Antecedentes: Los pacientes con COVID-19 tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa [ el enlace está AQUÍ ]. Los microtrombos capilares alveolares parecen ser 9 veces más prevalentes en pacientes con COVID-19 en comparación con H1N1. Como resultado, muchos de los que atienden a estos pacientes han recomendado y practicado la anticoagulación en dosis mejoradas. Sin embargo, la eficacia y seguridad de la anticoagulación en dosis terapéuticas en los resultados orientados al paciente en COVID-19 siguen siendo inciertas. Además, no está claro qué grupo de pacientes con COVID (críticamente enfermos, ingresados pero no críticamente enfermos, estables para el alta a casa) se beneficiará de dosis más altas de anticoagulación, si corresponde.
Documento n.º 1: Los investigadores REMAP-CAP, ACTIV-4a y ATTACC. Anticoagulación terapéutica en pacientes críticos con COVID-19. NEJM 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Documento n.º 2: Los investigadores ATTACC, ACTIV-4a y REMAP-CAP. Anticoagulación terapéutica en pacientes no críticos con COVID-19. NEJM 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Qué hicieron (los protocolos, los resultados, los criterios de exclusión y los regímenes de dosificación utilizados fueron los mismos en ambos ensayos de pacientes con COVID-19 grave y moderado)
- Ensayo clínico internacional, abierto, adaptativo, multiplataforma y aleatorizado de pacientes críticos con COVID-19 grave y moderado
- Tres plataformas combinaron esfuerzos:
- Ensayo de plataforma adaptativa multifactorial, integrado y aleatorizado para la neumonía adquirida en la comunidad (REMAP-CAP)
- Ensayo de plataforma controlada, aleatorizada y adaptativa sobre la seguridad y eficacia de estrategias antitrombóticas en adultos hospitalizados con COVID-19 (ACTIV-4a)
- Terapia antitrombótica para mejorar las complicaciones de COVID-19 (ATTACC)
- Los pacientes fueron asignados al azar a uno de dos brazos (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular):
- Anticoagulación Terapéutica (AT): Anticoagulación en dosis completa
- Anticoagulación profiláctica (AP): anticoagulación profiláctica o de dosis intermedia
Regímenes de dosificación utilizados
Resultados:
-
Primario: días sin soporte de órganos a los 21 días
- Evaluado en una escala ordinal que combinaba la muerte hospitalaria (se le asignaba un valor de -1) y el número de días libres de soporte de órganos cardiovascular (vasopresores e inotrópicos) o respiratorio (AFNC, VNI, ventilación mecánica invasiva, ECMO) en pacientes que sobrevivieron. al alta hospitalaria
- Un mayor número de días sin soporte de órganos indica un mejor resultado
-
Secundario:
- Supervivencia hasta el alta hospitalaria
- Eventos trombóticos mayores o muerte (compuesto de IM, EP, accidente cerebrovascular isquémico, embolia arterial sistémica o muerte intrahospitalaria)
-
Seguridad:
- Sangrado mayor
Exclusión:
- Ingresado en UCI con COVID-19 durante ≥48 horas (REMAP-CAP) o durante ≥72 horas (ACTIV-4a y ATTACC) antes de la aleatorización
- Riesgo inminente de muerte.
- Cuidado de confort
- Alto riesgo de sangrado
- Recibir terapia antiplaquetaria dual
- Indicación clínica separada para anticoagulación en dosis terapéuticas.
- Historia de sensibilidad a la heparina (incluida la trombocitopenia inducida por heparina)
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Combinamos 3 plataformas en 5 continentes para responder la pregunta
- Las características iniciales de los pacientes fueron similares entre los grupos.
Limitaciones:
- El diseño abierto puede introducir cierto sesgo en la evaluación de eventos trombóticos
- Ninguna inscripción consecutiva podría crear un sesgo de selección
- La mayoría de los pacientes inscritos con enfermedad grave procedían del Reino Unido, lo que puede ser una población diferente a la observada en otros sistemas hospitalarios.
- No hay separación entre la dosis profiláctica y la anticoagulación en dosis intermedia para orientar mejor la atención
- En los pacientes no críticos hubo violaciones del protocolo en las que aquellos asignados al azar a recibir anticoagulación en dosis completa en realidad recibieron anticoagulación en dosis intermedia.
- La definición de enfermedad no crítica es subjetiva. Para 2 de las plataformas, esto esencialmente significaba no estar en la UCI. Esto depende completamente de los recursos disponibles. Esto se hizo correctamente en ACTIV-4a, en el que los investigadores encontraron que la atención a nivel de UCI era difícil de definir durante la pandemia. Eligieron definir a los pacientes críticamente enfermos que requerían la devolución del soporte de órganos, independientemente del entorno hospitalario.
Pacientes críticamente enfermos con COVID-19
Pregunta clínica: ¿La anticoagulación terapéutica mejora los días sin soporte de órganos en comparación con la anticoagulación profiláctica en pacientes adultos ingresados en el hospital con COVID-19 grave (en estado crítico)?
Inclusión:
- Pacientes adultos hospitalizados por COVID-19 grave
- Grave = soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares a nivel de UCI (oxígeno a través de HFNC, VNI, ventilación mecánica invasiva, ECMO, vasopresores o inotrópicos)
Resultados:
- Datos disponibles para 1098 pacientes para el resultado primario
- La mayoría de los pacientes (929 de 1103) se inscribieron a través de REMAP-CAP
- En el brazo de PA:
- El 41% recibió anticoagulación en dosis profilácticas.
- El 51% recibió anticoagulación de dosis intermedia.
- Sangrado mayor:
- asistencia técnica: 3,8%
- AP: 2,3%
Discusión:
- En pacientes críticamente enfermos con COVID-19 confirmado, la anticoagulación en dosis terapéuticas no aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria ni el número de días sin soporte cardiovascular o de órganos respiratorios en comparación con la tromboprofilaxis farmacológica de atención habitual.
- El régimen de anticoagulación utilizado puede depender del momento de inicio en relación con el curso de la enfermedad. Por ejemplo, es posible que el inicio de la anticoagulación en dosis terapéuticas después de que se haya desarrollado un COVID-19 grave sea demasiado tarde para alterar las consecuencias de la enfermedad.
- Es importante señalar también que, aunque las hemorragias graves fueron más probables con la anticoagulación en dosis terapéuticas en comparación con la tromboprofilaxis habitual, las cifras aún eran bajas (3,8%). Sin embargo, al no demostrarse ningún beneficio, no hay razón para correr el riesgo de sufrir este daño, sin importar cuán baja sea la incidencia.
Conclusión del autor: “En pacientes críticos con COVID-19, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéuticas con heparina no resultó en una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria ni en un mayor número de días sin soporte de órganos cardiovasculares o respiratorios que tromboprofilaxis farmacológica de atención habitual”.
Pacientes no críticos con COVID-19
Pregunta clínica: ¿La anticoagulación terapéutica mejora los días sin soporte de órganos en comparación con la anticoagulación profiláctica en pacientes adultos ingresados en el hospital con COVID-19 moderado (no crítico)?
Inclusión:
- Pacientes adultos que no estaban críticamente enfermos con COVID-19
- Definido como la ausencia de soporte de órganos a nivel de cuidados críticos en el momento de la inscripción.
Resultados:
- 2219 pacientes en el análisis final
- De los pacientes que recibieron TA, el 94,7% recibió HBPM.
- En el brazo de PA:
- El 7% recibió anticoagulación en dosis profilácticas.
- El 5% recibió anticoagulación a dosis intermedias.
- RESULTADO CLAVE: 4% de diferencia en el resultado primario, solo 1% de diferencia en muerte
- Sangrado mayor:
- asistencia técnica: 1,9%
- AP: 0,9%
Discusión:
- En pacientes hospitalizados con COVID-19 que no se encuentran en estado crítico, la anticoagulación terapéutica aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con una menor necesidad de soporte orgánico a nivel de la UCI a los 21 días en comparación con la tromboprofilaxis de atención habitual.
- Independientemente del nivel de dímero D, la anticoagulación terapéutica fue beneficiosa, aunque el beneficio fue más profundo en pacientes con un dímero D ≥2 veces el límite superior normal.
- Por cada 1000 pacientes hospitalizados con enfermedad moderada, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéuticas, en comparación con la tromboprofilaxis habitual, podría dar como resultado la supervivencia de 40 pacientes adicionales hasta el alta hospitalaria sin soporte orgánico a expensas de 7 eventos hemorrágicos mayores adicionales.
- La idea principal detrás de por qué podemos ver beneficios en pacientes no críticos hospitalizados con COVID-19 versus aquellos que están críticamente enfermos es que la anticoagulación terapéutica funciona a través de mecanismos antitrombóticos, antiinflamatorios y potencialmente antivirales en una etapa más temprana del proceso de la enfermedad, antes de la cascada. de inflamación, trombosis y lesión de órganos dan como resultado una enfermedad avanzada
Conclusión del autor: "En pacientes no críticos con COVID-19, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéuticas con heparina aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con un uso reducido de soporte de órganos cardiovasculares o respiratorios en comparación con la tromboprofilaxis de atención habitual".
Punto clínico para llevar a casa:
- En pacientes CRÍTICAMENTE ENFERMOS con COVID-19, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéuticas no se asocia con una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria o una mayor cantidad de días sin soporte cardiovascular o de órganos respiratorios frente a la tromboprofilaxis farmacológica de atención habitual.
- En pacientes NO CRÍTICOS con COVID-19, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéuticas se asocia con una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria o una mayor cantidad de días sin soporte de órganos cardiovasculares o respiratorios en comparación con la tromboprofilaxis farmacológica de atención habitual.
- En pacientes NO CRÍTICAMENTE ENFERMOS con COVID-19, hay una señal clara de beneficio; sin embargo, con todas las violaciones del protocolo y los brazos de tratamiento variables, aún sería razonable discutirlo con el equipo de pacientes hospitalizados para ayudar a guiar la decisión (aunque, en mi opinión, práctica y en mi institución la mayoría de los pacientes que no están críticamente enfermos y no tienen contraindicaciones, hemos cambiado nuestros protocolos a anticoagulación en dosis completa).
Referencias:
- Los investigadores REMAP-CAP, ACTIV-4a y ATTACC. Anticoagulación terapéutica en pacientes críticos con COVID-19. NEJM 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Los investigadores ATTACC, ACTIV-4a y REMAP-CAP. Anticoagulación terapéutica en pacientes no críticos con COVID-19. NEJM 2021. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Revisiones de cuidados críticos: ensayo de anticoagulación mpRCT
- Blog de St. Emlyn: Tromboprofilaxis para pacientes con COVID-19 hospitalizados que no están en la UCI
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
El post COVID-19 y anticoagulación: ¿dosis completa o dosis profiláctica? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .