Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria

Información de contexto:

La desfibrilación externa doble (DED) es una intervención que se utiliza a menudo para tratar la fibrilación ventricular refractaria (FVD). Este procedimiento implica aplicar otro juego de almohadillas conectadas a un segundo desfibrilador a un paciente y aplicarle una descarga con la esperanza de terminar el ritmo. En REBEL EM, hemos realizado un artículo extenso que detalla algunos de los diferentes tipos de EOS y la electrofisiología detrás de ella. Ese artículo fue para la prueba piloto DOSE-VF realizada en marzo de 2020 y se puede encontrar aquí . Ahora ese mismo grupo ha publicado los resultados de su ensayo de control aleatorio completo. Los autores intentaron responder si la desfibrilación doble y/o la desfibrilación por cambio de vector conducen a un mayor número de pacientes con FVR que sobreviven hasta el alta hospitalaria en comparación con la terapia de desfibrilación estándar.

REBEL Cast Ep113 – Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria

Artículo: Cheskes S, et al. Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria. N Inglés J Med. 6 de noviembre de 2022 PMID: 36342151

Pregunta clínica:

• ¿Cómo se compara la desfibrilación doble y la desfibrilación por cambio de vector con la terapia estándar en pacientes con OHCA con fibrilación ventricular refractaria?

Que hicieron:

• Ensayo piloto de control aleatorio de tres brazos con un período de cruce de grupos aleatorio, realizado en seis servicios paramédicos en Ontario, Canadá
• El estudio se realizó de marzo de 2018 a mayo de 2022 con una pausa de abril de 2020 a septiembre de 2020 para abordar las preocupaciones sobre la realización de procedimientos de aerosolización por parte de los paramédicos durante la pandemia de COVID-19.
• Una de las tres siguientes estrategias de desfibrilación se asignó mediante aleatorización generada por computadora a uno de los seis servicios de paramédicos regionales y se realizó después de tres intentos de desfibrilación estándar por parte de los paramédicos que respondieron o de los servicios de bomberos participantes:
  • Estrategia 1: Continuación de la terapia de desfibrilación estándar con electrodos en la configuración anterolateral
  • Estrategia 2: desfibrilación con cambio de vector (VC) con electrodos transferidos desde la posición anterolateral estándar a la anteroposterior
  • Estrategia 3: DSED con electrodos en posición anteroposterior y un retraso intencional para garantizar una secuencia de administración rápida versus desfibrilación simultánea
• La atención prehospitalaria fue brindada por paramédicos de “atención avanzada” que realizan ACLS completos y son asistidos por paramédicos de “atención primaria” que realizan habilidades de soporte vital básico con la adición de una pequeña cantidad de medicamentos y desfibrilación manual.
• El cruce de grupos significó que cada uno de los servicios paramédicos en las seis regiones fue asignado al azar a uno de los tres enfoques de tratamiento y luego pasó a una estrategia de desfibrilación alternativa cada 6 meses.
• Para evitar posibles daños al desfibrilador se realizó doble desfibrilación secuencial y no simultánea. Lo que significa que se implementó un breve retraso intencional de <1 segundo entre las descargas (más sobre esto en la sección de discusión)
• El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a tiempos de respuesta prehospitalarios más prolongados debido a la escasez de personal que interfirió con la ejecución oportuna de la estrategia de desfibrilación asignada.

Criterios de inclusión:

• Pacientes adultos mayores de 18 años.
• OHCA no traumática de presunta etiología cardíaca
• Permanecer en FV refractaria o taquicardia ventricular sin pulso después de tres descargas de desfibrilación estándar

Criterio de exclusión:

• Paro cardíaco traumático
• Órdenes preexistentes de no reanimar
• Paro cardíaco secundario a ahogamiento, hipotermia, ahorcamiento o sospecha de sobredosis de drogas.
• Pacientes tratados por bomberos o servicios de emergencias médicas no participantes que no recibieron tres descargas

Resultados:

Primario

• Supervivencia hasta el alta hospitalaria

Secundario

• Terminación de la fibrilación ventricular en el análisis del ritmo posterior después de la desfibrilación y 2 minutos de RCP
• Retorno de la circulación espontánea (ROSC), definido como cualquier cambio en el ritmo a un ritmo organizado con un pulso palpable y presión arterial correspondientes.
• Buen resultado neurológico, definido como una puntuación de Rankin modificada < 2

Resultados:

• Se inscribieron 450 pacientes y un total de 405 fueron aleatorizados.
• Se encontró que cinco pacientes tenían taquicardia ventricular sin pulso, 2 en el grupo estándar, 2 en el grupo VC y 1 en el grupo DSED.

Resultados críticos:

Fortalezas:

• Primer ensayo de control aleatorio para comparar el uso de un segundo desfibrilador externo y el cambio de colocación de electrodos con la terapia estándar
• Resultado primario y secundario orientado al paciente que analiza la supervivencia hasta el alta y el estado neurológico.
• Se realizó un enfoque cruzado de grupos para maximizar la eficiencia comparando dos tratamientos nuevos con la atención habitual
• Paramédicos extremadamente bien capacitados con un alto nivel de supervisión que recibieron capacitación adicional en RCP y el protocolo del estudio/realización de EOS.
• Utilizó múltiples servicios paramédicos en entornos urbanos y rurales para reflejar la práctica real.
• Tiempos de respuesta increíblemente rápidos muy por encima del estándar EMS en los Estados Unidos

Limitaciones:

• El ensayo se detuvo antes de tiempo y, por lo tanto, se sobrestimó potencialmente el beneficio.
• No se estableció un tiempo de seguimiento fijo y la mRS se extrajo de los resúmenes de alta sin informar ningún otro seguimiento (en persona o virtual)
• El ensayo no ciego expone a los proveedores del estudio al sesgo del efecto Hawthorne (es decir, esforzarse más y durante más tiempo sabiendo que están inscritos en este estudio)
• El uso de dos modelos diferentes de desfibriladores puede afectar negativamente la validez interna de este estudio piloto.
• Ciertas características basales no estaban equilibradas, como: intubación prehospitalaria y administración de epinefrina.
• Toda la energía administrada por los desfibriladores ZOLL en las tres primeras descargas fue menor que la primera descarga administrada por el LifePak 15, lo que puede servir como variable de confusión, ya que una mayor cantidad de energía administrada antes puede sesgar los resultados.
• Validez externa limitada a regiones con esta amplia formación prehospitalaria con muy alta participación médica
• El sistema EMS de Ontario, Canadá, consta de dos paramédicos capaces de realizar desfibrilación manual. En los Estados Unidos, debido a la escasez de paramédicos, esta configuración de médico dual no existe en muchos sistemas de emergencias médicas.
• No se recopilaron datos sobre raza, origen étnico, medicamentos ambulatorios y otros, lo que genera preocupación por otras variables de confusión que pueden haber afectado los resultados de los pacientes.
• Los paramédicos no cumplieron con el protocolo del estudio.

Discusión:

• DIVULGACIÓN: He publicado anteriormente trabajos relacionados con la doble desfibrilación y conozco al investigador principal a nivel personal. El siguiente comentario es mi mejor intento de adoptar un enfoque imparcial.
• Los proveedores prehospitalarios de este estudio tenían una amplia formación. De hecho, 4.000 paramédicos en total no sólo recibieron capacitación en el protocolo del estudio, sino que también se les realizó una evaluación rigurosa de su capacidad para realizar RCP. Esto, además de una ya alta cantidad de supervisión, no es algo que encontrará en la mayoría de los sistemas EMS. Limitando así la validez externa de los hallazgos de este artículo.
• Los paramédicos no cumplieron con el protocolo del estudio, lo que provocó que algunos pacientes que se suponía recibirían desfibrilación VC o DSED recibieran desfibrilación estándar. Habiendo trabajado como paramédico en el pasado y dada la naturaleza de la medicina prehospitalaria, es comprensible que esto pueda suceder. Menciono esto porque debe considerarse al interpretar los resultados y beneficios generales del estudio.
• En cuanto al tema del EMS y de manera similar al estudio piloto, se realizó una cantidad increíblemente alta de RCP por parte de los espectadores. A esto se sumó un tiempo de respuesta fenomenalmente rápido del EMS. Desafortunadamente, ninguno de estos ocurre con una frecuencia tan alta aquí en los Estados Unidos, lo que limita aún más la validez externa de este artículo.
• Este ensayo se realizó en Ontario, Canadá, que, como parte de un sistema de salud socializado, tiene un acceso mucho más fácil a los registros hospitalarios en toda la provincia. Si bien muchos sistemas de salud en todo el mundo funcionan de manera similar, Estados Unidos no lo hace.
• Si bien la metodología de este estudio sigue siendo muy buena para un ensayo no ciego, tengo algunas preocupaciones con respecto a la coherencia de la presentación de datos. Dijeron que DSED se realizó en taquicardia ventricular sin pulso (pVT); sin embargo, no se informó exactamente cuántos pacientes estaban en pVT y tuve que comunicarme con el IP para obtener esta información.
• Aunque la DED y la VC obtuvieron mejores resultados que la terapia estándar, los intervalos de confianza se superponen en comparación con la VC. Es difícil decir definitivamente cuál de los dos es estadísticamente mejor; sin embargo, hay una tendencia que apunta hacia la EOS. El índice de fragilidad de estos hallazgos fue 1 para VC y 9 para EOS.
• Obtener un segundo desfibrilador en el departamento de emergencias o en la unidad de cuidados intensivos puede ser muy fácil de hacer. Sin embargo, al aplicar en la práctica los resultados de este estudio en el entorno prehospitalario, las agencias de servicios médicos de emergencia deberán considerar seriamente cómo esto afectará operativamente y cómo afectará su flujo de trabajo y la cantidad de otras ambulancias o supervisores disponibles con un segundo desfibrilador. En la mayoría de los casos, los paros cardíacos prehospitalarios suelen requerir un segundo equipo de ambulancia simplemente para ayudar con las compresiones, el traslado del paciente o la administración de medicamentos.
• La limitación de recursos anterior se aplica en el entorno opuesto y requiere que se realice un juicio clínico. Si trabaja en un centro académico terciario con un laboratorio de cateterismo y/o ECMO disponible de inmediato, es posible que no sea necesaria la aplicación de un segundo desfibrilador de inmediato. Dependiendo del escenario, probablemente debería reservarse como una medida contemporizadora si hay retrasos en la movilización de estas intervenciones.
• Como se mencionó anteriormente, hemos hablado antes en REBEL EM sobre la diferencia entre la desfibrilación doble simultánea y la doble secuencial . Es imposible sin el uso de un osciloscopio saber qué estamos realizando. Este estudio realizó intencionalmente una desfibrilación secuencial doble para evitar daños al desfibrilador y en su estudio piloto hizo referencia a un informe de caso defectuoso sobre por qué no se realizó la simultánea. Creo que este ensayo fue una oportunidad perdida de realizar desfibrilación simultánea como cuarto brazo para investigar mejor cuál de los dos métodos para realizarlo tiene más eficacia, ya que ahora tendremos que esperar a que se realicen ensayos adicionales para evaluar esto.
• Hablando de daños al desfibrilador, ni un solo desfibrilador resultó dañado durante esta prueba. .
• Si se va a implementar la doble desfibrilación en su institución o agencia de SEM es imperativo que sepa lo siguiente para evitar dañar sus dispositivos:
  • Utilice el MISMO modelo de desfibrilador
  • Las almohadillas deben estar lo más cerca posible pero NO tocarse para evitar la sobrecarga del capacitor.
  • NUNCA presione el botón de sincronización (esto no debe hacerse de todos modos si lo usa para RVF, pero hay que decirlo)
• Este estudio es sin duda un paso en la dirección correcta y lo que puede hacer es iniciar el debate con muchas de las organizaciones que redactan directrices para incluir más información sobre la doble desfibrilación en sus algoritmos. Tengo la esperanza de que este ensayo fomente investigaciones futuras sobre el tema para que podamos responder preguntas adicionales que nos ha dejado (es decir, desfibrilación doble secuencial versus simultánea, anterior versus posterior, electrodos más grandes o mayor energía desde el inicio, etc.)
• La interpretación de este estudio debe realizarse con cautela, ya que en su diseño hay muchas características de todo el sistema que no se pueden aplicar a la mayoría de las instituciones y agencias de SME. La interrupción anticipada también es motivo de preocupación y puede haber sobreestimado los beneficios de esta intervención.
• Teniendo en cuenta todo lo que acabamos de mencionar, la EOS, además de otras terapias de reanimación, aún debe utilizarse en pacientes con FVR. Tras los resultados de esta prueba, se deben mantener discusiones exhaustivas sobre su implementación factible y práctica en todas las instituciones y agencias de EMS.

Conclusiones del autor:

• Entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia hasta el alta hospitalaria se produjo con mayor frecuencia entre aquellos que recibieron desfibrilación DSED o VC que entre aquellos que recibieron desfibrilación estándar.

Nuestra conclusión:

• Los hallazgos de este ensayo controlado aleatorio no ciego deben interpretarse con cautela debido a muchas características metodológicas que limitan su validez externa. Sin duda, este estudio debería impulsar debates sobre la viabilidad operativa cuando se trata de implementar DED en instituciones y agencias de EMS. Aunque se necesita investigación adicional antes de considerar la doble desfibrilación como estándar de atención, aún se debe considerar en pacientes con FVR. Si no hay un segundo desfibrilador disponible, se debe considerar cambiar la ubicación del parche de anterolateral a anteroposterior al realizar la desfibrilación con un solo dispositivo.

Conclusión clínica:

• La desfibrilación secuencial doble y la desfibrilación por cambio de vector son tratamientos factibles para la fibrilación ventricular refractaria, siendo esta última más práctica y rentable en el entorno prehospitalario. . Sin embargo, hasta que se presente evidencia adicional, se debe considerar el uso de la doble desfibrilación caso por caso según la viabilidad operativa, como las políticas de la institución/agencia y la disponibilidad de recursos.

REFERENCIAS:

1. Cheskes S, et al. Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria. N Inglés J Med. 6 de noviembre de 2022 PMID: 36342151
2. Cheskes S, et al. Desfibrilación externa secuencial doble para la fibrilación ventricular refractaria: ensayo controlado aleatorio piloto DOSE VF. Reanimación 2020; PMID: 32084567
   

• REBEL EM: Desfibrilación Secuencial Dual (DSD)
• REBEL EM: Más allá del ACLS: desfibrilación externa dual simultánea
• EmCrit: Desfibrilación externa dual: cerca pero sin tocar
• First10EM: Dose VF: ¿Un cambio de juego en la desfibrilación secuencial doble?
• Conclusión: estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria
• Blog de St. Emlyn: Estrategias de desfibrilación alternativas en FV refractaria

Publicación revisada por pares : Salim Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBEL Cast Ep113: Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .