Nefropatía inducida por contraste: un mito médico moderno

Antecedentes: las tomografías computarizadas (TC) que utilizan agentes de contraste intravenosos son una de las modalidades de imágenes más comunes utilizadas en el departamento de emergencias (DE). La razón de esto no es ningún secreto. Las tomografías computarizadas con contraste intravenoso ofrecen una gran cantidad de información sobre los pacientes cuando la información disponible es limitada, son diagnósticas de muchas afecciones con buenas características de desempeño y, a menudo, las solicitan los consultores. Muchos pacientes obtienen estudios subóptimos sin contraste intravenoso debido al temor a sufrir nefropatía inducida por contraste (NIC). Sin embargo, estudios más recientes sugieren que con el uso de agentes de contraste iso y de baja osmolaridad (utilizados casi universalmente en la actualidad) esta preocupación no está justificada. La mayoría de los estudios sobre este tema se han centrado en poblaciones no seleccionadas y no en grupos de pacientes con mayor riesgo de sufrir IRA, incluidos aquellos con sepsis.

Que hicieron:

• Análisis de cohorte retrospectivo de propensión emparejado de un solo centro
• Determinar el riesgo de lesión renal aguda (IRA) atribuible a los medios de contraste intravenosos (MC) en pacientes con sepsis

Resultados:

• Primario: incidencia de IRA
  • SCr aumentada en al menos 0,3 mg/dL O
  • Aumento de 5 veces con respecto a la SCr inicial entre 48 y 72 horas

Inclusión:

• Edad ≥18 años
• Criterios diagnósticos de sepsis
• Creatinina sérica (SCr) medida al llegar al servicio de urgencias y nuevamente entre 48 y 72 horas después

Exclusión:

• Visita previa al servicio de urgencias dentro de los 7 días (para limitar la confusión de la IRA preexistente adquirida en el hospital)
• SCr inicial <0,4 mg/dL (para minimizar la inclusión de errores aleatorios de laboratorio como casos de IRA) o >4,0 mg/dL (que ya cumple criterios parciales para IRA grave)
• Datos de SCr insuficientes
• En hemodiálisis
• Tomografía computarizada previa realizada dentro de las 72 horas

Resultados:

• 4171 visitas al servicio de urgencias
  • 1464 TC con contraste mejorado (CECT)
  • 976 CT sin contraste
  • 1731 Sin CT
• Incidencia de IRA:
  • CECT: 7,2%
  • TC sin contraste: 9,4%
  • Sin TC: 9,7%
  • Los medios de contraste no se asociaron con IRA en pacientes sépticos (OR = 0,93; IC del 95 %: 0,71 – 1,20)
  • El factor más asociado con el desarrollo de IRA fue el diagnóstico preexistente de ICC (OR 2,50; IC del 95 %: 1,89 – 3,30)

Fortalezas:

• Tamaño de muestra grande
• Primer estudio para evaluar la relación entre el contraste intravenoso y la IRA en pacientes sépticos
• Para minimizar el sesgo de selección asociado con las imágenes, los autores incluyeron un segundo grupo de control de pacientes que cumplieron con los mismos criterios de inclusión pero no se sometieron a una tomografía computarizada.
• Se utiliza el emparejamiento por puntuación de propensión para minimizar el sesgo de selección debido a variables covariables (sin embargo, esto no puede incluir todos los factores que podrían afectar las decisiones de administrar CM)

Limitaciones:

• El diseño del estudio retrospectivo limita el análisis a los eventos registrados en la HCE
• El resultado primario es un resultado orientado al laboratorio y no orientado al paciente.
• Estudio en un solo centro
• Aunque se realizó un emparejamiento por puntaje de propensión, no está claro por qué se obtuvieron estudios con o sin contraste en grupos particulares.
• La mayoría de los pacientes ingresaron en hospitales durante más de 2 días; sin embargo, algunos fueron dados de alta antes de las 48 horas y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunos casos de IRA
• Algunas características iniciales no estaban bien equilibradas entre los grupos
  • La creatinina sérica fue menor en el grupo de CECT (0,9 mg/dL) frente al grupo de CT sin contraste (1,2 mg/dL)
  • Más pacientes con diabetes mellitus en TC sin contraste (31%) frente a CECT (22%)
  • Más pacientes con ICC en TC sin contraste (25%) frente a CECT (15%)
• ≈35% de los pacientes no obtuvieron un valor inicial de SCr durante el período de tiempo apropiado
• Los valores iniciales de SCr fueron más bajos en el grupo de TC con contraste (0,9 mg/dL) en comparación con los grupos de TC sin contraste y sin TC (1,2 y 1,0 mg/dL respectivamente), lo que podría sesgar los resultados a favor del grupo de TC con contraste

Discusión:

• Estudios más antiguos que demostraron una asociación entre el contraste y la IRA se realizaron cuando el medio de contraste era hiperosmolar y se administraba en volúmenes mayores que los que se utilizan hoy en día.
• Muchos de los ensayos más antiguos también se realizaron sin grupos de control que no recibieron medios de contraste.
• Muchos estudios actuales adolecen de sesgo de selección, donde los proveedores retienen el contraste en escenarios clínicos donde el riesgo de IRA se percibe como alto (SCr >4,0 mg/dL, trasplante renal, etc.)

Conclusión del autor: “La sepsis es una emergencia médica que se ha demostrado que se beneficia del diagnóstico temprano y el inicio rápido del tratamiento, que a menudo se ve favorecido por la CECT. Nuestros hallazgos argumentan en contra de suspender la CM por temor a precipitar IRA en pacientes potencialmente sépticos”.

Punto clínico para recordar: A pesar de ser un análisis retrospectivo de un solo centro de pacientes sépticos, este es otro estudio que muestra una ausencia de asociación entre los medios de contraste y la IRA.

Si tienes un paciente séptico, con CrS < 4,0 mg/dL y sin trasplante renal, que requiere contraste para el diagnóstico… ¡¡¡Dale el contraste!!!.

Referencias:

1. Hinson JS y cols. Lesión renal aguda después de la administración de medios de contraste en el paciente séptico: un análisis retrospectivo de propensión emparejada. J Cuidado crítico 2019. PMID: 30798098

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: ¿La nefropatía inducida por contraste (NIC) realmente no existe?
• REBEL EM: Nefropatía inducida por contraste (NIC): ¿realidad o mito?
• REBEL EM: El ensayo AMACING: ¿Prehidratación para prevenir la nefropatía inducida por contraste (NIC)?

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Nefropatía inducida por contraste: un mito médico moderno apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .