Caso : un conductor inmovilizado de 55 años informa de una grave dificultad para respirar y dolor en el lado derecho del pecho después de una colisión automovilística a alta velocidad. Su frecuencia respiratoria es de 26 respiraciones/min y su saturación de oxígeno es del 96 % en un sistema sin rebreather de 15 litros. Tiene disminución de los ruidos respiratorios en el lado derecho, dolor epigástrico y un signo de cinturón de seguridad abdominal. ¿Cuál es el diagnóstico?
Resultados de la Encuesta
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Ruptura Diafragmática
Explicación
La radiografía de tórax muestra una elevación prominente del hemidiafragma derecho (flecha roja) y consolidación en el lóbulo superior derecho (flecha amarilla) sin neumotórax ni fractura visibles. La rotura del diafragma o un hemotórax significativo deben estar en la parte superior del diferencial.
La tomografía computarizada confirma el diagnóstico de rotura del diafragma del lado derecho y muestra
- Extensión superior significativa del hígado con la cúpula alcanzando el nivel de la carina.
- Desplazamiento mediastínico hacia la izquierda
- Pequeño derrame pleural derecho
- Consolidación casi completa del pulmón derecho.
- Fracturas de la cuarta, séptima y octava costillas derechas y fractura de la apófisis transversa L5 izquierda
Las roturas diafragmáticas traumáticas del lado derecho son menos comunes que las del lado izquierdo porque el hígado se comporta como un escudo que absorbe la fuerza intraabdominal en un traumatismo cerrado. 1
Rotura del diafragma en cifras
- 70-80% – los casos son roturas diafragmáticas del lado izquierdo
- 15-25% – los casos son rupturas del lado derecho
- 5-8% – los casos son rupturas bilaterales 2
- 10x – aumento de la presión intraabdominal en lesiones por desaceleración, especialmente si el paciente contiene la respiración y/o contrae los músculos abdominales en el momento del impacto 3
Este aumento en el gradiente de presión a través del diafragma provoca el corte del diafragma de sus uniones.4 La fuerza significativa requerida para romper el diafragma generalmente causa otras lesiones importantes, que incluyen: 5
- Choque
- Insuficiencia respiratoria
- Lesión visceral
- Lesión neurológica.
En consecuencia, las lesiones diafragmáticas pasan desapercibidas fácilmente en la presentación aguda debido a otras lesiones de órganos que pueden complicar el cuadro clínico. 5
Perlas de cabecera del maestro clínico
Danielle Campagne, MD FACEP
Profesor clínico asistente de medicina de emergencia
Universidad de California San Francisco – Fresno
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Información del autor
La publicación Diagnóstico a la vista: dificultad para respirar apareció por primera vez en ALiEM .
