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| Investigación sobre paro cardíaco |
Eventos actuales en la investigación del paro cardíaco
Desde EMSWORLD
Es importante que los proveedores de servicios de emergencias médicas no solo estén actualizados sobre los estándares de paro cardíaco, sino también que comprendan los estudios que los sustentan.
Desde que se publicó el primer informe sobre la RCP moderna exitosa en 1960, la investigación destinada a perfeccionarla ha crecido exponencialmente. 1 Las primeras directrices de la AHA para ACLS, de 1974, eran bastante diferentes a las actuales, aunque muchos componentes centrales han persistido. 2, 3 Incluso en los últimos años, los estándares de atención han cambiado dramáticamente; No hace mucho que la capnografía era relativamente desconocida para los servicios de emergencias médicas y la colocación del tubo era la prioridad número uno. En la actualidad, las pautas de la AHA se actualizan cada cinco años, la última vez en 2010. Los cambios en las pautas se basan en una revisión de la literatura realizada por expertos en diversos campos en todo el mundo, un proceso que ya comenzó para la actualización de 2015. El Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) es el organismo coordinador que examina las recomendaciones de los revisores y propone cambios. Como proveedores de primera línea en la atención de paro cardíaco, es importante que los proveedores de servicios de emergencias médicas no solo estén actualizados sobre los estándares de paro cardíaco, sino también que comprendan los estudios que los sustentan. Este artículo revisa la literatura reciente que pronto puede cambiar la forma en que usted atiende a sus pacientes más enfermos.
Uso de medicamentos en paro cardíaco
Han pasado más de 10 años desde que el bretilio, el isoproterenol y la epinefrina en dosis altas fueron cuestionados por su utilidad en el paro cardíaco y retirados tanto de las guías como de las ambulancias. 4 Más recientemente, en 2005, la lidocaína fue reemplazada en gran medida por amiodarona. 5 Hace sólo dos años, con los cambios de 2010, se eliminó la atropina. 6 Hoy en día, la epinefrina estándar, la vasopresina e incluso los antiarrítmicos están siendo cuestionados en grandes ensayos de investigación. Un editorial reciente en el Journal of the American Medical Association (JAMA) afirmó: "La mejor evidencia observacional disponible indica que la epinefrina puede ser perjudicial para los pacientes durante un paro cardíaco, y existen razones biológicas plausibles para respaldar esto". 7
La epinefrina, considerada durante mucho tiempo un componente central del tratamiento del paro cardíaco, nunca ha sido estudiada adecuadamente para determinar su eficacia. De hecho, tampoco lo han hecho la mayoría de los medicamentos para el paro cardíaco hasta hace poco. No fue hasta 2003 que un grupo de investigadores en Noruega decidió evaluar la efectividad de la medicación en un ensayo aleatorio de seis años en el que los pacientes recibieron un régimen normal de medicamentos intravenosos por parte de paramédicos o ninguno. Los resultados fueron sorprendentes: aunque las tasas de retorno de la circulación espontánea (ROSC) mejoraron (32% en el grupo de control que recibió medicamentos normales versus 21% en el grupo de prueba que recibió placebo), no hubo cambios en todos los demás resultados. Estos otros resultados incluyeron la supervivencia hasta el alta, el resultado neurológico favorable y la supervivencia al año. 8 Estos resultados plantearon una pregunta importante que los proveedores de atención médica están obligados a considerar: ¿Qué se considera un buen resultado? ¿Es realmente bueno tener más ROSC cuando la supervivencia hasta el alta y el resultado neurológico no cambian? Puesto en un contexto poblacional, la pregunta es: ¿Es este el mejor uso de los recursos sanitarios?
En 2006, un grupo de Australia Occidental realizó un ensayo aleatorio que comparó la epinefrina con el placebo. Al igual que en el estudio de Noruega, los paramédicos administraron epinefrina real o placebo a pacientes con paro cardíaco sin saber cuál era cuál: un estudio “ciego”. Este estudio nuevamente mostró un ROSC más alto en el grupo de epinefrina (23,5%) que en el grupo de placebo (8,4%). Sin embargo, este estudio también mostró que no hubo cambios estadísticamente significativos en la supervivencia hasta el alta, lo que generó las mismas preguntas que el estudio anterior. 9 Las dificultades con la ejecución de este estudio resaltaron algunas cuestiones importantes que los proveedores de SME deben considerar a medida que nuestro campo se vuelve cada vez más impulsado por la investigación y basado en la evidencia. Aunque se planificó como un estudio multicéntrico para incluir un mayor número de pacientes, cuatro de cada cinco servicios de EMS se negaron a participar porque consideraron poco ético "retener el estándar de atención", es decir, la epinefrina. Como proveedores de SEM debemos decidir qué es verdaderamente poco ético: eso, o confiar en un medicamento no probado, que puede no ayudar o incluso dañar a los pacientes, simplemente porque "así es como siempre se ha hecho". La falta de participación de las agencias y la prensa negativa llevaron a que este estudio se detuviera antes de tiempo. Como lo expresaron los autores de este estudio, las barreras a investigaciones como ésta “sólo sirven para garantizar que tales intervenciones sigan sin ser probadas”.
En marzo de 2012, un grupo de investigación japonés examinó prospectivamente las admisiones al servicio de urgencias por paro cardíaco que recibieron epinefrina o nada durante el tratamiento inicial, que se basó en el tipo de socorrista en la escena. Al observar a más de 400.000 pacientes, encontraron resultados similares: el ROSC mejoró (18% frente a 5% aquí), pero la supervivencia al mes no cambió y, lo más interesante, los resultados neurológicos fueron peores. Aunque la diferencia fue pequeña (el 1,4% en el grupo de epinefrina tenía un buen estado funcional al mes en comparación con el 2,2% en el grupo de placebo), este fue un cambio estadísticamente muy significativo en un estudio tan grande y debería obligarnos a cuestionar el tratamiento que utilizamos. llame al estándar de atención. 10
Los autores del estudio japonés Hagihara proponen algunas teorías para sus hallazgos basadas en investigaciones anteriores sobre la epinefrina en animales. Informan que se ha demostrado que aumenta el lactato y contrae excesivamente la microcirculación en todo el cuerpo, lo que podría conducir a un aumento neto general de la deuda metabólica creada durante el paro que es irrecuperable después del paro. Además, se ha demostrado que la epinefrina promueve arritmias posteriores al paro y activa las plaquetas, lo que puede empeorar los resultados.
Aunque todavía falta un tiempo para que se resuelva el debate sobre la epinefrina, está a punto de comenzar un ensayo multicéntrico a gran escala en América del Norte que ayudará a resolver otra controversia sobre medicamentos. El estudio "Amiodarona, lidocaína o ninguna de las dos (Placebo) para el paro cardíaco extrahospitalario debido a fibrilación ventricular o taquicardia (ALPS)", dirigido por la Universidad de Washington, comparará el uso de amiodarona, lidocaína y placebo por parte del EMS en pacientes cardíacos. arrestar. Los resultados de este estudio y posibles estudios futuros sobre epinefrina ayudarán a la comunidad de reanimación a determinar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Un último comentario sobre la vasopresina, que todavía se considera una alternativa adecuada a la epinefrina en el paro cardíaco: un metanálisis de 2012 de seis ensayos controlados aleatorios que compararon la epinefrina con la vasopresina no encontró ninguna mejora en el ROSC sostenido, la supervivencia a largo plazo o las condiciones neurológicas favorables. resultado. Sin embargo, encontró una supervivencia a largo plazo ligeramente mayor en pacientes con asistolia. 11
Los autores del estudio japonés Hagihara proponen algunas teorías para sus hallazgos basadas en investigaciones anteriores sobre la epinefrina en animales. Informan que se ha demostrado que aumenta el lactato y contrae excesivamente la microcirculación en todo el cuerpo, lo que podría conducir a un aumento neto general de la deuda metabólica creada durante el paro que es irrecuperable después del paro. Además, se ha demostrado que la epinefrina promueve arritmias posteriores al paro y activa las plaquetas, lo que puede empeorar los resultados.
Aunque todavía falta un tiempo para que se resuelva el debate sobre la epinefrina, está a punto de comenzar un ensayo multicéntrico a gran escala en América del Norte que ayudará a resolver otra controversia sobre medicamentos. El estudio "Amiodarona, lidocaína o ninguna de las dos (Placebo) para el paro cardíaco extrahospitalario debido a fibrilación ventricular o taquicardia (ALPS)", dirigido por la Universidad de Washington, comparará el uso de amiodarona, lidocaína y placebo por parte del EMS en pacientes cardíacos. arrestar. Los resultados de este estudio y posibles estudios futuros sobre epinefrina ayudarán a la comunidad de reanimación a determinar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Un último comentario sobre la vasopresina, que todavía se considera una alternativa adecuada a la epinefrina en el paro cardíaco: un metanálisis de 2012 de seis ensayos controlados aleatorios que compararon la epinefrina con la vasopresina no encontró ninguna mejora en el ROSC sostenido, la supervivencia a largo plazo o las condiciones neurológicas favorables. resultado. Sin embargo, encontró una supervivencia a largo plazo ligeramente mayor en pacientes con asistolia. 11
Intubación y vías respiratorias supraglóticas
Los métodos de control de las vías respiratorias en el campo de los paro cardíacos y otros pacientes inestables han sido un tema muy debatido durante algún tiempo. Fue un estudio de Los Ángeles publicado en 2000 que sorprendió a muchos cuando demostró claramente que los resultados de los pacientes pediátricos con paro cardíaco intubados en el campo no fueron mejores, y posiblemente peores, que aquellos tratados con un BVM. 12 Si bien ahora se acepta como una alternativa razonable para no intubar paros cardíacos pediátricos en el campo en lugar de ventilación BVM según las pautas actuales de PALS, aún no está claro qué es lo mejor para los adultos. Las pautas de ACLS de 2010 establecen: "Si la colocación avanzada de las vías respiratorias interrumpe las compresiones torácicas, los proveedores pueden considerar posponer la inserción de las vías respiratorias hasta que el paciente no responda a los intentos iniciales de RCP y desfibrilación, o demuestre RCE", y desde su publicación se han continuado nuevos estudios. sugerir que la intubación puede no ser el tratamiento más óptimo en el campo. 13Las vías respiratorias supraglóticas (SGA), como los tubos King, las vías respiratorias con máscara laríngea (LMA), los Combitubes y otros, han surgido como alternativas útiles a la intubación endotraqueal (ETI) en los últimos años. Un estudio japonés de paros cardíacos extrahospitalarios no traumáticos (OHCA) presenciados incluyó a más de 5.000 pacientes y mostró que el resultado neurológico favorable fue el mismo (3,6%) independientemente de si se utilizó un tubo endotraqueal o SGA. Sin embargo, se observó un tiempo más largo hasta la colocación para ETI, lo que podría llevar a tiempos de escena más prolongados para estos pacientes. 14
Los datos del Sistema Nacional de Información EMS (NEMSIS) han contribuido a nuestra comprensión de los resultados del manejo de las vías respiratorias en los Estados Unidos. Una mirada a los datos de NEMSIS de 16 estados y 4,3 millones de llamadas a EMS en 2008 mostró una espectacular mejora del 10 % (87 % frente a 77 %) en el manejo exitoso de las vías respiratorias cuando se utilizó un SGA en lugar de ETI. El “manejo exitoso de las vías respiratorias” se definió como la capacidad de ventilar, y los SGA incluyeron Combitube, LMA, vía aérea obturadora esofágica (EOA) y King LT. 15 Además de respaldar firmemente los SGA como método preferido, este documento planteó preguntas importantes sobre la capacidad de los proveedores de servicios médicos de emergencia para intubar en el campo (se demostró una tasa de éxito del 77% en poco más de 10,000 intentos de intubación). Esto contrasta con un metanálisis publicado un año antes que informó una tasa de éxito del 86,3% en la intubación de campo; La razón de esta disparidad no está clara. dieciséis
Se siguen publicando estudios retrospectivos más pequeños sobre la intubación de campo en el paro cardíaco, y apoyan casi universalmente el abandono de esta práctica. Los datos de tres estados publicados en 2010 (Michigan, California y Carolina del Norte) mostraron peores resultados para los pacientes intubados con paro cardíaco. En Michigan, la supervivencia de FV/TV hasta el alta disminuyó con la intubación en el campo. 17 En California, la supervivencia hasta el alta fue cuatro veces mayor para los pacientes tratados con ventilación BVM que con intubación. 18 Finalmente, en Carolina del Norte, el ROSC fue cinco veces más probable en pacientes no intubados. 19 Si bien ninguno de estos estudios es concluyente, en conjunto deberían obligar a la comunidad de EMS a considerar el uso de vías respiratorias alternativas si aún no lo están haciendo.
El AutoPulse se estudió en un ensayo aleatorio multicéntrico en 2004, durante el cual los proveedores de servicios de emergencias médicas utilizaron el AutoPulse o realizaron RCP con regularidad. El estudio se detuvo anticipadamente debido a preocupaciones de seguridad después de que una revisión provisional de los resultados mostrara que la supervivencia hasta el alta en los grupos de AutoPulse era más de un 40% menor que en el grupo de RCP regular. Sin embargo, la supervivencia a las cuatro horas fue similar. 21 Se sugirieron varias razones para este hallazgo, incluida una curva de aprendizaje para el dispositivo, un retraso en el tiempo de implementación del dispositivo, un efecto Hawthorne (el grupo de control realizó una RCP más efectiva de lo normal desde que estaban siendo monitoreados) y un sesgo de inscripción (usando el AutoPulse sobre personas que normalmente se habrían pronunciado en el campo).
El dispositivo del Sistema de paro cardíaco de la Universidad de Lund (LUCAS) aún no se ha estudiado adecuadamente de forma aleatoria; sin embargo, está previsto que pronto se inicie un estudio de este tipo en Estados Unidos y se está realizando uno en Europa. Sin embargo, un estudio piloto en Suecia demostró que el dispositivo no produjo ninguna mejora en la supervivencia temprana, por lo que la AHA aún no ha respaldado el uso rutinario de este producto. 22 Dados los riesgos de realizar RCP en una ambulancia en movimiento y los intervalos necesarios en las compresiones durante el movimiento del paciente, un dispositivo de compresión automatizado parece una buena opción para los SEM. Los ensayos LUCAS actuales y futuros ayudarán a responder la importante pregunta de si nuestros pacientes realmente se benefician.
Acceso vascular
Con la llegada del acceso intraóseo (IO) rápido gracias a varios dispositivos basados en taladros, se debe cuestionar cuál es el mejor método para obtener un acceso vascular primario en un paro cardíaco. En un ensayo aleatorio en Carolina del Norte, los paramédicos iniciaron una IO tibial, una IO humeral o una vía intravenosa periférica (PIV) como acceso de primera línea en pacientes con paro cardíaco para evaluar esto. Los resultados hablan por sí solos: el acceso se obtuvo en el primer intento en el 91% de los pacientes con IO tibial, frente al 51% con IO humeral y el 43% con PIV. El tiempo necesario para lograr el éxito inicial también fue más rápido con una IO tibial. 20 La AHA apoya claramente el uso de estos dispositivos en adultos, y es razonable que las agencias de EMS consideren su uso como acceso de primera línea en caso de paro cardíaco.Dispositivos y bombas de RCP
Se han desarrollado y utilizado varios complementos de la RCP en un intento de optimizar o mejorar la administración manual de compresiones y ventilaciones. Dos de los dispositivos de compresión mecánica más comunes son el modelo CRP con banda de distribución de carga (ZOLL AutoPulse) y el modelo de pistón mecánico (Physio-Control LUCAS). A pesar de una inclinación natural a creer que estos dispositivos mejorarían la RCP, hasta la fecha los ensayos de investigación de campo no han dado apoyo.El AutoPulse se estudió en un ensayo aleatorio multicéntrico en 2004, durante el cual los proveedores de servicios de emergencias médicas utilizaron el AutoPulse o realizaron RCP con regularidad. El estudio se detuvo anticipadamente debido a preocupaciones de seguridad después de que una revisión provisional de los resultados mostrara que la supervivencia hasta el alta en los grupos de AutoPulse era más de un 40% menor que en el grupo de RCP regular. Sin embargo, la supervivencia a las cuatro horas fue similar. 21 Se sugirieron varias razones para este hallazgo, incluida una curva de aprendizaje para el dispositivo, un retraso en el tiempo de implementación del dispositivo, un efecto Hawthorne (el grupo de control realizó una RCP más efectiva de lo normal desde que estaban siendo monitoreados) y un sesgo de inscripción (usando el AutoPulse sobre personas que normalmente se habrían pronunciado en el campo).
El dispositivo del Sistema de paro cardíaco de la Universidad de Lund (LUCAS) aún no se ha estudiado adecuadamente de forma aleatoria; sin embargo, está previsto que pronto se inicie un estudio de este tipo en Estados Unidos y se está realizando uno en Europa. Sin embargo, un estudio piloto en Suecia demostró que el dispositivo no produjo ninguna mejora en la supervivencia temprana, por lo que la AHA aún no ha respaldado el uso rutinario de este producto. 22 Dados los riesgos de realizar RCP en una ambulancia en movimiento y los intervalos necesarios en las compresiones durante el movimiento del paciente, un dispositivo de compresión automatizado parece una buena opción para los SEM. Los ensayos LUCAS actuales y futuros ayudarán a responder la importante pregunta de si nuestros pacientes realmente se benefician.
Los dispositivos de umbral de impedancia (ITD) fueron objeto de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en los EE. UU. y Canadá que se detuvo a principios de 2009 por su inutilidad. Se había demostrado que el ITD mejora la hemodinámica y la supervivencia en estudios con animales, y este ensayo intentó reproducir ese efecto en pacientes humanos. Al bloquear la entrada pasiva de aire al tórax durante el retroceso de la compresión de la RCP, el dispositivo aumenta la presión intratorácica negativa y, por lo tanto, aumenta el retorno venoso, lo que conduce a un mayor gasto cardíaco. Los pacientes del estudio fueron asignados para recibir atención con un ITD real o uno falso, y los paramédicos no sabían cuál estaban usando. Después de que una evaluación intermedia de más de 8.000 pacientes no mostró diferencias en la supervivencia entre los dos grupos de estudio, se decidió que una mayor inscripción no cambiaría el resultado. 23
Aunque este estudio no demostró ningún beneficio del uso del ITD, un área de discusión actual es su uso junto con la RCP activa con compresión-descompresión. Un estudio mostró un beneficio en la supervivencia cuando se usan juntos y, como tal, sigue siendo un enfoque de atención razonable. 24
La AHA reconoció en 2010 que el campo de los complementos de la RCP estaba evolucionando rápidamente; sin embargo, no pudieron ofrecer una recomendación positiva para su uso en ese momento. Los autores de las directrices hicieron la siguiente declaración inmediatamente después de no hacer la recomendación: “Los expertos conocen varios ensayos clínicos de los dispositivos enumerados a continuación que están en marcha y/o han concluido recientemente, por lo que se recomienda a los lectores que estén atentos a la publicación de estudios adicionales. resultados de los ensayos en revistas revisadas por pares y declaraciones de asesoramiento científico de la AHA”. 25
Centros STEMI y centros de paro cardíaco
Regionalizar la atención en Estados Unidos mediante la creación de centros especializados ha sido eficaz durante muchos años para reducir la mortalidad de pacientes traumatizados, quemados y pediátricos. Los centros de accidentes cerebrovasculares fueron una innovación más reciente y, aunque inicialmente demostraron ser eficaces, ahora están siendo objeto de escrutinio. Investigaciones recientes muestran que los hospitales de centros de accidentes cerebrovasculares eran mejores en la prestación de atención para accidentes cerebrovasculares incluso antes de la designación del centro de accidentes cerebrovasculares, e incluso después de la implementación, los avances en supervivencia y recuperación neurológica son modestos. 26,27
Los centros de STEMI y de paro cardíaco son la versión más reciente de este movimiento y parece que las ganancias en supervivencia también pueden ser modestas aquí. Un estudio publicado recientemente comparó los resultados de los pacientes con STEMI entre hospitales de Carolina del Norte que participan en un modelo de regionalización con aquellos que no lo estaban, y también con las tendencias nacionales. Demostró que, aunque la mortalidad ha mejorado, la mejora en los centros STEMI no fue mejor que en el sistema preexistente. 28 Como señalaron los autores de este estudio, esto plantea preguntas importantes para los administradores de sistemas a medida que desarrollan sus propios sistemas de centros STEMI regionalizados. Además, esto pone en duda el modelo propuesto de centros de paro cardíaco que está surgiendo en muchas ciudades, ya que se basa en gran medida en los modelos de accidente cerebrovascular y STEMI.
Temporización y dosificación de la desfibrilación
Desde la revisión de las directrices de la AHA de 2005, se incluyó un paso adicional en el árbol de toma de decisiones sobre desfibrilación. Si el SEM encontraba a un paciente en paro cardíaco y ningún transeúnte estaba realizando RCP, entonces el proveedor debía realizar dos minutos de RCP antes de la desfibrilación. Sin embargo, si se estaba realizando RCP por parte de un transeúnte, el proveedor debe proceder inmediatamente a la desfibrilación. Si el SEM presenció el arresto, también se debe realizar la desfibrilación inmediatamente. Esto se basó en la hipótesis de que la RCP antes de la desfibrilación podría mejorar la perfusión miocárdica, mejorando así la probabilidad de una desfibrilación exitosa. 29
Si esta teoría conduce a mejores resultados fue evaluado en un ensayo multicéntrico en América del Norte por investigadores del Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) de 2007 a 2009. Descubrieron que no había diferencias en los resultados de los pacientes con paro cardíaco a quienes se les aplicaron 30 a 60 segundos de RCP. (tiempo suficiente para colocar electrodos y preparar el desfibrilador) o 180 segundos de RCP. Además, sus datos sugirieron una posible disminución en la supervivencia de los pacientes con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que recibieron 180 segundos de RCP. 30
Investigación sobre reanimación
El Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) promueve y coordina la investigación sobre reanimación y el desarrollo de directrices en todo el mundo. Está formado por organizaciones representativas de Estados Unidos (American Heart Association), Europa (European Resuscitation Council), Canadá (Heart and Stroke Foundation of Canada) y otras naciones y regiones, como el Comité de Reanimación de Australia y Nueva Zelanda. , Consejos de Reanimación de África Austral, Fundación Interamericana del Corazón y Consejo de Reanimación de Asia. Durante sus reuniones, se revisan las investigaciones y se desarrollan directrices por consenso. Es de estas reuniones de donde surgen en gran medida las directrices de la AHA aquí en los EE. UU. Obtenga más información en www.ilcor.org .
Conclusión
El manejo del paro cardíaco es el pan de cada día del conjunto de habilidades del SEM. De todos los campos y especialidades de la atención sanitaria, los técnicos de emergencias médicas y los paramédicos se destacan como expertos, capaces de atender a estos pacientes críticos en entornos subóptimos, a menudo con personal inadecuado. La base de este conjunto de conocimientos y habilidades se construye en los cursos originales de EMT y paramédicos y se perfecciona a lo largo de años de cursos de actualización de BCLS, ACLS y PALS. Como lo demuestra esta revisión, las hipótesis y la ciencia detrás de estas pautas se evalúan críticamente de manera constante. Como proveedores de atención médica en primera línea, debemos mantenernos actualizados sobre las investigaciones y comprender los hallazgos para brindar la mejor atención posible a nuestros pacientes.
Referencias
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Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, es residente de medicina de emergencia en la Universidad de California en San Francisco y ex paramédico de la ciudad de Nueva York durante 10 años. Contáctelo en sean.kivlehan@gmail.com .