COVID-19: Detección, pruebas, PUI y regreso al trabajo

El nuevo coronavirus 2019 se informó por primera vez en Wuhan, China, a finales de diciembre de 2019. El brote fue declarado una emergencia de salud pública de importancia internacional en enero de 2020 y el 11 de marzo de 2020, el brote fue declarado pandemia mundial. La propagación de este virus ahora es global y atrae mucha atención de los medios. El virus ha sido denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad que causa se conoce como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Este nuevo brote ha estado produciendo mucha histeria y se están difundiendo verdades falsas; sin embargo, los datos sobre la biología, la epidemiología y las características clínicas aumentan diariamente, lo que lo convierte en un objetivo en movimiento. Esta publicación servirá como un resumen de los exámenes de detección, las pruebas, los pacientes bajo investigación (PUI) y el regreso al trabajo con respecto al COVID-19.

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Detección de COVID-19

• Siga sus protocolos institucionales para identificar a los pacientes de alto riesgo en el triaje y trasladarlos rápidamente a una sala de aislamiento negativo.

Los CDC han actualizado sus criterios de detección para incluir: Del sitio web de los CDC 1 de marzo de 2020

*Áreas geográficas afectadas con transmisión sostenida según los CDC: China, Irán, Italia, Japón, Corea del Sur

**Contacto cercano según los CDC: estar a ≈6 pies (2 m) de un caso de COVID-19 durante un período prolongado; El contacto cercano puede ocurrir al cuidar, vivir, visitar o compartir un área o habitación para comer de atención médica con un caso de COVID-19 O al tener contacto directo con secreciones infecciosas de un caso de COVID-19 (es decir, al toser) sin equipo de protección personal. (EPI)

Puede que esta no sea la mejor estrategia: REBEL EM – Por qué los protocolos de detección de COVID-19 no funcionan

Pruebas de COVID-19 – Personas bajo investigación – PUI (Actualizado el 18 de marzo de 2020)

• Se alentaría a los pacientes levemente enfermos a quedarse en casa y comunicarse por teléfono con su proveedor de atención médica para obtener orientación sobre el manejo clínico.
• Los pacientes con síntomas graves, como dificultad para respirar, deben buscar atención médica de inmediato.
• Informe todos los casos potenciales de COVID-19 al control de infecciones de su institución y a los departamentos de salud estatales o locales.
• Los paneles virales respiratorios ampliamente disponibles prueban solo formas anteriores de coronavirus humano , PERO no las cepas de SARS-CoV, MERS-CoV y COVID-19, que requieren ensayos más especializados.
• Actualmente, las pruebas de diagnóstico de COVID-19 se realizan en los laboratorios estatales de salud pública y en los CDC.
• Además, las pruebas de diagnóstico autorizadas por la FDA están disponibles en los laboratorios clínicos.
• Las pruebas prioritarias deben incluir:
  • Pacientes hospitalizados que presentan signos y síntomas compatibles con COVID-19 para informar decisiones relacionadas con el control de infecciones.
  • Otras personas sintomáticas, como adultos mayores (edad ≥65 años) e individuos con afecciones médicas crónicas y/o un estado inmunodeprimido que puede ponerlos en mayor riesgo de malos resultados (es decir, diabetes, enfermedades cardíacas, recibir medicamentos inmunosupresores, enfermedad pulmonar crónica , ERC)
  • Cualquier persona, incluido el personal de atención médica, que dentro de los 14 días posteriores a la aparición de los síntomas haya tenido contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado por laboratorio con COVID-19, o que tenga antecedentes de viajes desde áreas geográficas afectadas dentro de los 14 días posteriores a la aparición de los síntomas.
• Se recomienda que la muestra enviada para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) sea nasofaríngea (NO un hisopo de garganta)
  • Los CDC también recomiendan una muestra del tracto respiratorio inferior, como esputo inducido o lavado broncoalveolar. En mi opinión, esto no debería hacerse ya que puede aerosolizar el virus.
• Se ha informado que la sensibilidad de la prueba RT-PCR para COVID-19 es del 66 % al 80 % [20]
  • Para excluir un diagnóstico de COVID-19 se requerirán múltiples pruebas de RT-PCR negativas (es decir, una sola RT-PCR negativa NO excluye la COVID-19, especialmente si se realiza en una etapa temprana del curso de la enfermedad).
  • Si la RT-PCR es negativa pero hay sospecha de COVID-19, entonces se debe considerar el aislamiento continuo y la repetición de controles varios días después (es decir, ¿no está claro cuál es la ventana ideal de ≈24 a 72 horas?)
  • Es importante recordar que los pacientes con neumonía por COVID-19 pueden tener anomalías pulmonares en la TC de tórax o en la ecografía pulmonar y una RT-PCR inicialmente negativa.
• La sensibilidad de la RT-PCR en una pequeña serie de casos retrospectiva de 25 pacientes fue del 70,6% [4]
• Sólo para enturbiar un poco más las aguas en las pruebas:
  • Estudio de Stanford [ Link is Here ], de los 49 resultados positivos de SARS-CoV-2, 11 (22,4%) también tenían una coinfección
  • 21 pacientes positivos para infección por COVID-19 [2]
  • Evidencia de coinfección:
    • Bacteriana: 4,8%
    • Virales: 14,3%

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=oGiOi7eV05g[/embedyt]

Prueba de coronavirus con Jay Butler, MD de JAMANetwork (publicado el 16 de marzo de 2020) – Tiempo total 37:24 min

• La gravedad de la enfermedad se correlaciona con la carga viral y un mayor tiempo de eliminación viral [1]:
  • 76 pacientes ingresados ​​con infección confirmada por COVID-19 divididos en casos leves (46 pts) y graves (30 pts)
  • Casos graves definidos como:
    • Dificultad respiratoria (≥30 BPM)
    • Saturación de O2 en reposo ≤93%
    • Relación P/F ≤300 mmHg
    • Complicaciones graves de la enfermedad (es decir, insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, shock séptico o insuficiencia de órganos no respiratorios)
  • Se encontró que los casos leves tuvieron una eliminación viral temprana, y el 90% de los pacientes dieron negativo repetidamente en la RT-PCR el día 10 después del inicio, mientras que los casos graves aún dieron positivo ≥10 días después del inicio.

Valores de ΔCt de casos graves a lo largo del tiempo en días

• • Cargas virales medidas con muestras de hisopo nasofaríngeo con un método ΔCt ( _muestra Ct – _ref Ct)
  • Por lo tanto, un valor de ΔCt mayor se correlaciona con una carga viral menor y un valor de ΔCt menor se correlaciona con una carga viral mayor.
• Características y resultados de 21 pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en el estado de Washington[2]:
  • Esta es una descripción de la presentación clínica, características y resultados de 21 pacientes con COVID-19 ingresados ​​en un solo centro en Washington.
  • Edad media: 70 años (rango: 43 – 92)
  • Comorbilidades presentes: 86% (es decir, ERC, ICC, DM)
  • Síntomas iniciales:
    • Dificultad para respirar: 76,2%
    • Fiebre: 52,4%
    • Tos: 47,2%
  • Inicio medio de los síntomas antes de la presentación en el hospital: 3,5 días
  • Ingreso en UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso: 81,0%
  • Hallazgos anormales en la radiografía de tórax:
    • Opacidades nodulares reticulares bilaterales: 52,4%
    • Opacidades en vidrio esmerilado: 47,6%
  • Laboratorios:
    • Recuento absoluto de linfocitos (<1000 células/uL): 67%
    • LFT anormales: 38%
  • SDRA:
    • Ninguno: 4,8%
    • Leve: 9,5%
    • Modificación: 28,6%
    • Grave: 57,1%
  • Ventilación mecánica requerida: 71%
  • Evidencia de coinfección:
    • Bacteriana: 4,8%
    • Virales: 14,3%
  • Miocardiopatía: 33,3%
  • Resultados:
    • Muerte: 52,4%
    • Sobrevivió hasta el traslado fuera de la UCI: 9,5%
  • Limitaciones: Un pequeño número de pacientes, un solo centro, residentes mayores de un centro de enfermería especializada limitarán la aplicación a una población de pacientes más amplia.
• Predictores de aumento de la mortalidad hospitalaria[3]:
  • Estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico.
  • 191 pacientes de China con COVID-19
    • 137 pacientes fueron dados de alta a casa
    • 54 pacientes murieron

Un comentario sobre las pruebas

• Aunque no conocemos la verdadera sensibilidad y especificidad del ensayo RT-PCR, un punto clave importante es que nos aseguremos de obtener una buena muestra . Esta es una muestra extraída de la parte posterior de la nariz. Esto puede resultar incómodo para los pacientes, pero necesario. Un hisopo nasal anterior simplemente no es suficiente.

Pacientes bajo aislamiento domiciliario a partir del 16 de marzo de 2020 ( del sitio web de los CDC ):

La decisión de suspender el aislamiento domiciliario debe tomarse en el contexto de las circunstancias locales. Las opciones ahora incluyen 1) una estrategia de tiempo desde el inicio de la enfermedad y tiempo desde la recuperación (no basada en pruebas), y 2) una estrategia basada en pruebas.

• Estrategia de tiempo desde el inicio de la enfermedad y tiempo desde la recuperación (estrategia no basada en pruebas)*
  Las personas con COVID-19 que tengan síntomas y se les indique que se cuiden en casa pueden interrumpir el aislamiento en el hogar bajo las siguientes condiciones:
  • Han pasado al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y mejoría de los síntomas respiratorios (p. ej., tos, dificultad para respirar); y,
  • Han pasado al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas .
• Estrategia basada en pruebas (simplificada del protocolo inicial) Las recomendaciones anteriores para una estrategia basada en pruebas siguen siendo aplicables; sin embargo, una estrategia basada en pruebas depende de la disponibilidad de amplios suministros de pruebas y capacidad de laboratorio, así como de un acceso conveniente a las pruebas. Para las jurisdicciones que optan por utilizar una estrategia basada en pruebas, el protocolo recomendado se ha simplificado para que solo se necesite un hisopo en cada muestreo .
• Las personas que tienen COVID-19 y que tienen síntomas y se les indicó que se cuidaran en casa pueden suspender el aislamiento en el hogar bajo las siguientes condiciones:
  • Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y
  • Mejora de los síntomas respiratorios (p. ej., tos, dificultad para respirar) y
  • Resultados negativos de un ensayo molecular autorizado para uso de emergencia por la FDA para COVID-19 de al menos dos muestras consecutivas de hisopos nasofaríngeos recolectadas con ≥24 horas de diferencia** (un total de dos muestras negativas). Consulte las Pautas provisionales para la recolección, manipulación y prueba de muestras clínicas de personas bajo investigación (PUI) para el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) para obtener orientación sobre la recolección de muestras.
• Las personas con COVID-19 confirmado por laboratorio que no hayan tenido ningún síntoma podrán suspender el aislamiento domiciliario cuando hayan transcurrido al menos 7 días desde la fecha de su primera prueba diagnóstica de COVID-19 positiva y no hayan tenido ninguna enfermedad posterior.
• Nota
  • *Esta recomendación evitará la mayoría, pero es posible que no prevenga todos los casos de propagación secundaria. Es probable que el riesgo de transmisión después de la recuperación sea sustancialmente menor que durante la enfermedad.
  • **Todos los resultados de las pruebas deben ser definitivos antes de que finalice el aislamiento. La guía de prueba se basa en información limitada y está sujeta a cambios a medida que haya más información disponible.

Regreso al trabajo para proveedores de atención médica a partir del 30 de abril de 2020 ( del sitio web de los CDC ):

• Profesional sanitario sintomático con COVID-19 sospechado o confirmado :
  • Estrategia basada en síntomas . Excluir del trabajo hasta:
  • • Han pasado al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y mejoría de los síntomas respiratorios (p. ej., tos, dificultad para respirar); y ,
    • Han pasado al menos 10 días desde que aparecieron los primeros síntomas.
  • Estrategia basada en pruebas. Excluir del trabajo hasta:
  • • Resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y
    • Mejora de los síntomas respiratorios (p. ej., tos, dificultad para respirar) y
    • Resultados negativos de un ensayo molecular de COVID-19 autorizado para uso de emergencia por la FDA para la detección de ARN del SARS-CoV-2 de al menos dos muestras de hisopos nasofaríngeos consecutivos recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas) [1] . Consulte las Directrices provisionales para la recolección, manipulación y análisis de muestras clínicas del nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV ). Es de destacar que ha habido informes de detección prolongada de ARN sin correlación directa con el cultivo viral.

  Profesional de la salud con COVID-19 confirmado por laboratorio que no ha tenido ningún síntoma :

  • Estrategia basada en el tiempo. Excluir del trabajo hasta:
    • Han pasado 10 días desde la fecha de su primera prueba diagnóstica de COVID-19 positiva, suponiendo que no hayan desarrollado síntomas posteriormente desde su prueba positiva. Si desarrollan síntomas, entonces se debe utilizar la estrategia basada en síntomas o en pruebas. Tenga en cuenta que, debido a que los síntomas no se pueden utilizar para evaluar dónde se encuentran estos individuos en el curso de su enfermedad, es posible que la duración de la eliminación viral sea mayor o menor que 10 días después de su primera prueba positiva.
  • Estrategia basada en pruebas . Excluir del trabajo hasta:
    • Resultados negativos de un ensayo molecular de COVID-19 autorizado para uso de emergencia por la FDA para la detección de ARN del SARS-CoV-2 de al menos dos muestras de hisopos nasofaríngeos consecutivos recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas). Tenga en cuenta que, debido a la ausencia de síntomas, no es posible evaluar dónde se encuentran estos individuos en el curso de su enfermedad. Ha habido informes de detección prolongada de ARN sin correlación directa con el cultivo viral.

Detección viral del SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo [5]

• Estudio de detección viral mediante RT-PCR (de garganta y cavidad nasal profunda) en diferentes momentos del SARS-CoV-2 en 56 pacientes recuperados de COVID-19 no ingresados ​​en la UCI de 3 hospitales de China
  • Si se obtuvieron 2 resultados negativos consecutivos, el período entre el inicio de los síntomas y la fecha del ^primer resultado negativo de la prueba RT-PCR se definió como tiempo de conversión de ácido nucleico viral.
• RT-PCR positivo:

• Los pacientes con >24 días de prueba positiva tenían más probabilidades de ser mayores y tener más comorbilidades (es decir, DM, HTA)
• Errores en el muestreo y las pruebas: se encontró que 4 pacientes tenían dos pruebas RT-PCR negativas consecutivas seguidas de un resultado positivo.
• NOTA IMPORTANTE: La detección viral NO = Transmisión

Pruebas serológicas de IgM e IgG

• Se analizó el rendimiento diagnóstico de las pruebas rápidas de IgM/IgG en pacientes con neumonía por COVID-19 [6]
  • Se realizaron 3 análisis:
    • 45 pacientes de control sanos
    • 55 confirmados por pacientes PCR
    • 63 pacientes diagnosticados con neumonía de etiología desconocida que resultaron negativos para SARS-CoV-2 mediante PCR
  • Controles sanos: 45/45 tuvieron prueba serológica negativa ( Especificidad 100% )
  • COVID-19 confirmado: 26/55 ( Sensibilidad: 47,3% )
    • Tiempo medio desde el inicio de los síntomas = 11 días
    • En pacientes con ≥14 días desde el inicio de los síntomas = 17/23 ( Sensibilidad 73,9% )
  • Neumonía de etiología desconocida:
    • Tiempo medio desde el inicio de los síntomas 17d
    • Positivo 56/63 ( 88,9% )
    • Positivo en pacientes con ≥14 días desde el inicio de los síntomas = 41/45 ( 91,1% )
  • Conclusión: Las pruebas serológicas son un buen complemento de la PCR para diagnosticar el SARS-CoV-2 en pacientes con ≥14 días desde el inicio de los síntomas.
• 208 muestras de plasma recolectadas de 82 casos confirmados y 58 probables [7]
  • Se evaluó el valor diagnóstico de las pruebas serológicas de IgM.
    • La duración media de la detección de anticuerpos IgM fue de 5 días después del inicio de los síntomas
    • La duración media de la detección de anticuerpos IgG fue de 14 días después del inicio de los síntomas
  • Tasa positiva general:
    • IgM: 85,4%
    • IgG: 77,9%
  • Tasa Positiva en Casos Confirmados:
    • IgM: 75,6%
  • Tasa Positiva en Casos Probables:
    • IgM: 93,1%
  • Conclusión: La tasa de detección positiva aumentó (98,6 %) cuando se combinaron el ensayo ELISA de IgM y las pruebas de PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba de PCR (51,9 %).

Interpretación de pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2 [8]

• RT-PCR
  • Prueba más utilizada y fiable para el diagnóstico.
  • Medido utilizando un umbral de ciclo (Ct) = número de ciclos de replicación necesarios para producir una señal (es decir, un valor de Ct más bajo representa una carga de ARN viral más alta)
  • El ARN viral se vuelve detectable desde el día 1 de los síntomas y alcanza su punto máximo dentro de la primera semana de la aparición de los síntomas.
  • La positividad comienza a disminuir en la semana 3 y posteriormente se vuelve indetectable (en pacientes gravemente enfermos, la positividad de la PCR puede persistir más allá de las 3 semanas después del inicio de la enfermedad)
  • Una PCR positiva solo refleja la detección de ARN viral y no indica la presencia de virus viable en todos los casos.
  • En algunos casos, se ha detectado ARN viral hasta 6 semanas [5] y algunos casos han reportado pruebas positivas después de 2 pruebas de PCR negativas consecutivas realizadas dentro de las 24 horas ( es por eso que una “estrategia basada en síntomas” tiene sentido para que los trabajadores regresen al trabajo si “han pasado al menos 3 días desde la recuperación definida como resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y mejoría de los síntomas respiratorios + han pasado al menos 10 días desde el inicio de los síntomas )
  • En un estudio de 205 pacientes [9] con COVID-19 confirmado, la positividad de RT-PCR de mayor a menor fue: BAL (93%), esputo (72%), hisopo nasal (63%) y hisopo faríngeo (32%). )
  • La especificidad de la mayoría de las pruebas RT-PCR es cercana al 100%.
• Anticuerpos serológicos
  • Medición indirecta de la respuesta inmune del huésped al SARS-CoV-2
  • Esta prueba es más beneficiosa en el período de 2 semanas después del inicio de los síntomas.
  • Entre la tercera y cuarta semana después del inicio de los síntomas, es la ventana máxima para la seroconversión de IgM e IgG.
  • En la semana 5 después del inicio de los síntomas, la IgM comienza a disminuir y casi desaparece en la semana 7.
  • Sin embargo, la IgG permanece elevada de forma persistente más allá de las 7 semanas.
  • Las pruebas de anticuerpos IgM e IgG basadas en ELISA tienen una especificidad superior al 95% para el diagnóstico de COVID-19
  • La mayoría de los anticuerpos que se producen son contra la proteína más abundante del virus que es la nucleocápside = Sensibilidad
  • El dominio de unión al receptor de la proteína S es la proteína de unión al huésped = Especificidad
  • Por lo tanto, las pruebas que utilizan ambos antígenos para la detección de IgG e IgM darían como resultado una mayor sensibilidad y especificidad.
  • Lamentablemente los anticuerpos pueden tener reactividad cruzada con el SARS-CoV y otros coronavirus
  • Actualmente se desconoce la persistencia a largo plazo y la duración de la protección conferida por los anticuerpos neutralizantes.

Cronograma propuesto para las pruebas de SARS-CoV-2

Referencias:

1. Liu Y et al. Dinámica viral en casos leves y graves de COVID-19. Lancet Infectious Disease 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
2. Arentz M et al. Características y resultados de 21 pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en el estado de Washington. JAMA 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
3. Zhou F et al. Curso clínico y factores de riesgo de mortalidad de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, China: un estudio de cohorte retrospectivo. Lanceta 2020. PMID: 32171076
4. Chen J et al. Hallazgos de embolia pulmonar aguda en pacientes con COVID-19. Lancet 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
5. Xiao AT et al. Perfil de RT-PCR para SARS-CoV-2: un estudio preliminar de 56 pacientes con COVID-19. Enfermedades infecciosas clínicas 2020. [ Publicación electrónica antes de imprimir ]
6. Pérez-García F et al. Diagnóstico rápido de la infección por SARS-CoV-2 mediante la detección de anticuerpos IgG e IgM con un dispositivo monocromatográfico: un estudio prospectivo de un solo centro. medRxiv Pre-Print 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
7. Guo L et al. Perfilado de la respuesta humoral temprana para diagnosticar nuevas enfermedades por coronavirus (COVID-19). Clin Infect Dis 2020. PMID: 32198501
8. Sethuraman N et al. Interpretación de Pruebas Diagnósticas para SARS-CoV-2. JAMA 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
9. Wang W et al. Detección de SARS-CoV-2 en diferentes tipos de muestras clínicas. JAMA 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: COVID-19 – El nuevo coronavirus 2019
• CDC: información para profesionales de la salud
• Casos EM: Ep 137 – COVID-19 Parte 1 – Detección, diagnóstico y tratamiento
• Nota informativa de EM: COVID-19 está EN TODAS PARTES
• FOAMCast: COVID-19 – Pruebas de anticuerpos

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Mizuho Morrison, DO (Twitter: mizuhomorrison )

La publicación COVID-19: Detección, pruebas, PUI y regreso al trabajo apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .