Hoy aprendí: Una dosis diaria de #FOAMed 1.0

En octubre de 2016, estuve expuesto al vasto mundo de la educación médica de acceso abierto y gratuito y MedTwitter. Me sorprendieron e inspiraron los diferentes educadores que intentaban facilitar el aprendizaje. La brecha de la traducción del conocimiento (KT) estaba siendo acortada enormemente por algunas personas muy inteligentes que recurrieron a las redes sociales para educar al resto del mundo. Aunque había bombas de conocimiento en todas las áreas de la medicina, me atrajeron particularmente las más relevantes para la medicina de emergencia y los cuidados intensivos.

Cada día de 2017, usé Twitter para compartir algunas perlas con el mundo como mi contribución a #FOAMed. Incluí el hashtag #TodayILearned (Hoy aprendí) para poder realizar un seguimiento y utilizarlos en proyectos futuros. Estas son sólo algunas de esas perlas:

Protocolo de antibióticos para la rinosinusitis aguda [1]

Cubierto por CoreEM: Sinusitis

1. Administre antibióticos si alguno de estos está presente:
   1. Síntomas persistentes y que no mejoran ≥10 días
   2. Síntomas graves ≥3-4 días
   3. Empeoramiento o “doble malestar” (mejoría inicial de los síntomas seguida de empeoramiento ≥5 días después del inicio de la enfermedad)
2. Si el paciente tiene riesgo de resistencia a los antibióticos, utilice terapia de segunda línea; en caso contrario, utilice el tratamiento de primera línea.
   1. Factores de riesgo de resistencia: edad <2 o >65 años, uso de antibióticos en el último mes, hospitalización en la última semana, comorbilidades, inmunocomprometidos.
   2. Primera linea:
      • Adultos: amoxicilina-clavulanato 875 mg-125 mg tres veces al día
      • Niños: Amoxicilina-clavulanato 45 mg/kg del componente de amoxicilina en dos dosis divididas (máx. 4 g)
   3. Segunda linea:
      • Adulto: Amoxicilina-clavulanato en dosis altas (2000 mg-125 mg)
      • Niños: amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg del componente amoxicilina en dos dosis divididas (máximo 4 g) O cefpodoxima 10 mg/kg en dos dosis divididas (máximo 400 mg/día)
3. 5-7 días de tratamiento si es terapia de primera línea; 7-10 días de tratamiento si es terapia de segunda línea.
4. Si empeora o no mejora después de 3 días de tratamiento, cambie la clase de antibiótico.
   1. Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina)
      1. Adultos: 750 mg al día
      2. Niños: 20 mg/kg en dos tomas divididas, máximo 500 mg/día
   2. doxiciclina
      1. Sólo adultos: 100 mg dos veces al día
5. Si mejora, trate durante 5 a 7 días si es tratamiento de primera línea y durante 7 a 10 días si es tratamiento de segunda línea.
6. Si empeora o no mejora, considere CT/MRI o cultivo y sensibilidad para terapia específica de patógeno.

Conciencia inducida por RCP (CPRIC) [2][3][4]

Cubierto por EMUpdates: Conciencia inducida por RCP: vídeo de 30 segundos

¡CPRIC es algo real! Los pacientes se moverán, rastrearán personas u objetos e incluso responderán preguntas durante las reanimaciones. Esto ocurre con más frecuencia a medida que implementamos protocolos de reanimación basados ​​en evidencia que enfatizan la RCP temprana y de alta calidad. Desafortunadamente, la reanimación puede ser una experiencia traumática para nuestros pacientes, por lo que debe tener un plan de sedación para CPRIC. Aquí hay un ejemplo de protocolo prehospitalario de Nebraska EMS [5]:

• ketamina
  • IV: 0,5-1,0 mg/kg
    IM: 2-3 mg/kg
  • Repetir la dosis después de 5 a 10 minutos si es necesario, o iniciar la infusión: 2 a 7 mcg/kg/min.
    ***Después de algunas investigaciones, estas me parecen dosis muy bajas y es posible que se hayan hecho a propósito, ya que era para un protocolo prehospitalario. Se han sugerido dosis de hasta 90 mcg/kg/min para el mantenimiento de la anestesia [6]. Se necesitan más datos para determinar la dosis hospitalaria adecuada.
• Considere la coadministración de midazolam
  • IV: 1 mg
    IM: 2 mg

Epónimos de colangitis [7][8]

Tríada de Charcot = Dolor RUQ + Ictericia + Fiebre

Pentada de Reynold* = Tríada de Charcot + Estado mental alterado + Hipotensión

Dato curioso: Jean-Martin Charcot, el “Napoleón de las neurosis”, está asociado con al menos 15 epónimos médicos.

*observado en menos del 10% de los pacientes con colangitis

Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda [9][10]

Ha diagnosticado a su paciente insuficiencia cardíaca aguda en el servicio de urgencias. ¿Qué sigue?

• ABC, oxígeno (sólo si SaO ₂ es <93%), monitorización continua de signos vitales y cardíacos, posicionamiento del paciente, restricción de sodio y líquidos.
• Laboratorios a considerar: hemograma completo, electrolitos, pruebas de función renal y hepática, BNP, troponina, gases en sangre.
• Otras pruebas: EKG, CXR, POCUS
• Búsqueda de la causa de la ICA
• Considere las siguientes intervenciones:
  • Terapia con diuréticos de asa
    • 1-2,5 veces la dosis oral diaria total del paciente, dividida en dos dosis iguales por día
    • Sin tratamiento previo con diuréticos: comience con 20-40 mg de furosemida
  • nitroglicerina
    • Sublingual: tableta de 0,4 mg, una por minuto hasta que se inicie el alivio o la infusión intravenosa
    • Infusión intravenosa: 0,5-0,7 mcg/kg/min, ajustada a la PA hasta 200 mcg/min*
  • Ventilación con presión positiva no invasiva
  • Monitoreo de la producción de orina
  • Profilaxis de TEV si el paciente aún no está tomando anticoagulación
  • Los opioides siguen siendo controvertidos, pero pueden provocar ansiolisis y disminuir el trabajo respiratorio.
• Si tiene hipotensión, considere un inotrópico (dobutamina o milrinona) o vasopresor (norepinefrina)

*Nota del editor: La dosificación de nitrato se puede realizar de muchas maneras diferentes. La clave es alcanzar dosis altas rápidamente para disminuir tanto la precarga como la poscarga. Esto se puede hacer comenzando con alrededor de 100 mcg/min y aumentando rápidamente la dosis o comenzando con una dosis de carga (400-500 mcg/min) y luego bajando a 150-200 mcg/min cuando el paciente comienza a mejorar. Consulte esta discusión para obtener más perspectiva sobre el tema.

¿Que sigue?

Tal como lo hice anteriormente, me gustaría continuar compartiendo los puntos de aprendizaje que recopilé a lo largo del año. Estoy trabajando para codificar las perlas en forma de calendario diario que me gustaría compartir con todos como recurso gratuito. Los estudiantes de medicina y los residentes interesados ​​en medicina de emergencia y/o cuidados intensivos pueden aprender o revisar una nueva perla cada día para usar en el turno de ese día. Me encantaría escuchar tu opinión sobre esto, así que no dudes en comentar a continuación o contactarme directamente en smuramed@gmail.com o en Twitter @smuramed .

Publicación invitada por:

Referencias:

1. Chow AW et al. Guía de práctica clínica IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Enfermedades Infecciosas Clínicas 2012. PMID: 22438350 .
2. Parnia S et al. AWARE-AWAreness durante la reanimación: un estudio prospectivo. Reanimación 2014. PMID: 25301715 .
3. Olaussen A et al. Conciencia inducida durante la reanimación cardiopulmonar: un estudio observacional. Reanimación 2017. PMID: 28161214 .
4. Strayer R. Conciencia inducida por RCP. Actualizaciones EM 2018. http://emupdates.com/cpric/.
5. Rice DT et al. Conciencia inducida por RCP: es hora de implementar protocolos de sedación para esta población en crecimiento. Reanimación 2016. PMID: 26956842 .
6. Miller RD, Anestesia de Miller, 7.ª ed., Filadelfia PA: Churchill Livingstone, 2010.
7. Wada K et al. Criterios de diagnóstico y evaluación de la gravedad de la colangitis aguda: directrices de Tokio. J Cirugía pancreática hepatobiliar 2007. PMID: 17252297 .
8. Reynolds BM et al. Colangitis obstructiva aguda; un síndrome clínico distinto. Anales de Cirugía 1959. PMID: 13670595 .
9. Tintinalli J et al. Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, 8ª ^ed . Capítulo 53.
10. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-components-of-therapy

Publicación revisada por pares: Anand Swaminathan, MD ( @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD ( @srrezaie )

La publicación Hoy aprendí: una dosis diaria de #FOAMed 1.0 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .