Antecedentes: La posición boca abajo despierto, o hacer que los pacientes se acuesten boca abajo, puede ayudar a la oxigenación al ayudar a reclutar las porciones posteriores de los pulmones y ayudar con la perfusión a los segmentos pulmonares oxigenados. La literatura sobre la posición en pronación se centra en pacientes intubados con síndrome de dificultad respiratoria del adulto en la UCI. Sin embargo, hay cada vez más recomendaciones por parte de médicos y expertos de primera línea sobre los beneficios de colocar a los pacientes hipoxémicos con COVID19 en posición prona que están despiertos en un esfuerzo por mejorar la oxigenación y evitar la intubación. Si bien puede haber razonamiento fisiológico, experiencia anecdótica y aplicación de datos de pacientes intubados, faltan datos específicos sobre pacientes con COVID19 y la posición pronada. Afortunadamente, ahora tenemos algo de literatura para consultar:
Artículo: Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Autopronación temprana en pacientes despiertos y no intubados en el departamento de emergencias: la experiencia de un solo departamento de urgencias durante la pandemia de COVID-19. Acad Emerg Med Publicado en línea el 22 de abril de 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Pregunta clínica: ¿La postura despierto en pronación mejora la saturación de oxígeno?
Población: Muestra de conveniencia de pacientes adultos ( > 18 años de edad) que acudieron al servicio de urgencias con hipoxia (SpO2 <90%) que no mejoraron con oxígeno suplementario y fueron capaces de autoproncionarse. A todos los pacientes incluidos se les confirmó el SARS-CoV-2 mediante hisopo nasal/orofaríngeo mediante RT-PCR
Protocolo de estudio:
- Se midió la SpO2 en el momento de la presentación y se aplicó O2 suplementario (cánula nasal (NC) o sin rebreather (NRB)).
- SpO2 medido después de la aplicación de NC o NRB
- SpO2 medido después de estar despierto durante 5 minutos
Resultados:
- Primario: cambio en la saturación de O2 desde la presentación hasta la posaplicación de O2 suplementario y después de 5 minutos de pronación sin cambiar la fracción inspirada de oxígeno.
- Secundario: Tasa de pacientes en decúbito prono que requieren intubación dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el servicio de urgencias.
- Pronación fallida: SpO2 persistente <90% en el contexto de taquipnea no resuelta o que empeora con uso de músculos accesorios, estado mental alterado o hipercapnia en los gases en sangre.
Diseño: Estudio observacional prospectivo.
Excluido:
- DNR/DNI
- Paro cardiaco
- Recibir ventilación no invasiva
- Prehospitalario intubado
Resultados:
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50 pacientes inscritos
- Edad media = 59
- Llegada del ccsme: 20%
- Mediana de SpO2 en el momento del triaje = 80 %
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Resultado secundario (pronación fallida): n = 13 (26%)
- Intubado dentro de los 30 minutos posteriores a la pronación: n = 4 (8%)
- Intubado 30-60 minutos después de la pronación: n = 3 (6%)
- Intubado > 60 minutos después de pronación: n = 6 (12%)
- Intubados > 24 horas después de la presentación: n = 5 (10%)
- En general, el 36% de los pacientes requirió intubación durante los primeros 3 días de hospitalización.
Fortalezas:
- Primer estudio que analiza una cuestión clínicamente importante en el tratamiento de pacientes con COVID19
- Los pacientes incluidos estaban al menos moderadamente enfermos en el momento de la presentación según la presentación de SpO2.
- Evalúa una intervención de bajo costo que puede mejorar la oxigenación de manera segura sin necesidad de recursos adicionales
Limitaciones:
- Este fue un estudio piloto y no un ensayo. No hubo aleatorización a un grupo de control para utilizarlo como comparación. No está claro en qué medida la posición boca abajo ayudó o, potencialmente, perjudicó a los pacientes.
- Otros aspectos de la atención al paciente no estaban estandarizados, sino que se dejaban en manos de los médicos que atendían a los pacientes.
- El estudio se centró en un resultado orientado a la enfermedad (SpO2).
- Un solo centro que tenía la capacidad de monitorear de cerca a los pacientes no puede extrapolarse a instalaciones donde el personal no es adecuado para monitorear a los pacientes.
- Muestra de pacientes por conveniencia que puede sesgar los resultados (en el apartado de métodos, estados consecutivos pero confirmados con el Dr. Nick Caputo que, en realidad, fue una muestra por conveniencia)
Discusión:
- Si bien estos no son datos sólidos sobre la posición pronación despierto, brindan a los médicos una idea de modalidades novedosas para aumentar la oxigenación en pacientes con COVID19.
- No se aplicó CPAP ni HFNC a los pacientes antes de la pronación. Estas modalidades pueden haber aumentado las saturaciones de O2 por sí solas y, con o sin pronación, pueden haber evitado más intubaciones. Los estudios futuros que incorporen CPAP/HFNC serán importantes
- En última instancia, el 36 % de los pacientes de esta cohorte fueron intubados, lo que refleja la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación o la que se desarrolló durante la hospitalización.
- Los pacientes con COVID-19 pueden desaturarse de forma precipitada y peligrosa cuando se les desconecta de su fuente de oxígeno. Los pacientes con mayores necesidades de oxígeno deben ser monitoreados atentamente y con frecuencia, teniendo cuidado de no desconectar el oxígeno en el proceso de pronación.
Conclusiones del autor: La autopronación temprana despierto en el departamento de emergencias demostró una mejor saturación de oxígeno en nuestros pacientes positivos para COVID-19. Se necesitan más estudios para respaldar la causalidad y determinar el efecto de la pronación sobre la gravedad y la mortalidad de la enfermedad.
Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con las conclusiones medidas de los autores. La pronación es un enfoque prometedor para el tratamiento de pacientes, pero necesitamos más datos para comprender realmente tanto los beneficios como los posibles daños. La aplicación de una estrategia de pronación en su departamento requiere una cuidadosa selección de los pacientes, así como una estrecha monitorización y reevaluación.
Protocolo de pronación (adaptado del Departamento de Emergencias de Lincoln y St. Joseph)
Pacientes elegibles para el protocolo de pronación:
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- Extremadamente hemodinámicamente estable
- Capaz de ajustar su propia posición.
- Pueden comunicarse por sí solos (es decir, pedir ayuda, usar el botón de llamada para alertar al personal)
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Tener los siguientes requerimientos de O2:
- Cánula nasal O2
- Máscara Venti
- Mascarilla sin rebreather con o sin cánula nasal
- Cánula nasal de alto flujo
Conceptos básicos de posicionamiento:
- Además de la posición boca abajo, fomente la rotación entre sentarse, acostarse sobre el lado izquierdo o derecho y completamente boca abajo.
- Anime a los pacientes a evitar acostarse boca arriba.
- Aliente a los pacientes a pasar tanto tiempo en decúbito prono como lo toleren.
- Se puede entregar al paciente un folleto (incluido a continuación) para que se posicione
Protocolo de pronación
- Se debe continuar con la monitorización de O2, cardíaca y de presión arterial.
- Los pacientes deben tener un botón de llamada a su alcance.
- Los pacientes bajo protocolo de decúbito prono deben acercarse a las estaciones de enfermería/médico (línea de visión directa)
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Iniciar la pronación:
- Enfermero registrado y médico al lado de la cama para ayudar al paciente si es necesario
- A los pacientes apropiados se les documentarán sus signos vitales y SpO2 antes de la pronación y luego nuevamente después de 10 minutos.
- Se realizará un segundo seguimiento con el paciente para monitorear su posición y la respuesta clínica aproximadamente 20 minutos después del cambio de posición inicial.
- Una vez establecida la comodidad del paciente en la posición, el miembro del equipo debe controlar al paciente cada 1 o 2 horas para evaluar el estado clínico.
Es posible que los pacientes con mayor circunferencia abdominal no toleren la posición boca abajo sobre colchones hospitalarios estándar. Hemos obtenido estos colchones de https://www.prone2help.org/
El enfoque de Swami:
- Evaluar al paciente hipoxémico en busca de “hipoxia cómoda” versus hiperaguda/choque o alto riesgo de deterioro rápido
- Colocar al paciente hipoxémico apropiado en NC, NRB, NC + NRB o HFNC
- Observe al paciente durante 5 a 10 minutos mientras prepara la camilla y controla la posición en pronación (o recupera el colchón especial para la pronación, si los tiene).
- Si la saturación del paciente mejora con O2 suplementario y la HD se mantiene estable, solicite al paciente que se coloque en posición prona.
- Si no está seguro del diagnóstico (es decir, no está trabajando en un entorno 100% COVID), realice una ecografía pulmonar mientras el paciente está boca abajo para ayudar a confirmar el diagnóstico.
- Vuelva a evaluar al paciente cada 10 a 15 minutos durante la próxima hora.
- Obtenga una radiografía de tórax si es necesario
Recursos:
- Hoja PDF de instrucciones de autopronación:Posicionamiento en autopronación_inglés y español
- REBEL EM: COVID-19 El nuevo coronavirus 2019
- EM:RAP: Respuesta al COVID-19
- Enfermera Resus: Pronación como parte de su paquete COVID-19
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- FOAMCast: COVID-19 – Oxigenación autoprocesada
- emDocs: COVID-19 – Reposicionamiento/Pronación en estado despierto
- PulmCrit: Pronación despierto para COVID-19
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación COVID-19: Proning despierto apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .