Antecedentes: la angiografía coronaria por TC (CTCA) es una tecnología relativamente nueva que ha ganado popularidad en los últimos años en la evaluación de pacientes que presentan dolor en el pecho. CTCA es una prueba anatómica que se ha demostrado que aumenta las pruebas posteriores y aumenta los costos de atención médica, pero se ha cuestionado su impacto en el beneficio orientado al paciente. Las preocupaciones iniciales sobre la CTCA, incluida la mala calidad de imagen en personas obesas y los altos niveles de exposición a la radiación, se han mitigado gracias a la tecnología mejorada.
Otro ensayo, llamado PROMISE , también evaluó la anatómica anatómica anatómica versus pruebas de esfuerzo funcional en más de 10,000 pacientes con dolor torácico sintomático con sospecha de EAC. En este estudio, una estrategia inicial de CCTA no se asoció con mejores resultados clínicos en comparación con las pruebas funcionales durante un período de seguimiento promedio de dos años, y también se asoció con una mayor exposición a la radiación y pruebas posteriores.
En esta publicación cubriremos el ensayo SCOT-HEART original publicado en 2015 [1] y el seguimiento de 5 años del ensayo SCOT-HEART original [2].
Prueba original de SCOT-HEART [1]
Qué hicieron: Este fue un ensayo prospectivo, abierto, de grupos paralelos, multicéntrico y aleatorizado de pacientes de entre 18 y 75 años remitidos para evaluación de sospecha de angina debido a enfermedad coronaria desde 12 clínicas de cardiología para el dolor torácico en toda Escocia. Los pacientes fueron asignados al azar de forma 1:1 a atención estándar más CCTA (grupo de CCTA) versus atención estándar sola (grupo de atención estándar).
Resultados:
- Primario: proporción de pacientes diagnosticados con angina de pecho secundaria a enfermedad coronaria a las 6 semanas.
- Resultados a largo plazo:
- Muerte
- Infarto de miocardio
- Procedimientos de Revascularización Coronaria
- Ingreso al hospital por episodios de dolor torácico.
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad vascular periférica
- Resultados de seguridad:
- Producto dosis-longitud y dosis de radiación efectiva calculadas (factor de conversión 0,014 mSv/mGy x cm)
- reacción de contraste
- Insuficiencia renal
- respuesta vasovagal
Inclusión:
- Edad 18 – 75 años
- Remitido por un médico de atención primaria a una clínica especializada en cardiología para el dolor torácico.
- Sospecha de angina por enfermedad coronaria.
Exclusión:
- Incapacidad para someterse a una tomografía computarizada
- Insuficiencia renal (Cr sérica >250umol/L o eGFR <30mL/min)
- Reclutamiento previo al ensayo
- Alergia grave a los medios de contraste yodados.
- Incapacidad para dar consentimiento informado
- embarazo conocido
- Síndrome coronario agudo en 3 meses
Resultados:
- 4.146 (42%) pacientes de 9.849 pacientes que habían sido remitidos para evaluación de sospecha de angina debido a enfermedad coronaria
- Después de la consulta clínica, 1778 participantes fueron asignados aleatoriamente a CTCA
- Todas las reacciones adversas a la CTCA fueron leves y autolimitadas, sin casos de anafilaxia o insuficiencia renal.
- La dosis media de radiación fue de 4,1 mSv.
Fortalezas:
- Ensayo grande, multicéntrico y aleatorizado
- Los grupos estaban equilibrados al inicio del estudio en términos de edad, IMC y condiciones comórbidas.
- Todas las CTCA fueron evaluadas por al menos dos evaluadores acreditados y las primeras 40 exploraciones de cada sitio de imágenes se sometieron a una validación central independiente para garantizar la coherencia del enfoque.
- Los evaluadores informaron la presencia de enfermedad coronaria con una excelente concordancia intraobservador del 95% y entre observadores del 91%.
- El financiador del estudio no tuvo ningún papel en la realización del ensayo, incluida la recopilación de datos, el análisis, la interpretación o la redacción del manuscrito.
- Permitió el uso sin restricciones de imágenes de estrés adicionales de acuerdo con la elección del médico y la práctica habitual para explorar el efecto de la adición de CTCA en lugar de realizar una comparación directa con otros enfoques de diagnóstico.
- Centrado en el efecto de la CTCA en los resultados centrados en el paciente y en el médico en lugar de comparar la precisión diagnóstica entre modalidades de imágenes o pruebas anatómicas versus funcionales.
- Se evaluó el efecto de la CTCA en los resultados a corto y largo plazo para definir el impacto de la CTCA en la práctica clínica habitual.
Limitaciones:
- Estudio clínico de cardiología sobre el dolor torácico, no un estudio sobre dolor torácico agudo (es decir, angina estable, no angina inestable)
- La tasa general absoluta de eventos durante una mediana de 1,7 años de seguimiento fue muy baja, del 2 %.
- Ensayo abierto, lo que significa que los médicos pueden favorecer la CTCA o las pruebas funcionales, lo que podría haber afectado su toma de decisiones.
- Las modificaciones en el manejo de pacientes basadas en la CTCA pueden haber tardado más de 6 semanas en implementarse de manera efectiva en algunos pacientes. Por lo tanto, no podemos sacar ninguna conclusión sobre los síntomas de angina.
- No se evaluó la rentabilidad de CTCA y la utilización de recursos de atención médica posteriores.
- Los pacientes >75 años fueron excluidos de este estudio.
Discusión:
- En el grupo de atención estándar, se utilizó una puntuación ASSIGN, una puntuación de riesgo cardiovascular escocesa validada que incorpora la privación social y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular para calcular el riesgo cardiovascular.
- Las tomografías computarizadas se realizaron con un escáner de fila de detectores de 64 cortes o con detectores de 320 cortes, la mayoría de los cuales eran escáneres de 320 cortes (75,5%).
- La enfermedad arterial coronaria obstructiva se definió como una estenosis luminal >70% en uno o más vasos epicárdicos principales o >50% estenosis en el tronco principal izquierdo.
- Las estenosis del área transversal luminal se clasificaron de la siguiente manera:
- Normal <10%
- Leve no obstructivo 10 – 49%
- Moderado no obstructivo 50 – 70%
- Obstructivo >70%
- No es de extrañar que los médicos que atendieron a los pacientes sintieran que la CTCA aumentó la certeza (RR 2,56) y la frecuencia (RR 1,09) del diagnóstico de enfermedad coronaria a las 6 semanas en comparación con la atención estándar.
- CTCA cambió la clasificación de la angina por enfermedad coronaria en uno de cada cuatro pacientes. Esto también es evidente en el modesto aumento neto en el uso de la angiografía coronaria invasiva (aunque esto no fue estadísticamente significativo en este estudio).
- Un punto importante que no se puede enfatizar lo suficiente es que con un mayor cambio en el diagnóstico, se aumentaron los medicamentos preventivos generales, que por sí solos podrían ser responsables de mejores resultados orientados al paciente, mientras que los tratamientos antianginosos disminuyeron.
- Esta mayor certeza diagnóstica es principalmente un beneficio clínico, aunque proporciona algunas ventajas posteriores a los pacientes, quienes pueden ver una manipulación de medicamentos más individualizada y apropiada, con una menor exposición a medicamentos innecesarios y sus efectos secundarios.
- A menudo veo que se confunden la enfermedad de las arterias coronarias y el síndrome coronario agudo. Cabe aclarar que esta es una población de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y la revascularización coronaria no se asocia con mejores resultados en pacientes con enfermedad coronaria crónica estable, pero sí con mejores resultados en aquellos con síndromes coronarios agudos.
Conclusión del autor: "En pacientes con sospecha de angina debido a una enfermedad coronaria, la CTCA aclara el diagnóstico, permite orientar las intervenciones y podría reducir el riesgo futuro de infarto de miocardio".
Seguimiento del ensayo SCOT-HEART [2]
Qué hicieron: Este fue un seguimiento de 5 años del ensayo SCOT-HEART original, que fue un ensayo abierto, multicéntrico, de grupos paralelos y multicéntrico de pacientes de 18 a 75 años de edad con dolor torácico estable que habían sido remitidos a 12 clínicas de cardiología en Escocia para evaluación con atención estándar más CTCA versus atención estándar sola.
Resultados:
- Primario: Muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal a los 5 años.
- Criterios de valoración clínicos:
- Muerte (muerte cardiovascular, muerte no cardiovascular, muerte por enfermedad coronaria y muerte por cualquier causa)
- Infarto de miocardio
- Ataque
Inclusión y Exclusión:
- Igual que el ensayo SCOT-HEART original
Resultados:
- La duración media del seguimiento fue de 4,8 años (rango: 3 – 7 años)
Fortalezas:
- Ensayo grande, multicéntrico y aleatorizado
- Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño o la realización del ensayo ni en la recopilación, el análisis o la presentación de datos.
- Se realizó un análisis de 12 meses que pudo distinguir los efectos inmediatos de CTCA de las consecuencias a más largo plazo.
Limitaciones:
- No hubo adjudicación formal del evento.
- Tasas bajas de eventos cardiovasculares (3,1%)
- Nuevamente, este fue un ensayo abierto y el sesgo de verificación es inherente al diseño del ensayo. El sesgo de verificación es una distorsión sistemática en la medición de la frecuencia real de un fenómeno debido a la forma en que se recopilan los datos. Esto está relacionado con el sesgo de muestreo y selección.
- No se registraron alteraciones de modificación del estilo de vida durante el seguimiento.
- Los umbrales de riesgo cardiovascular para el inicio de terapias preventivas han disminuido en los últimos años, desde que se completó este ensayo, y no está claro si los beneficios de la CTCA se mantendrán con estos umbrales más bajos; sin embargo, como se señaló en el análisis inicial de SCOT-HEART , la certeza diagnóstica aparentemente aumentada modula la exposición del paciente a terapias preventivas y antianginosas.
- El beneficio de la CTCA con respecto a la tasa de muerte por enfermedad coronaria e infarto de miocardio no fatal fue sólo un 1,6% menor que la tasa con la terapia estándar y es bastante modesto teniendo en cuenta el aumento de las pruebas posteriores y el costo de la atención médica.
Discusión:
- Las tasas de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria fueron mayores en el grupo de CTCA que en el grupo de tarjeta estándar en los primeros meses de seguimiento, pero las tasas generales fueron similares a los 5 años. Esto sugiere que el uso de CTCA resultó en un uso más apropiado de terapias preventivas en el grupo de CTCA, y este cambio en el manejo resultó en menos eventos clínicos en comparación con la atención estándar.
- Los autores también concluyen que la CTCA resultó en una mayor tasa de detección de enfermedad coronaria obstructiva, y esta detección condujo a un uso más apropiado de la angiografía coronaria y la revascularización coronaria. Pero es importante darse cuenta de que estos pacientes también tenían más probabilidades de recibir terapias preventivas adecuadas y pueden tener una mayor motivación para implementar modificaciones saludables en el estilo de vida, un factor más probable de beneficio, particularmente teniendo en cuenta los resultados del reciente ensayo ORBITA. Además, los investigadores del ensayo alentaron a los médicos a iniciar estrategias de prevención secundaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva, algo que no se hace de forma rutinaria en la práctica general.
- Es probable que para aquellos en quienes la CTCA no demostró evidencia de EAC obstructiva, las elevaciones menores de troponina se clasificaran de manera diferente que en aquellos que no se sometieron a CTCA, quienes por lo tanto serían más probablemente designados como NSTEMI. Esta reclasificación tipo “juego de shell” puede explicar una gran proporción de la disminución de los Mis no fatales que impulsan el criterio de valoración principal.
- En el ensayo PROMISE, las terapias preventivas no fueron obligatorias y dos tercios de los eventos cardíacos posteriores ocurrieron en pacientes con enfermedad no obstructiva.
- Los cambios en los resultados se produjeron sólo una vez que se iniciaron las intervenciones de tratamiento dirigidas por los hallazgos de la CTCA. Es posible que las reducciones inmediatas de los eventos estuvieran mediadas por el uso de aspirina sola y no por la aspirina y los procedimientos de revascularización coronaria. Los beneficios a largo plazo probablemente sean atribuibles a la modificación del estilo de vida y a la adición de otras terapias preventivas, como las estatinas y no la revascularización coronaria.
- Un argumento a favor de la CTCA es que, aunque aumenta con respecto a las pruebas, identifica mejor a los pacientes con enfermedad coronaria que los sistemas de puntuación actuales, que tienen poca precisión predictiva.
- Finalmente, los autores de este ensayo concluyen que sería necesario derivar a 63 pacientes con dolor torácico estable a CTCA para prevenir 1 infarto de miocardio fatal o no fatal en el transcurso de 5 años.
Conclusión del autor: “En este ensayo, el uso de CTCA además de la atención estándar en pacientes con dolor torácico estable resultó en una tasa significativamente menor de muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal a los 5 años que la atención estándar sola, sin resultar en tasa significativamente mayor de angiografía coronaria o revascularización coronaria”.
Punto clínico para recordar: debido a que la CTCA es una prueba anatómica, parece aumentar la certeza y la frecuencia de la identificación de la enfermedad coronaria, lo que a su vez cambia el tratamiento con medicamentos preventivos y antianginosos, pero también conduce a más angiografía coronaria y revascularización en el paciente. Corto plazo (12 meses). Con las recomendaciones más recientes de la AHA para umbrales más bajos de inicio de medicación preventiva, desde la publicación del estudio SCOT-HEART original, no está claro si la CTCA aún daría como resultado mejores resultados a largo plazo. Además, dado que el criterio de valoración principal a 5 años de SCOT-HEART está impulsado por una disminución de los IM no fatales, un resultado que puede adjudicarse de manera diferente según los datos obtenidos de CTCA, incluso esta mejora es sospechosa. En general, con la publicación de SCOT-HEART, se puede determinar definitivamente que la adición de CTCA a la atención estándar tiene pocos beneficios excepto mitigar la incertidumbre diagnóstica, un beneficio orientado al médico con un valor mínimo para el paciente. La única pregunta que permanece sin respuesta ahora es: ¿el inicio de terapias preventivas (aspirina, estatinas, modificaciones del estilo de vida), la revascularización coronaria o una combinación de ambas estrategias mejoran los resultados a largo plazo orientados al paciente con dolor torácico estable debido a enfermedad coronaria? ¿enfermedad?
Referencias:
- Los investigadores de SCOT-HEART. Angiografía coronaria por TC en pacientes con sospecha de angina debido a enfermedad coronaria (SCOT-HEART): un ensayo multicéntrico, de grupos paralelos y abierto. Lanceta 2015. PMID: 25788230
- Los investigadores de SCOT-HEART. Angiografía coronaria por TC y riesgo de infarto de miocardio a 5 años. NEJM 2018. PMID: 30145934
Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )
The post SCOT-HEART: ¿CCTA disminuye el riesgo a largo plazo de infarto de miocardio y muerte? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
