Recetas retrasadas de antibióticos para niños: DAP, IAP y NAP

Antecedentes: Las infecciones del tracto respiratorio (ITR) son un motivo común de visitas médicas en los niños. La mayoría de las ITR son autolimitadas y la adición de antibióticos rara vez altera el curso de la enfermedad. Sin embargo, con frecuencia se recetan antibióticos para estas afecciones. El uso excesivo de antibióticos es uno de los principales impulsores de la resistencia a los agentes antimicrobianos. Además, las prescripciones de antibióticos ponen a los pacientes en riesgo de sufrir eventos adversos debido a los propios antibióticos y hacen que los padres crean que necesitan que sus hijos sean atendidos por episodios similares en el futuro.

Artículo: Mas-Dalmau G et al. Prescripción retrasada de antibióticos para niños con infecciones respiratorias: un ensayo aleatorizado. Pediatría 2021. PMID: 33574163

Pregunta clínica: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la prescripción diferida de antibióticos (DAP) versus la prescripción inmediata de antibióticos (IAP) versus la no prescripción de antibióticos (NAP) en niños con infecciones respiratorias no complicadas?

Que hicieron:

• Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, que compara 3 estrategias de prescripción de antibióticos en niños con ITR agudas no complicadas en 39 centros de atención primaria de España
• Niños asignados aleatoriamente a:
  • Prescripción retrasada de antibióticos (DAP)
    • Receta dada a los padres y recomendada para considerar administrar antibióticos solo si
      • El niño no comenzó a sentirse mejor después de 4, 7, 15 y 20 días desde el inicio de los síntomas de otitis media aguda, faringitis, rinosinusitis o bronquitis aguda, respectivamente.
      • El niño tenía una temperatura de ≥39 C después de 24 horas o una temperatura de ≥38 C pero <39 C después de 48 horas.
      • El niño se sintió mucho peor.
    • Prescripción inmediata de antibióticos (IAP)
      • Antibióticos recetados que se deben tomar desde el día de la consulta.
    • Sin receta de antibióticos (NAP)
      • No se recetan antibióticos

Resultados:

• Primario: duración y gravedad de los síntomas durante 30 días
  • Gravedad de los síntomas calificada por los padres en una escala Likert de 7 puntos
    • 0 = ausencia de síntomas
    • 1 a 2 = síntomas leves
    • 3 a 4 = síntomas moderados
    • 5 a 6 = síntomas graves
• Secundario:
  • Uso de antibióticos durante 30 días.
  • Satisfacción de los padres puntuada en una escala Likert de 6 puntos
    • Extremadamente satisfecho a nada satisfecho
  • Creencias de los padres puntuadas en una escala Likert de 6 puntos
    • Extremadamente efectivo o no todo efectivo
  • Visitas adicionales de atención primaria
  • Complicaciones a los 30 días (es decir, neumonía, abscesos, celulitis, visitas al servicio de urgencias e ingresos hospitalarios) 

Inclusión:

• Edad 2 a 14 años
• Acudir al consultorio de un pediatra de atención primaria
• Con las siguientes condiciones:
  • Faringitis
  • rinosinusitis
  • Bronquitis aguda
  • Otitis media aguda
• El pediatra tenía dudas razonables sobre la necesidad de prescribir un antibiótico.

Exclusión: No declarado

Resultados:

• 436 niños incluidos en el análisis
  • El 88,3% de los niños tenían entre 2 y 10 años de edad.
  • El 51,4% de las visitas fueron por otitis media aguda
  • El 33,5% de las visitas fueron por faringitis aguda
  • Los síntomas más frecuentes fueron fiebre y/o dolor generalizado.
  • La duración media de los síntomas en la primera visita fue de 2,5 días.
• Duración media de los síntomas graves:
  • PAD: 12,4
  • PIA: 10.1
  • siesta: 10,9
  • P = 0,539
  • NO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO
• Mayor gravedad media para cualquier síntoma:
  • PAD: 3
  • PIA: 3
  • siesta: 3
  • P = 0,619
  • NO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO
• Uso de antibióticos:
  • PAD: 25,3%
  • PIA: 96%
  • PAN: 12,0%
  • P < 0,001
• Las complicaciones, las visitas adicionales a atención primaria y la satisfacción fueron similares para todas las estrategias.
• No hubo diferencias en la duración del tratamiento con antibióticos ni en el tipo de antibiótico para los 3 brazos.
• Los efectos adversos gastrointestinales fueron mayores para la IAP

Fortalezas:

• El mayor ensayo clínico aleatorizado sobre DAP para niños
• Primer estudio de DAP en población pediátrica en un país europeo
• Tanto la escala de gravedad como la de satisfacción han sido validadas y utilizadas previamente en otros ensayos.
• Se utilizó un análisis por intención de tratar que incluyó a todos los pacientes asignados al azar y muy probablemente sigue la práctica del mundo real.

Limitaciones :

• Los niños, los padres y los profesionales de la salud no estaban cegados.
• Muestra de conveniencia de pacientes. Cuesta creer que 39 centros de atención primaria de más de 4 años solo pudieran reclutar 436 pacientes
• Sólo se incluyeron pacientes si el pediatra tenía dudas razonables sobre la necesidad de administrar antibióticos. Esta podría ser una de las muchas razones por las que no se reclutó a tantos pacientes.
• El ensayo no tuvo suficiente poder estadístico porque el objetivo era reclutar a 450 pacientes.
• No se enumeran criterios de exclusión
• Seguimiento de niños mediante llamada telefónica y no presencial
• Baja prevalencia de rinosinusitis y bronquitis aguda en esta cohorte

Discusión:

• A los padres se les dijo que, independientemente del brazo y contando los días desde la aparición de los síntomas, era probable que los niños se sintieran más o menos igual hasta:
  • 4d para otitis media aguda
  • 7d para faringitis
  • 15d para rinosinusitis
  • 20 días para bronquitis aguda
• Los autores buscaban una reducción del 2% en la duración de los síntomas.
• Básicamente, los autores tomaron una serie de diagnósticos, sabemos que en su mayoría son virales y no encontraron ningún beneficio para los antibióticos.

Conclusión del autor: “No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración o gravedad de los síntomas en niños con infecciones respiratorias no complicadas que recibieron DAP en comparación con estrategias NAP o IAP; sin embargo, la DAP redujo el uso de antibióticos y los efectos adversos gastrointestinales”.

Punto clínico para recordar: Aunque los autores afirman que no existe una diferencia estadísticamente significativa en la duración o gravedad de los síntomas en niños con infecciones respiratorias no complicadas que recibieron DAP en comparación con las estrategias NAP o IAP, me parece que la estrategia NAP fue la clara ganadora. Se toman menos antibióticos en comparación con DAP o IAP, en pacientes con diagnósticos que se sabe que son en su mayoría virales, sin diferencias en la duración de los síntomas, la gravedad de los síntomas o las complicaciones.

Referencias:

1. Mas-Dalmau G et al. Prescripción retrasada de antibióticos para niños con infecciones respiratorias: un ensayo aleatorizado. Pediatría 2021. PMID: 33574163

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Recetas tardías de antibióticos para niños: DAP, IAP y NAP apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .