Antecedentes: En los Estados Unidos ocurren 424.000 paros cardíacos extrahospitalarios por año con una tasa de supervivencia general del 10,4%. 1 La fibrilación ventricular refractaria (FVR) es una complicación del paro cardíaco y tiene diversas definiciones en la literatura, pero comúnmente se define como fibrilación ventricular que no responde o resiste tres o más intentos de desfibrilación. 2,3 Aunque la incidencia estimada de fibrilación ventricular refractaria es de 0,5-0,6 por 100.000 habitantes, algunos autores informan que entre el 10 y el 25% de los casos de paro cardíaco podrían desarrollar FVR o FV recurrente. 3-5 Los pacientes que experimentan FVR durante su paro cardíaco tienen una mortalidad de hasta el 97%. 6,7 Varios informes de casos han demostrado éxito con excelentes resultados neurológicos en la interrupción de la FVR mediante desfibrilación dual después del fracaso de las medidas tradicionales de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). 8-12 Es importante señalar y distinguir que la desfibrilación dual puede ser simultánea o secuencial dependiendo de la duración del potencial de desfibrilación, así como del intervalo entre descargas entre las dos descargas del desfibrilador. 9-13 Los términos "secuencial" y "simultáneo" a menudo se usan indistintamente debido a la falta de una medición precisa de los intervalos de pulso cuando se realiza una desfibrilación dual en el entorno clínico real. Los autores de esta revisión utilizan el término desfibrilación secuencial dual (DSD). Presentan un caso de FVR en un paciente con paro cardíaco, en quien la DSD logró revertir al ritmo sinusal y brindan una revisión exhaustiva de casos similares en la literatura.
Pregunta clínica: ¿La desfibrilación secuencial dual (DSD) conduce a una conversión más exitosa de la fibrilación ventricular refractaria, al retorno de la circulación espontánea (ROSC) o a mejores puntuaciones de la categoría de rendimiento cerebral (CPC)?
Criterios de inclusión:
- Artículos publicados encontrados utilizando los siguientes términos de búsqueda:
- “Paro cardíaco”
- “Contrachoque eléctrico”
- "La fibrilación ventricular"
- “Paro cardíaco extrahospitalario”
- “Doble Desfibrilación Secuencial”
- “Fibrilación Ventricular Refractaria”
- “Doble choque”
- “Desfibrilación dual”
- “Doble Desfibrilación Simultánea”
Criterio de exclusión:
- Falta de desfibrilación dual
- Falta de fibrilación ventricular refractaria.
- Idioma distinto al inglés
Resultados:
- 12 artículos publicados que describen un total de 38 casos.
- Un artículo tenía 10 casos, otro tenía 12, otro tenía 7
Resultados críticos:
- Al 77% de los 39 se les terminó exitosamente la FV con DSD
- 54% tuvo ROSC
- El 28% tenía un CPC < 2 al alta del hospital.
- El 1% de los pacientes murió dentro de las 24 horas posteriores al arresto.
- El tiempo medio hasta DSD fue de 31,4 minutos +/- 12
- En promedio, la DSD se realizó un total de 2 veces.
Fortalezas:
- Revisión bibliográfica muy inclusiva de todos los casos publicados entre 1946 y 2018.
- Se utilizó una amplia variedad de bases de datos: Google Scholar, Cochrane Library, Medline, PubMed.
- Tenía 2 niveles de evaluación del estudio.
- Criterios de inclusión y exclusión como se describe anteriormente.
- Una mayor inclusión requirió paro cardíaco no provocado o aparición de V-Fib e informes sobre los pacientes en lugar de estadísticas resumidas.
- Comentó los hallazgos de otros artículos publicados que no cumplieron con sus criterios de inclusión.
Limitaciones:
- Los estudios no son prospectivos ni aleatorios. Realizar un ECA sería difícil ya que la FVR es un fenómeno raro
- El sesgo de selección en los informes de casos nos limita a saber cuántas veces se realizó DSD sin éxito en el entorno clínico.
- No se llegó a un consenso en la literatura sobre la definición de FV refractaria.
- Simultáneo versus secuencial = Este podría haber sido el trampolín para un estudio que ayudó a identificar cuál era más efectivo.
- No hay intervalo de pulso óptimo definido en ninguno de los artículos o casos publicados.
- Uso de la puntuación CPC frente a la puntuación Rankin
- Los autores no incluyeron datos de un análisis de cohorte retrospectivo sobre el uso de desfibrilación dual prehospitalaria que no mostró una supervivencia neurológicamente intacta.
Discusión:
- Los pacientes dados de alta con una puntuación CPC de 2 o menos no solo eran más jóvenes sino que también tenían un intervalo de tiempo hasta DSD y un tiempo de reanimación más cortos.
- La FVR depende de múltiples variables:
- Cantidad de tiempo en FV
- Hábito corporal (a pesar de que los modelos animales muestran una relación inversa con la desfibrilación)
- Energía total del desfibrilador utilizada
- Enfermedad pulmonar crónica
- Agentes antiarrítmicos
- Formas de onda de energía
- La mayor energía y el aturdimiento del miocardio son preocupaciones con mayores cantidades de energía; sin embargo, varios estudios han confirmado su seguridad en humanos. 14-17
-
Colocación de las almohadillas: el primer juego de almohadillas se coloca en la posición anterolateral tradicional con el segundo juego adyacente a ellas o en la posición anteroposterior.
- **Los autores no afirman esto, pero es IMPORTANTE que los electrodos NO se toquen, de lo contrario corre el riesgo de dañar AMBOS desfibriladores***
Imagen de Pourmand A et al. AJEM 2018 PMID: 29880409
- Se abordó que algunos estudios sugieren el uso de un intervalo óptimo (0,5 – 4 s) para anular el período refractario relativo del músculo cardíaco.
- El estudio que los autores omitieron fue un análisis de cohorte retrospectivo de 3470 casos de OHCA realizado por Ross et al.
- En 302 casos se identificó FV recurrente o refractaria, 23 tenían datos incompletos.
- De los 279 restantes, 50 fueron tratados con DD y 229 recibieron desfibrilación única estándar.
- Los autores de este estudio no informan diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia neurológicamente intacta entre los dos grupos.
- Es importante señalar algunas de las limitaciones de este estudio.
- Sesgo de selección dado que es un estudio observacional y la decisión de realizar DD se dejó en manos del paramédico principal.
- Sesgo de variable de confusión dada la falta de un protocolo estructurado para una intervención nueva y desconocida, lo que contribuye a un método cuestionable o defectuoso para realizar el estudio general.
- En las empresas de ambulancias más pequeñas no siempre había un segundo desfibrilador disponible de forma inmediata, lo que impedía realizar la intervención cuando podría haber estado indicada.
- Los autores combinaron tanto la FV refractaria como la FV recurrente, lo que puede haber aumentado falsamente sus números totales, ya que la DD está indicada solo para la FV refractaria en este momento.
- Datos incompletos: los autores no pudieron obtener cuántos intentos de desfibrilación se realizaron antes de la DD, el número de veces que se realizó la DD, el momento de la descarga de la DD y la práctica o técnica en la que se realizó la DD. 18
- Se requieren más estudios para generar un modelo de predicción del éxito de la doble desfibrilación.
Conclusiones del autor :
- Los datos publicados anteriormente muestran resultados prometedores con el uso de desfibrilación secuencial doble. Se requieren ensayos de control aleatorios para instituir recomendaciones sobre su uso e implementación en algoritmos ACLS.
Nuestra conclusión:
- Aunque heterogénea, la desfibrilación dual parece ser una intervención útil de bajos recursos para la terminación de la fibrilación ventricular refractaria.
- La desfibrilación dual sirve como otra herramienta en su arsenal de reanimación y debe considerarse junto con otras terapias avanzadas que salvan vidas, como la ECMO y el cateterismo cardíaco.
- Se requieren investigaciones futuras para distinguir la desfibrilación doble secuencial de la doble simultánea, así como la eficacia de cada una.
- Puede haber cierto potencial en utilizar la desfibrilación doble antes cuando un paciente presenta fibrilación ventricular refractaria.
- Un último punto a mencionar es el sesgo de publicación. Es probable que haya muchos intentos fallidos de DSD y cuando no conduce a un ROSC o a la terminación de la FVR, es menos probable que uno escriba un informe de caso o realice una serie de casos. Esto, a su vez, limita nuestra comprensión de si funciona o no, ya que sólo vemos los casos exitosos.
Conclusión clínica :
- Considere el uso de un segundo desfibrilador para pacientes con paro cardíaco y fibrilación ventricular refractaria.
Publicación invitada por:
Mark Ramzy DO, EMT-P
Universidad de Drexel
Filadelfia, Pensilvania
Gorjeo: @MRamzyDO
Referencias:
- Vaya AS, et al. En nombre del Comité de Estadísticas de la Asociación Estadounidense del Corazón y del Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares. Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares: actualización de 2014: informe de la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación. 2014; PMID: 24446411
- Eifling M, et al. La evaluación y gestión de tormentas eléctricas. Tex Heart Institute J 2011; PMID: 21494516
- Sakai T, et al. Incidencia y resultados del paro cardíaco extrahospitalario con fibrilación ventricular resistente a descargas: datos de una gran cohorte poblacional. Resucitación. 2010; PMID: 20653086
- Sarkozy A et al, Estrategias para revertir la fibrilación ventricular resistente a los golpes. Cuidados críticos de opinión actual. 2003; PMID: 12771668
- Dorian P, et al, Amiodarona en comparación con lidocaína para la fibrilación ventricular resistente a los golpes. N Inglés J Med. 2002; PMID: 11907287
- Windecker S, et al. Dispositivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda para el tratamiento de pacientes con shock cardiogénico. Curr Opin Crit Care 2007; PMID: 17762230
- Herlitz J, et al, Cambios de ritmo durante la reanimación de la fibrilación ventricular en relación con el retraso hasta la desfibrilación, el número de descargas administradas y la supervivencia. Reanimación 1997; PMID: 9051819
- Sena R, et al. Fibrilación ventricular refractaria cardiovertida con éxito con desfibrilación secuencial dual. J Emerg Med. 2016; PMID: 27369859
- Bell C, et al. Que sean dos: reporte de un caso de desfibrilación externa secuencial dual. CJEM. 2017; PMID: 28587703
- Boehm K. et al. Primer informe de supervivencia en fibrilación ventricular refractaria después de desfibrilación de doble eje y administración de esmolol. Revista occidental de medicina de emergencia. 2016; PMID: 27833686
- El Tawil C, et al. Doble desfibrilación secuencial para fibrilación ventricular refractaria. Soy J Emerg Med. 2017; PMID: 28978402
- Leacock B, Desfibriladores dobles simultáneos para fibrilación ventricular refractaria. J Emerg Med. 2014; PMID: 24462025
- Johnson E, et al. Efecto de la separación de pulsos entre dos descargas bifásicas secuenciales administradas sobre diferentes configuraciones de cables sobre la eficacia de la desfibrilación ventricular. Circulación 1992; PMID: 1591840
- Chen B, et al. Evaluación retrospectiva de la desfibrilación con compensación de impedancia basada en corriente en paro cardíaco extrahospitalario. Reanimación . 2013; PMID: 23000364
- Zhang Y, et al. El peso corporal es un predictor del éxito de la descarga bifásica para la desfibrilación transtorácica de baja energía. Resucitación. 2002; PMID: 12204462
- Stiell I, et al. Ensayo BIFÁSICO: una comparación aleatoria de niveles de energía fijos más bajos versus niveles de energía más altos para la desfibrilación en un paro cardíaco extrahospitalario. Circulación. 2007; PMID: 17353443
- Blanco RD, et al. El peso corporal no afecta la desfibrilación, la reanimación o la supervivencia en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario tratados con un desfibrilador de onda bifásica no escalada. Crit Care Med 2004; PMID: 15508666
- Ross EM, et al. Desfibrilación dual en paro cardíaco extrahospitalario: un análisis de cohorte retrospectivo. Reanimación 2016; PMID: 27344928
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Desfibrilación Secuencial Dual (DSD) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .