COVID-19: dos mensajes importantes que deben compartirse ampliamente

Hay muchos mensajes contradictorios en las redes sociales sobre la lesión pulmonar por COVID-19. Si bien las redes sociales son una forma muy poderosa de transmitir información, también pueden amplificar mensajes incorrectos o que no se basan en investigaciones y datos de calidad. Dos mensajes generalizados han sido que la lesión pulmonar por COVID19 es lo mismo que el edema pulmonar de gran altitud (HAPE) y que la neumonía por COVID19 es simplemente el típico síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

MENSAJE #1: La lesión pulmonar por COVID19 NO es HAPE [1]

HAPE

• Vasoconstricción pulmonar hipóxica excesiva y desigual
• Aumento de la presión de la arteria pulmonar en ciertas regiones del pulmón.
• Aumento de la presión hidrostática de los capilares pulmonares.
• Fuga de líquido del espacio vascular al espacio alveolar.
• Tratamiento: O2 suplementario solo O descenso a una elevación más baja ( resuelve el edema alveolar e intersticial en horas o días )
  • El O2 suplementario ayuda a revertir la vasoconstricción pulmonar
  • Medicamentos como la nifedipina y los vasodilatadores también pueden ayudar con HAPE (NO para COVID-19)

Lesión pulmonar por COVID-19

• Inflamación mediada por virus
• Inflamación/disfunción epitelial alveolar
• Deterioro de la función tensioactiva/aclaramiento del líquido alveolar
• Colapso y/o llenado alveolar (desajuste V/Q)
• El aumento de la presión de la arteria pulmonar es una consecuencia, NO la causa, del edema alveolar.
• Tratamiento: O2 suplementario ( mejora la hipoxemia pero no resuelve la inflamación subyacente ni la lesión pulmonar )
  • Además, la presión positiva (CPAP) y la pronación despierto también son opciones de tratamiento.

MENSAJE #2: La neumonía por COVID19 es SDRA... pero no es SDRA “típico” [2]

• Mismo virus, dos fenotipos
  • A pesar de compartir una única etiología (SARS-CoV-2), la neumonía por COVID-19 tiene dos presentaciones distintas:
  • Lo más probable es que se trate de un espectro de enfermedades relacionado con el tiempo:
    • Tipo L
      • Baja elastancia (es decir, alta conformidad)
      • Baja relación ventilación/perfusión
      • Bajo peso pulmonar
      • Baja reclutabilidad
      • Tomografía computarizada: pulmones bien aireados (-1000 a -700 HU)
    • Tipo H
      • Alta elastancia (es decir, baja conformidad)
      • Derivación alta de derecha a izquierda
      • Alto peso pulmonar
      • Alta reclutabilidad
      • Tomografía computarizada: pulmones no aireados (-300 a 100 HU)

• Si se utilizan los criterios de Berlín para definir el SDRA, la lesión pulmonar por COVID-19 cumple con la definición. La diferencia clave es que la distensibilidad pulmonar a menudo puede ser normal/alta (tipo L), pero puede progresar a una distensibilidad baja (tipo H).
• Criterios de Berlín:
  • Plazo: dentro de 7 días
  • Imagen: infiltrados bilaterales
  • Origen: No se explica por insuficiencia cardíaca/sobrecarga de líquidos.
  • Oxigenación:
    • Leve: P/F <200 mmHg (≤300 con PEEP/CPAP ≥5cmH20)
    • Mod: P/F <100 mmHg (≤200 con PEEP/CPAP ≥5cmH20)
    • Grave: P/F ≤100 mmHg con PEEP ≥5 cmH20
  • En la imagen a continuación vemos dos tomografías computarizadas de pacientes con dos fenotipos diferentes, sin embargo, ambos tienen una relación P/F <100 mmHg.
    • Los pacientes con SDRA tipo L (alto cumplimiento) necesitan una estrategia de FiO2 alta/PEEP más baja
    • Los pacientes con SDRA tipo H (bajo cumplimiento) deben seguir el protocolo ARDSnet tradicional

Mensajes para llevar a casa:

• La lesión pulmonar por COVID-19 no es HAPE
• La neumonía por COVID-19 es SDRA, pero no es un SDRA “típico”

Referencias:

1. Luks AM et al. La lesión pulmonar por COVID-19 no es un edema pulmonar por gran altitud. Medicina y biología de gran altitud 2020. PMID: 32281877
2. Gattinoni L et al. Neumonía por COVID-19: diferentes tratamientos respiratorios para diferentes fenotipos. Medicina de Cuidados Intensivos 2020. [ Publicación electrónica antes de imprimir ]

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación COVID-19: dos mensajes importantes que deben compartirse ampliamente apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .