sin una reducción estadísticamente significativa de los ingresos por IAM y el aplazamiento de las pruebas no se asoció con peores resultados.

Perla #9: La capnografía le dice cuál será la saturación de oxígeno de sus pacientes, la oximetría de pulso le dice cuál era la saturación de oxígeno de sus pacientes - Mike Winters

• La oximetría de pulso mide la oxigenación o la cantidad de saturación de oxígeno en la sangre arterial mediante un dispositivo que se sujeta al dedo o al lóbulo de la oreja. El pulsioxímetro puede tardar un tiempo en detectar posibles problemas y puede parecer normal incluso si el paciente no respira (es decir, el pulsioxímetro se retrasa).
• Además, cuando un paciente se desatura, el pulso se retrasará incluso cuando se le proporcione una buena oxigenación (es decir, un aumento retardado del pulso)
• La capnografía refleja la ventilación respiración a respiración, detecta hipoventilación/apnea inmediatamente y no parece normal si el paciente no respira.
• 70 pacientes se sometieron a una colonoscopia diagnóstica sedada (35 con oxígeno suplementario y 35 sin oxígeno suplementario) [17]
  • Después de la sedación, la SpO2 disminuyó a medida que se desarrolló hipoventilación alveolar en cada grupo.
  • En el pico de etCO2, la SpO2 aumentó significativamente en más del 5 % en el grupo que recibió suplementos de oxígeno en comparación con el grupo que recibió aire ambiente (98,6 % frente a 93,1 %).
  • La monitorización de SpO2 durante la suplementación con oxígeno sobreestima la SpO2 y proporciona poca información sobre la idoneidad de la hipoventilación alveolar.

Perla #10: La intubación con la cabeza elevada hacia atrás (BUHE) es mejor que la intubación en decúbito supino [18] – Anand Swaminathan

• Revisión retrospectiva de todos los pacientes adultos sometidos a intubación traqueal emergente fuera del quirófano
  • 528 pacientes analizados
  • Complicaciones relacionadas con la intubación:
    • ≥3 intentos o >10 min de duración
    • Hipoxemia <90% SpO2
    • Intubación esofágica o aspiración esofágica
  • Complicaciones relacionadas con la intubación:
    • Posición supina: 22,6%
    • Posición BUHE: 9,3%

Referencias:

1. Wilcox SR y cols. Conocimientos de los médicos académicos en medicina de urgencias sobre ventilación mecánica. WJEM 2016. PMID: 27330658
2. Schlapfer J y cols. Electrocardiogramas interpretados por computadora: beneficios y limitaciones. JACC 2017. PMID: 28838369
3. Hughes KE et al. Seguridad de la interpretación informática de electrocardiogramas de clasificación normal. Acad Emerg Med 2017. PMID: 27519772
4. Wampler DA et al. La tabla de columna larga no reduce el movimiento lateral durante el transporte: una prueba cruzada aleatoria de voluntarios sanos. Am J Emerg Med 2016; 34(4): 717 – 21. PMID: 26827233
5. Hauswald M et al. Inmovilización espinal extrahospitalaria: su efecto sobre la lesión neurológica. Medicina de Emergencia Académica 1998; 5(3): 214 – 219. PMID: 9523928
6. Durga P et al. Efecto del collar cervical rígido en la intubación traqueal mediante Airtraq. India J Anaesth 2014; 58(4): 416 – 422. PMCID: PMC4155286
7. HamW et al. Úlceras por presión por inmovilización espinal en pacientes traumatizados: una revisión sistemática. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 1131 – 41. PMID: 24662882
8. March J et al. Cambios en el examen físico causados ​​por el uso de inmovilización espinal. Atención de emergencia prehospográfica 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610
9. Totten VY et al. Efectos respiratorios de la inmovilización espinal. Atención de emergencia prehospográfica 1999; 3(4): 347 – 52. PMID: 10534038
10. Mobbs RJ et al. Efecto del collarín duro cervical sobre la presión intracraneal después de una lesión en la cabeza. ANZ J Surg 2002; 72(6): 389 – 91. PMID: 12121154
11. Carpintero CR et al. Péptido natriurético cerebral en la evaluación de la disnea en el servicio de urgencias: ¿tiene alguna función? JEM 2012. PMID: 22123173
12. Steinhart BD y cols. Un ensayo de control aleatorio que utiliza un modelo de predicción validado para diagnosticar insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con disnea indiferenciada del departamento de emergencias: resultados del estudio GASP4Ar. Revista de insuficiencia cardíaca 2017. PMID: 27565045
13. Caputo N et al. Uso del departamento de emergencias de oxigenación apneica versus atención habitual durante la intubación de secuencia rápida: un ensayo controlado aleatorio (ensayo ENDAO). Acad Emerg Med 2017. PMID: 28791755
14. Ebell MH et al. ¿Cuánto dura la tos? Comparación de las expectativas de los pacientes con datos de una revisión sistemática de la literatura. Ann Fam Med 2013. PMID: 23319500
15. Kothari RU et al. El ABC de la medición de volúmenes de hemorragia intracerebral. Accidente cerebrovascular 1996. PMID: 8711791
16. Sandhu AT et al. Pruebas cardiovasculares y resultados clínicos en pacientes del departamento de emergencias con dolor torácico. PMID: 28654959
17. Arakawa H et al. ¿La pulsioximetría controla con precisión la ventilación de un paciente durante una endoscopia sedada y bajo suplementación de oxígeno? Singapur Med 2013. PMID: 23624448
18. Khandelwal N et al. La posición del paciente con la cabeza elevada disminuye las complicaciones de la intubación traqueal de emergencia en la sala y la unidad de cuidados intensivos. Anesth Analg 2016. PMID: 26866753

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Perlas clínicas de ACEP 2018 – San Diego, CA apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .