Antecedentes: la presión cricoidea está muerta, ¿verdad? Muchos han hecho esta afirmación, incluido un brillante argumento en contra de su uso presentado aquí por John Hinds. A pesar de los muchos elogios, seguimos escuchando sobre la presión cricoidea, por lo que tiene sentido que profundicemos en los antecedentes antes de abordar la reciente publicación de JAMA Surgery.
La presión cricoidea fue descrita por primera vez por el Dr. Sellick en la década de 1960, aunque se describieron técnicas similares ya en la década de 1770 ( Sellick 1961 ). La maniobra de Sellick implicó la aplicación de presión sobre el cartílago cricoides con el pulgar y 1 o 2 dedos adicionales. El objetivo era comprimir el cartílago cricoides contra el esófago para ocluirlo y evitar la regurgitación del contenido del estómago hacia las vías respiratorias superiores. Los estudios iniciales sobre la maniobra adolecieron de una serie de fallas metodológicas que incluyen n pequeño, falta de cegamiento o aleatorización y sesgo de selección. A pesar de esto, la maniobra de Sellick fue ampliamente adoptada y enseñada a hordas de residentes de anestesia, cuidados críticos y emergencias.
Los estudios que investigan la presión cricoidea en la última década han demostrado una serie de problemas con las afirmaciones de que puede prevenir la regurgitación pasiva. Consulte este capítulo gratuito sobre EMRAP para una discusión en profundidad. Los estudios de resonancia magnética dinámica demuestran que la aplicación de presión sobre el cartílago cricoides desplaza el esófago lateralmente en lugar de ocluirlo ( Smith 2003 , Boet 2012 ). Un estudio de ultrasonido demostró hallazgos similares: en el 60% de los pacientes el esófago estaba lateral a las vías respiratorias y la presión cricoidea provocó desplazamiento en lugar de oclusión en todos los pacientes. ( Tsung 2012 ).
Además, la aplicación de presión cricoidea disminuye la permeabilidad de las vías respiratorias y aumenta la posibilidad de que se oscurezca la visión de las vías respiratorias. ( Allman 1995 , Palmer 2000 , Smith 2002 , Oh 2013 ). Finalmente, ningún estudio hasta la fecha ha demostrado una reducción de los episodios de aspiración con la aplicación de presión cricoidea. Un gran estudio observacional de pacientes embarazadas sometidas a cesáreas no encontró diferencias en los eventos de aspiración y que la tasa general de eventos de aspiración fue baja ( Fenton 2009 ). Sin embargo, hasta este momento, no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio de alta calidad.
Artículo: Birenbaum A et al. Efecto de la presión cricoidea en comparación con un procedimiento simulado en la inducción de secuencia rápida de la anestesia: ensayo clínico aleatorizado IRIS. Cirugía JAMA 2018. PMID: 30347104
Pregunta clínica: ¿La aplicación de presión cricoidea previene la aspiración pulmonar en pacientes sometidos a inducción de anestesia de secuencia rápida?
Población: Pacientes > 18 años sometidos a anestesia general en quirófano con < 6 horas de ayuno o presencia de al menos 1 factor de riesgo para aspiración pulmonar (condiciones de emergencia, IMC > 30, cirugía gástrica previa, íleo, < 48). horas posparto, gastroparesia diabética, reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, náuseas/vómitos preoperatorios y dolor.
Resultados:
- Primario: incidencia de aspiración pulmonar (ya sea detectada visualmente en la glotis durante la laringoscopia o mediante aspiración traqueal justo después de la intubación traqueal)
- Secundario: frecuencia de sospecha de neumonía por aspiración dentro de las 24 horas, intubación traqueal difícil (grado Cormack + Lehane, interrupción de la presión cricoidea, frecuencia de la intubación difícil, necesidad de proporcionar ventilación con mascarilla, O2 sat <92%) y complicaciones traumáticas. Intubación difícil definida como que requiere > 2 intentos o técnica alternativa utilizada (excepto bujía elástica de encía)
Intervención: Presión cricoidea “simulada” (la mano debajo de una cubierta opaca no aplica presión)
Control: Maniobra de Sellick (30 N de cara aplicados al cartílago cricoides con 3 dedos (mano bajo cubierta opaca)
Diseño: ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de no inferioridad.
Excluidos: Negativa del paciente a participar, embarazo, inclusión en otro ensayo aleatorizado, falta de seguro médico nacional, contraindicación para el uso de presión cricoidea o succinilcolina, neumonía o contusión pulmonar, anomalías del tracto respiratorio superior, trastornos de la conciencia y pacientes que requieren una técnica alternativa. a laringoscopia.
Resultados primarios:
- 10 centros participaron en la inscripción de pacientes.
- Se reclutaron 3472 pacientes y un paciente retiró el consentimiento en el grupo de maniobra de Sellick.
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Análisis estadístico a priori
- Se supone una tasa de aspiración pulmonar base del 2,8%.
- No inferioridad definida como una tasa de aspiración < 50% mayor en el grupo simulado (RR < 1,5)
- Tamaño de muestra requerido basado en estos supuestos n = 3500
Hallazgos críticos:
Fortalezas:
- Este es el primer gran ensayo aleatorio que investiga la presión cricoidea
- Hace una pregunta clínicamente importante y centrada en el paciente.
- Presenta muchas cualidades de estudio de alto nivel: multicéntrico, aleatorizado, ciego
- Las características iniciales, incluido el nivel de capacitación del operador, estuvieron bien equilibradas entre los grupos.
- Se llevó a cabo una capacitación adecuada para garantizar que quienes suministraban presión cricoidea la realizaran correctamente.
- No hubo violaciones importantes del protocolo y solo 12 violaciones menores.
Limitaciones:
- Este no es un estudio de pacientes de urgencias que requieren intubación de emergencia, por lo que no está claro exactamente cómo aplicar esto a la práctica de EM.
- El proceso de aleatorización no se analiza explícitamente en el manuscrito.
- No está claro cuántos pacientes fueron excluidos de la aleatorización.
- Se excluyeron las pacientes embarazadas. Esto es importante porque la aspiración es una causa importante de muerte materna.
- Se excluyeron los pacientes pediátricos. Esta evidencia no se puede aplicar a este grupo.
- Algunos pacientes tenían sondas nasogástricas (13%) antes de la anestesia, y la decisión de retirarlas se dejaba en manos del anestesiólogo a cargo, así como la decisión de administrar antiácidos (12%) antes de la anestesia, los cuales podrían afectar las tasas de aspiración.
- No hay estandarización de pacientes con sonda gástrica, aunque esto no cambió los resultados de este estudio.
- El agente de inducción no estaba estandarizado. Sin embargo, no está claro si esto habría afectado los resultados.
- Cálculo de potencia basado en una tasa de aspiración pulmonar inicial del 2,8%, pero la tasa fue considerablemente menor (solo 0,6%), lo que generó amplios intervalos de confianza alrededor de la estimación puntual.
- Aunque el estudio fue ciego, es posible que el intubador supiera si el paciente estaba recibiendo una presión cricoidea real o el procedimiento simulado. Esto puede representar una limitación porque la aspiración pulmonar se midió en parte basándose en la visualización del vómito por parte del operador del laringoscopio.
Discusión:
- Técnicamente, este es un estudio negativo: no demuestra la no inferioridad de la maniobra "simulada" en comparación con la presión cricoidea. Sin embargo, no hay ningún indicio de beneficio para la presión cricoidea a partir de estos datos.
- La técnica "simulada" superó a la presión cricoidea en la mayoría de los resultados secundarios, incluida la calidad de la visión, la mejora de la visión con la eliminación de la presión cricoidea/"simulada", el tiempo de intubación y las intubaciones difíciles.
Conclusiones de los autores:
“Este gran ensayo clínico aleatorizado realizado en pacientes sometidos a anestesia con RSI no logró demostrar la no inferioridad del procedimiento simulado para prevenir la aspiración pulmonar. Se requieren más estudios en mujeres embarazadas y fuera del quirófano”.
Nuestras conclusiones: Aunque este estudio no logró demostrar la no inferioridad de la presión cricoidea simulada frente a la presión cricoidea, los datos no muestran ningún indicio de que la presión cricoidea sea el mejor enfoque. De hecho, hubo una diferencia significativa en términos de dificultad de la intubación que favoreció la no aplicación de presión cricoidea y la dificultad en cuestión se alivió en la mayoría de los casos al eliminar la presión cricoidea.
Potencial de impacto en la práctica actual: No se debe proporcionar presión cricoidea de forma rutinaria a los pacientes sometidos a intubación.
Conclusión: La oclusión del esófago por presión cricoidea parece ser un mito basado en estudios de resonancia magnética y ecografía. La literatura anterior demuestra que la presión cricoidea proporciona vistas inferiores y ninguna literatura de alta calidad ha demostrado una disminución de la aspiración con la aplicación de presión cricoidea.
Todo esto, junto con los números observados en este estudio, nos dice que la aspiración pulmonar es poco común en el quirófano y no se reduce con la aplicación de presión cricoidea. Si bien sería bueno realizar un estudio en el servicio de urgencias, la evidencia actual nos dice que es poco probable que la aplicación de presión cricoidea beneficie a nuestros pacientes, pero es probable que dificulte la intubación.
"En nuestros inútiles intentos de prevenir esta rareza [la aspiración pulmonar] frustramos activamente nuestros propios esfuerzos por asegurar una vía aérea". -Rory Spiegel
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- EMCrit: Cricolol de John Hinds
- EMRAP: Mitos médicos – Presión cricoidea
- St. Emlyn's: presión cricoidea y RSI, ¿todavía los necesitamos?
- EM Nerd: El caso de la superioridad inferior
- First10EM: La presión cricoidea está MUERTA
Referencias:
- Sellick BA. Presión cricoidea para controlar la regurgitación del contenido del estómago durante la inducción de la anestesia. Lanceta 1961; 404-6. PMID: 13749923
- Smith y cols. La presión cricoidea desplaza el esófago: un estudio observacional mediante resonancia magnética. Anes 2003; 99(1): 60-4. PMID: 12826843
- Boet S et al. La presión cricoidea proporciona una oclusión esopágica incompleta asociada con una desviación lateral: un estudio de resonancia magnética. J Emerg Med 2012; 42(5): 606-11. PMID: 21669510
- Tsung WJ et al. Relación anatómica dinámica del esófago y la tráquea en la ecografía: implicaciones para la confirmación del tubo endotraqueal en niños. J Ultrasonido Med 2012; 31: 1365-70. PMID: 22922616
- Allman KG. El efecto de la aplicación de presión cricoidea sobre la permeabilidad de las vías respiratorias. J Clin Anes 1995; 7: 197-9. PMID: 7669308
- Palmer JH, Ball DR. El efecto de la presión cricoides sobre el cartílago cricoides y las cuerdas vocales: un estudio endoscópico en pacientes anestesiados. Anestesia 2000;55:253–8. PMID: 10671846
- Smith CE, Boyer D. La presión cricoidea disminuye la facilidad de la intubación traqueal mediante laringoscopia de fibra óptica. Can J Anesth 2002; 49(6): 614-9. PMID: 12067876
- Oh J et al. Análisis videográfico de la vista glótica con presión cricoidea creciente. Ann de EM 2013; 61: 407-13. PMID: 23306455
- Fenton PM, Renolds F. ¿Salvavidas o ineficaz? Un estudio observacional sobre el uso de la presión cricoidea y el resultado materno en un entorno africano. Int J Obstet Anes 2009; 18: 106-110. PMID: 19144507
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Presión cricoidea en el manejo de las vías respiratorias: el ensayo IRIS apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .