Caso: Una mujer de 78 años con antecedentes médicos de asma e hipotiroidismo presenta tres días de dolor de garganta y dos días de un “bulto” en el lado derecho del cuello. El “bulto” ahora ha progresado hasta afectar ambos lados de la parte anterior del cuello y se acompaña de eritema, dolor a la palpación e hinchazón. Además, el paciente ha desarrollado voz ronca y odinofagia. El médico de atención primaria de la paciente la remitió a un otorrinolaringólogo, quien luego la remitió al servicio de urgencias para obtener imágenes urgentes debido a la preocupación de una infección profunda del cuello. Los signos vitales de triaje destacan por una frecuencia cardíaca de 118 latidos por minuto. Por lo demás está normotensa y afebril. En el examen físico se observa una ligera crepitación en el suelo de la boca del paciente. Es de destacar que la paciente también le informa de su alergia a la penicilina. ¿Cuál de los siguientes es el mayor factor de riesgo para este proceso patológico en particular?
Resultados de la Encuesta
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Las infecciones dentales son el mayor factor de riesgo para la angina de Ludwig
Explicación
La angina de Ludwig es una infección del espacio submandibular bilateral, que generalmente comienza en el suelo de la boca y se extiende agresivamente al espacio submandibular, a menudo acompañada de celulitis. Sin tratamiento, este proceso tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50% por asfixia; ahora, con la llegada de los antibióticos y el reconocimiento temprano, la mortalidad de esta enfermedad es inferior al 10%. 1
Los síntomas típicos incluyen fiebre, escalofríos, dolor en la boca, rigidez del cuello, babeo, cambios en la voz y disfagia. 1 En el examen, los pacientes tienden a tener induración simétrica, crepitación palpable ocasional en la región submandibular y el suelo de la boca puede estar elevado, doloroso a la palpación y eritematoso. 1,2
La formación de abscesos que la acompañan es rara, por lo que generalmente no hay nada que drenar. 3 Más del 65% de los casos de angina de Ludwig tienen una fuente de infección dental, que afecta predominantemente al segundo o tercer molar. 4 Otras fuentes potenciales de infección incluyen la diseminación contigua de un absceso periamigdalino o de una parotiditis. 4
La infección suele ser de naturaleza polimicrobiana con afectación anaeróbica. En consecuencia, los regímenes antibióticos iniciales sugeridos incluyen (ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 horas, o clindamicina 600 mg IV cada 6-8 horas, o penicilina G 2-4 mg cada 4 a 6 horas) más metronidazol 500 mg IV cada 6-8 horas. horas. Se deben considerar los carbapenémicos en personas inmunocomprometidas debido a la alta prevalencia y susceptibilidad a anaerobios gramnegativos en esta población.
Para confirmar la naturaleza de la infección del espacio profundo del cuello, los expertos recomiendan la TC como la modalidad de imagen inicial de elección, a menos que exista un compromiso inminente de las vías respiratorias.
La mayor preocupación para los proveedores de servicios de urgencias debe centrarse en la protección de las vías respiratorias y la rápida participación de otorrinolaringólogos si es necesario. Si las vías respiratorias son un problema, la ruta de control sugerida es mediante intubación nasal con fibra óptica o traqueotomía quirúrgica. 2
Conclusión del caso
Se realizó una tomografía computarizada de emergencia y una consulta de otorrinolaringología en el servicio de urgencias. El paciente no requirió ninguna intervención de la vía aérea. La tomografía computarizada confirmó la presencia de angina de Ludwig y el paciente comenzó con un régimen de antibióticos intravenosos y dexametasona intravenosa en el servicio de urgencias. Dada la alergia a la penicilina del paciente, se inició tratamiento con vancomicina, aztreonam y metronidazol. Los síntomas clínicos del paciente mejoraron y en los hemocultivos del paciente creció Streptococcus anginosus . El paciente fue dado de alta después de una estancia de una semana en el hospital y continuó mejorando cuando fue atendido por el otorrinolaringólogo de forma ambulatoria.
Curiosamente, la paciente no tenía una fuente dental de su infección y el nido de la infección sigue sin estar claro.
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Perlas de cabecera del maestro clínico
Eduardo Klofas, MD
Profesor clínico asociado de medicina de emergencia
Universidad Stanford
Información del autor
La publicación Diagnóstico a la vista: Caso de cuello enrojecido e hinchado apareció por primera vez en ALiEM .