Doug y Dennis hablan sobre el manejo austero de los pacientes con COVID19 con énfasis en estrategias de oxigenación y soporte ventilatorio. El resto de la publicación es una combinación masiva de recursos que he estado recopilando durante más de un año para mi propio repaso respiratorio. Es mucho para asimilar, pero si está buscando algo relacionado con las vías respiratorias, la oxigenación o la ventilación, desplácese hacia abajo y debería tener algunas madrigueras geniales para sumergirse.
¡Al Podcast!
Hemos estado tratando de obtener más capacitación en ventilación con el Curso de Sargento Médico de Operaciones Especiales Avanzadas, el programa Médico de Apoyo Regional y la capacitación prolongada en atención de campo durante un tiempo, reconociendo que esta es una debilidad universal para la mayoría de nosotros, los Médicos de las SOF. Simplemente no lo hacemos lo suficiente. Hice que los 6 estudiantes pasaran por más de 7 horas de capacitación en ventilación en 4 bloques en el transcurso de 9 semanas y nos estábamos sintiendo cómodos con lo básico. La mayoría regresa a sus trabajos diarios y probablemente no volverá a tocarlo durante mucho tiempo.
Mientras me preparaba para una próxima clase a la que me invitaron a tomar, quería revisar todo lo que había encontrado útil sobre las vías respiratorias y la ventilación. Hay mucho aquí, pero contiene todos los recursos que encontré más útiles...
Vías respiratorias y ventilación COVID19
Descargo de responsabilidad: actualmente no estoy atendiendo a ningún paciente con COVID19, ni a ningún otro, pero estos recursos parecen ser útiles para quienes sí lo hacen. Las recomendaciones evolucionan diariamente, así que asegúrese de verificar la fecha de todo lo que aparece en esta sección...
Utilice un filtro de exhalación sin importar qué vía aérea o ventilación esté utilizando.
https://vimeo.com/403343413
Formación SÓCRATES 10º SFG(A):
SÓCRATES Programa de estudios v 1.5
SÓCRATES Laboratorio práctico v.1
EMCrit siempre tiene excelentes recursos como este seminario web del 4 de abril...
https://emcrit.org/emcrit/evitar-intubación-y-ventilación-inicial-de-pacientes-covid19/
Se trata de otras soluciones de presión positiva no invasivas, como la CPAP COVID19: https://emcrit.org/pulmcrit/cpap-covid/
Esta es la publicación completa del Libro de cuidados intensivos en Internet de PulmCrit/EMCrit, si tiene tiempo: https://emcrit.org/ibcc/COVID19/
Bill Cantrell también tiene excelentes recursos en ResusMed: http://www.resusmed.com/2020/03/30/protected-airway-management/
Podrías intentar inclinarte despierto
Las máquinas CPAP (y algún tipo de filtro de escape viral) podrían ganar tiempo o evitar que entren en un respiradero. La mayoría de lo que he leído dice que los pacientes con COVID19 conectados a respiradores tienen una mortalidad de entre el 50 % y el 90 % incluso con equipos de UCI debidamente capacitados y equipados. Un médico de las SOF probablemente no debería intentar hacer nada de esto intencionalmente sin una supervisión muy estrecha o in extremis. Como dije, sería un mal día para los mejores de nosotros.
Válvula PEEP con filtro de exhalación viral para pacientes con COVID19 de Bob Hesse
BVM con válvula PEEP con filtro de exhalación viral para pacientes con COVID19 de Bob Hesse
Visite la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos para obtener excelentes recursos
incluyendo esto
Pautas actuales sobre las vías respiratorias
Función actual 2/3 Guía de práctica clínica de JTS sobre el manejo de las vías respiratorias
Recomendaciones originales de PFC WG Airway (14 de abril)
Vídeo original sobre vías respiratorias PFC:
Diapositivas de presentación de vías respiratorias PFC
SPO2
Médico de combate de próxima generación Aprovecha todo el poder de tu SPO2
Preparación de las vías respiratorias
Acrónimo de MSMAID con lista de embalaje mínima, mejor y mejor
Posicionamiento de vías respiratorias y bujía EMCRit
Mascarilla con válvula de bolsa manual
ProlongedFieldCare.org Optimización de la ventilación manual
Válvulas PEEP
ProlongedFieldCar.org Válvulas PEEP
Pronación despierta EMCrit
https://emcrit.org/wp-content/uploads/2020/04/COVID-CARP-Protocol-postable.pdf
cric
Lista de verificación de cricotiroidotomía
Intubación
Técnica RSI y lista de verificación 2016.
Intubación despierto disociada con EMCrit
Intubación facilitada con ketamina EMCrit
ETCO2
Postintubación
Lista de verificación postcric/tubo ET
Profundidad del tubo
Profundidad del tubo ET PulmCrit
Presión del manguito
ProlongedFieldCare.org Manómetro de manguito
PulmCrit: liberación del paciente sin extubación con fuga en el manguito
SAVent
No.
No tiene PEEP ni ajustabilidad. Si termina usándolo, hágalo por no más de 20 minutos a la vez y luego quítelos para usar un BVM con válvula PEEP.
La única vez que usaría esto es para emergencias extremas en las que es necesario transportar a un paciente pero también se debe hacer otra cosa, como conducir, y realmente se necesitan más manos.
GUARDAR II
El SAVE2 tiene poca potencia en la mayoría de situaciones. Es casi seguro que los pacientes necesitarían estar paralizados (especialmente si se usara ketamina, que mantendría el propio impulso del paciente), ya que no es un respiradero inteligente y estarían respirando constantemente sobre él, causando disincronía, respiraciones apiladas, agitación, estallidos y más. . Puede funcionar para el tratamiento inicial de pacientes con COVID19 que cumplen con las normas, pero a medida que descienden al SDRA clásico, sería necesario cambiarlos a un respiradero totalmente capaz.
Publicación de blog de Ragged Edge por RT Wayne Trainer: SAVEII ¿Salvar a quién?
Herramienta de evaluación del paciente MOVE Vent
Guía de instalación sencilla del ventilador SAVe II
Cita de un intensivista muy respetado.
“Hablé con la gente de SAVE en MHSRS. Dijeron que nunca fue diseñado para brindar soporte de ventilación mecánica y nunca fue pensado como un ventilador para SOF. "Si necesita un ventilador", dijo el chico, "cómprelo". Tanto SAVE 1 como 2 son dispositivos mecánicos de ensacado. No suministran suficiente flujo para generar volúmenes tidales significativos para pacientes adultos con traumatismos. Esto da como resultado a) ventilación insuficiente y oxigenación insuficiente de un paciente sedado y PARALIZADO (porque, como verá, las respiraciones espontáneas en el SAVE son malas) o b) cuando el paciente respira espontáneamente, su volumen corriente natural excede el flujo de la máquina. puede proporcionar, activando una válvula de cierre que atrapa el AIRE DEL AMBIENTE, para proporcionar el flujo/volumen faltante que demanda el paciente. Entonces, si tiene la suerte de tener O2 suplementario, un paciente que respira espontáneamente con un SAVE 1 o 2 lo diluirá regularmente con 21 % de FIO2... Una mascarilla de bolsa con una válvula PEEP proporciona MUCHO mayor terapia respiratoria que cualquier máquina SAVE”.
Eventualmente necesitamos una mejor ventilación.
Ventilación Zoll/Impact Eagle 731
Excelente lista de reproducción de YouTube para la capacitación 731: https://www.youtube.com/playlist?list=PL6mgSPXJ-4is0NRTMC5ecXvUKdjEMvwYK
Guía de instalación sencilla del respiradero Zoll Impact Eagle 731
Hoja de referencia del ventilador Zoll/Impact 731
Ventilación antigua Impact Eagle 752
Hoja de referencia del ventilador Old Eagle Impact 752 (Regla de los 5)
Serie de ventiladores Combat Medic de 5 piezas de próxima generación
Introducción a los respiraderos para médicos de combate de próxima generación
Teoría del ventilador aplicada al médico de combate de próxima generación
Control ventilatorio y respiratorio de Combat Medic de próxima generación
Teoría del ventilador médico de combate de próxima generación
Aspectos prácticos de ventilación médica de combate de próxima generación
¡Aún más cosas de ventilación!
Ventilación de Doug 101 – 1 página
Protocolo ARDSNet para el cálculo del peso corporal ideal
EMCrit de Scott Weingart domina el folleto sobre ventiladores
Alarmas de ventilación EMCrit = Código azul
EMCrit-RACC Ventilar y PREVENIR Episodios
Analgesia y Sedación 
gases en sangre
PulmCrit: conversión de VBG en ABG
Vía aérea miscelánea
EMCrit ¿Cómo sabes que eres realmente bueno en el manejo de las vías respiratorias?
PulmCrit: Dominando las artes oscuras de BiPAP y HFNC
PulmCrit-Combate el SDRA refractario con Jiu Jitsu fisiológico
prono
Nuestro podcast de proning PFC Episodio 53
Pronación temprana prolongada del paciente nejmoa1214103
¿Dividir las ventilaciones entre pacientes?
Ventilación compartida para mult pts_2006.05.009
Declaración conjunta para pacientes con ventilador único
No intentes dividir un SAVE2. Aquí está mi SAVE2 Math si estás pensando en dividirlo entre 2 pacientes:
Supongamos que tenemos un hombre de 60 años, 5'9" y 230 libras como nuestro primer paciente.
Pulsamos el botón correspondiente a la altura de nuestro paciente imaginario de 5'9" que calcula el peso corporal ideal y nos da un volumen corriente de 420mL si utilizamos los 6mL/Kg inferiores de las recomendaciones de ARDSNet.
Ahora tenemos que fijar la tarifa. Nuestro paciente presumiblemente necesitaba el ventilador debido al COVID19 y su incapacidad para satisfacer su oxigenación y ventilación y ahora se encuentra en dificultad respiratoria al borde del fracaso. Respira rápido y superficialmente y tiene ataques de tos, por lo que para empezar elegimos una frecuencia ligeramente más alta de 16.
420Vt x 16RR = 6.720Ve
La ventilación minuto máxima para un SAVE2 es de 8000 ml. No más. Al paciente número 2 le quedarían menos de 1300 minutos de volumen en la configuración más baja para el primero.
Si tiene problemas con la oxigenación y niveles bajos de sat, tradicionalmente podemos ajustar la PEEP y/o el oxígeno si lo tenemos. Los pacientes con COVID parecen hipoxémicos y necesitan más O2.
Para problemas con ETCO2 alto, podemos ajustar el volumen y la velocidad.
Aumentar cualquiera de esas variables utilizaría aún más del volumen minuto limitado.
Simplemente no funcionaría.
Documentación
Tarjeta PFC v22.2 1 de diciembre de 2020
Herramienta de evaluación del paciente MOVE Vent
Que agregarías???
Vasopresores
https://emcrit.org/emcrit/push-dose-pressor-update/
https://rebelem.com/one-more-update-on-using-peripheral-intravenous-piv-vasopressors/
¿Responder como médico voluntario?
Asesoramiento sobre la integración de médicos de las SOF en sistemas médicos civiles existentes o en desarrollo durante desastres
Aquí hay algo que aprendí durante el huracán Katrina y que he perfeccionado durante los últimos 15 años como médico...
1. Recuerda que no se trata de ti. Usted está ahí para brindar apoyo, en un rol de apoyo, como persona de apoyo, ofreciéndose como voluntario para hacer cosas de apoyo. Ceder a la experiencia. Lea sobre los HRO mientras piensa en ello.
2. Cuídese y sepa cuándo hacer tapping. Es fácil dejarse atrapar por trabajar 24 horas seguidas... y luego no valer nada durante los próximos 2 días. Esto es un maratón. Elija un punto de parada predeterminado y cúmplalo.
3. Cuidado con quienes te rodean. Si nota que un compañero voluntario intenta superar un turno triple tomando malas decisiones, llévelo con usted cuando tenga un descanso y hable con él. Se cansarán mucho y se estrellarán. Buenas noches. Victoria del poder blando.
4. Pregúntate constantemente si lo estás mejorando. La situación, el paciente, la familia, el proceso…
5. Existen leyes y protocolos, pero a menudo hay un proceso no oficial que obstaculiza a todos en segundo plano. ¿Qué puedes arreglar ahora mismo? ¿Mañana? ¿El próximo desastre? Da un paso atrás y observa cuando puedas. Escriba lo que observe y asegúrese de que quien toma las decisiones correctas lo entienda.
6. No te golpees la cabeza contra un objeto inamovible. Dale la vuelta. Si no puedes hacer algo debido a ramificaciones legales o limitaciones logísticas, ¿qué puedes hacer?
7. No hay nada debajo de ti. Es necesario hacer todo, así que busque trabajo, especialmente aquello que nadie más quiere hacer. Los cuellos de botella pueden ser causados por las cosas más mundanas, así que limpia, mueve las cosas y haz el trabajo sucio.
8. Nadie gana una discusión en público en el calor del momento. Elige tus batallas y el terreno en el que luchaste. ¿De verdad quieres influir en un cambio de comportamiento o simplemente demostrarles a todos que eres un imbécil?
9. Sepa lo que puede hacer, lo que no puede y lo que no debe hacer. Su ámbito de práctica cambió en el momento en que abandonó las puertas de una instalación militar. ¿Quién es su director médico? ¿Con qué licencia estás trabajando? ¿Qué protocolos están usando? ¿Quién es responsable? ¿Estás dispuesto a perder tu casa por ello?
10. Sepa cuándo hacerse cargo. ¿Un paciente está chocando o en peligro inminente? ¿Cómo se puede contemporizar la situación y sacarlos de la maleza?
-Pablo Loos, 18D