Antecedentes: La CCTA se ha convertido en una modalidad popular en el servicio de urgencias para evaluar la enfermedad aterosclerótica anatómica en pacientes que presentan dolor en el pecho. Los defensores de la CCTA consideran que la CCTA tiene una mayor precisión para identificar la enfermedad arterial coronaria obstructiva y la identificación de enfermedades de alto riesgo en comparación con las pruebas fisiológicas estándar. Sin embargo, muchos ensayos publicados sobre CCTA no tenían el poder estadístico adecuado para evaluar criterios de valoración orientados al paciente. El objetivo del estudio publicado actualmente fue realizar una revisión sistemática y un metanálisis que comparara la CCTA con otros enfoques de atención estándar (SOC) en la evaluación de pacientes con dolor torácico agudo.
Qué hicieron: Esta fue una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorios publicados en revistas revisadas por pares que compararon la CCTA con pruebas fisiológicas en pacientes con dolor torácico agudo.
Resultados:
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Resultados primarios:
- Mortalidad por cualquier causa
- Eventos cardíacos adversos mayores (MACE)
- Infarto de miocardio (IM)
- Angiografía coronaria invasiva (ICA)
- Revascularización
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Resultados de eficiencia:
- Duración de la estancia
- Costo de la atención aguda
Inclusión:
- Ensayos aleatorios publicados en revistas revisadas por pares.
- Sin restricciones de idioma
- Resultados clínicos informados
- Los estudios incluyeron pacientes que presentaban dolor torácico agudo (servicio de urgencias y/o pacientes hospitalizados).
- Los estudios requirieron ECG no isquémico y/o biomarcadores cardíacos negativos.
Exclusión:
- Estudios observacionales
- Resúmenes
- Series de casos e informes de casos.
- Exclusiones de estudios individuales:
- El embarazo
- Insuficiencia renal
- Alergia al contraste yodado.
- Incapacidad para obtener el consentimiento informado
- 8 de cada 10 estudios excluyeron a pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida
Resultados:
- Se incluyeron 10 ensayos con 6.285 pacientes.
- Estudios publicados entre 2007 – 2016
- El período de seguimiento de los estudios incluidos osciló entre 1 y 12 meses para los estudios en el servicio de urgencias y entre 7 y 19 meses para los estudios con pacientes hospitalizados.
- Mortalidad por todas las causas: RR 0,48; IC del 95%: 0,17 – 1,36; p = 0,17
- IM: RR 0,82; IC del 95%: 0,49 – 1,39; p = 0,47
- MACE: RR 0,98; IC del 95%: 0,67 – 1,43; p = 0,92
- ICA: RR 1,32; IC del 95%: 1,07 – 1,63; p = 0,01
- Revascularización: RR 1,77; IC del 95%: 1,35 – 2,31; p<0,0001
- No hay diferencias en IM, MACE o mortalidad por todas las causas, pero sí un aumento en la angiografía coronaria invasiva y la revascularización
- Siete estudios informaron visitas repetidas al servicio de urgencias y 9 informaron hospitalizaciones repetidas después de la evaluación índice por dolor torácico. No hubo diferencias estadísticas en ninguno de estos criterios de valoración.
- Diez estudios informaron la duración de la estancia hospitalaria en los ensayos incluidos y, en general, la duración de la estancia hospitalaria fue más corta con la CCTA
- Diez estudios informaron el costo de la atención aguda en los ensayos incluidos y, en general, el costo de la atención fue significativamente menor con la CCTA
Fortalezas:
- El metanálisis se realizó con base en la declaración de metanálisis de PRISMA.
- Sólo se consideraron para el metanálisis los ensayos aleatorios publicados en revistas revisadas por pares.
- Se utilizó la herramienta de colaboración Cochrane para evaluar el sesgo en la herramienta aleatoria y no se encontró evidencia de sesgo de alto riesgo en los estudios incluidos.
Limitaciones:
- Los ensayos incluidos utilizaron diferentes definiciones e implementaciones para el SOC, pero todos utilizaron pruebas fisiológicas como electrocardiografía de estrés, ecocardiografía de estrés e imágenes de perfusión miocárdica como comparador.
- Los resultados de este estudio solo son aplicables a resultados clínicos a corto plazo.
- El número de eventos de mortalidad fue muy bajo y la comparación de mortalidad debe interpretarse con precaución.
- El uso de electrocardiografía de estrés como brazo de comparación en algunos estudios realizados puede exagerar los beneficios de la estrategia basada en CCTA debido a un rendimiento relativamente inferior en la detección de isquemia en comparación con las imágenes de estrés.
- Sólo un pequeño número de estudios incluidos preespecificaron los criterios para las pruebas posteriores, como la angiografía invasiva, basándose en los hallazgos de la angio-TC coronaria y/o las pruebas funcionales, dejando la decisión al médico tratante.
- Esta revisión no abordó la cuestión de la exposición a la radiación pertinente a diferentes estrategias de prueba.
- Este estudio tampoco estudió el efecto a largo plazo de la estrategia de diagnóstico en las pruebas y el tratamiento posteriores, así como en la calidad de vida.
Discusión:
- Las puntuaciones TIMI utilizadas en los estudios incluidos fueron bajas; por lo tanto, estos estudios evaluaron pacientes de riesgo bajo y de riesgo bajo a intermedio con una tasa baja de eventos cardíacos adversos esperados.
- El análisis de subgrupos de los estudios de urgencias no mostró diferencias en la mortalidad por todas las causas, IM y MACE entre los enfoques CCTA y SOC, pero las tasas de ICA y revascularización fueron significativamente mayores en el grupo CCTA.
- No está claro si la detección de la enfermedad anatómica de las arterias coronarias puede beneficiarse de un ajuste rápido del tratamiento médico (es decir, terapia hipolipemiante, modificación del estilo de vida, etc.) para disminuir el riesgo a largo plazo de eventos coronarios agudos y requiere más estudios en ensayos prospectivos (es decir, estrategia invasiva versus modificación del manejo médico)
Conclusión del autor: "En comparación con otros enfoques SOC, el uso de CCTA se asocia con eventos cardíacos adversos importantes similares, pero con mayores tasas de revascularización en pacientes con dolor torácico agudo".
Punto clínico para recordar: en pacientes que se consideran de “bajo riesgo” de enfermedad aterosclerótica, sin diagnóstico previo de enfermedad de las arterias coronarias, el uso de CCTA en comparación con las pruebas fisiológicas de atención estándar disminuye la duración de la estancia hospitalaria, aumenta las pruebas posteriores (angiografía coronaria invasiva y revascularización), sin ningún beneficio orientado al paciente (mortalidad por todas las causas, IM, MACE) y no debe utilizarse en esta población de pacientes.
Referencias:
- Góngora CA et al. Evaluación del dolor torácico agudo mediante angiografía por tomografía computarizada coronaria en comparación con la atención estándar: un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. CORAZÓN 2018. PMID: 28855273
Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )
El post Angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA): ¿El santo grial de la evaluación del dolor torácico de “bajo riesgo”? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
