Los pacientes con fracturas del quinto metacarpiano (comúnmente denominadas “fractura de boxeador”) son tratados con frecuencia en el departamento de emergencias (DE) con reducción cerrada y entablillado. Obtener analgesia y una reducción cerrada exitosa a menudo puede ser un desafío sin sedación durante el procedimiento. La hinchazón grave puede dificultar el bloqueo del hematoma, lo que a menudo da lugar a una analgesia inadecuada. Un bloqueo del nervio cubital guiado por ecografía proporciona un método simple para facilitar el alivio del dolor y permitir una mejor manipulación del sitio de la fractura.
Técnica estándar de bloqueo del nervio cubital guiada por ecografía
Utilizando un transductor lineal de alta frecuencia (10-5 MHz) en un plano transversal, se puede ver el nervio cubital separándose (en dirección medial) de la arteria cubital en la parte proximal del antebrazo.
Con una visualización clara de la aguja, se deben depositar con precisión 3-5 cc de anestésico (lidocaína al 1-2% o bupivicaína al 0,25%) en el plano fascial que rodea el nervio cubital. La técnica de la aguja en el plano permite al ecografista novato encontrar un objetivo fácil con una visualización clara de la aguja. Desafortunadamente, debido a la posición muy medial del nervio cubital, los pacientes a menudo no pueden hipersupinar el antebrazo de una manera que permita realizar la técnica de la aguja en el plano.
Para el ecografista avanzado que se siente cómodo con la guía ecográfica para bloqueos nerviosos, la técnica fuera del plano suele ser la preferida al realizar el bloqueo del nervio cubital. Esta técnica no permite la visualización de la aguja y, según nuestra experiencia, ha resultado muy difícil para el proveedor novato. Desarrollamos una nueva posición del paciente para el bloqueo del nervio cubital guiado por ultrasonido en el plano para permitir la comodidad del paciente y una visión clara de la aguja para el operador.
Perla: Junto con la analgesia para las fracturas del quinto metacarpiano, el bloqueo del nervio cubital guiado por ultrasonido en el antebrazo se puede utilizar para laceraciones, quemaduras y otras lesiones ubicadas en la cara cubital de la mano. Realice este (y cualquier bloqueo) únicamente después de haber realizado un examen neurovascular bien documentado.
Truco del oficio: posicionamiento alternativo del paciente para el bloqueo del nervio cubital guiado por ecografía
- Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla. Eleve la cabecera de la cama aproximadamente 45 grados.
- Abduzca la extremidad afectada y coloque el antebrazo sobre una superficie estable (imagen 2A).
- Flexione el codo a 90 grados y apoye la extremidad con una pila de toallas en la parte posterior. (foto 2B).
- Coloque la pantalla de ultrasonido frente al proveedor para permitir una visión clara del lugar de la inyección y de la pantalla de ultrasonido.
Selección de anestesia y aguja.
Recomendamos usar de 3 a 5 cc de lidocaína al 1-2% hasta que el proveedor se sienta cómodo con una visualización clara de la aguja. La bupivicaína se asocia más comúnmente con la toxicidad sistémica de los anestésicos locales (LAST) y debe usarse con precaución para inyecciones cerca de estructuras vasculares. La terapia con emulsión de lípidos intravenosos debe estar disponible para cualquier proveedor que esté usando lidocaína o bupivicaína para bloqueos nerviosos como tratamiento para la toxicidad de los anestésicos locales [1]. Una aguja estándar de calibre 25 de 1,5 pulgadas (o una aguja de bloque regional con punta roma de calibre 22, si está disponible) será adecuada para este bloque. (NOTA: Para fines de demostración, en las imágenes de arriba se utiliza una aguja espinal más grande y más fácil de visualizar).
Conclusión
El bloqueo nervioso del nervio cubital guiado por ultrasonido es una técnica útil que los médicos de urgencias pueden utilizar en lesiones de la mano que afectan las caras posterior y cubital de la mano. Además, el bloqueo del nervio cubital puede ser ideal para la reducción de las fracturas del quinto metacarpiano (fractura del boxeador). Utilizando nuestra novedosa colocación alternativa del paciente para el bloqueo del nervio cubital guiado por ultrasonido en el plano, más operadores novatos pueden integrar fácilmente esta técnica en la práctica clínica. En nuestra experiencia, el bloqueo del nervio cubital guiado por ecografía en el plano ha sido un procedimiento extremadamente útil en el departamento clínico, ya que mejora la comodidad del paciente y elimina la necesidad de sedación durante el procedimiento que requiere muchos recursos.
Referencias
- Weinberg, G. Infusión de emulsión lipídica: reanimación para sobredosis de anestésicos locales y otras drogas. Anestesiología julio de 2012; 117(1): 180-187.
Lectura adicional
- Gris AT. Bloqueo del nervio cubital. Atlas de anestesia regional guiada por ultrasonido: consulta de expertos 2012;133-4.
- Liebmann O, Price D, Mills C, et al. Viabilidad de los bloqueos nerviosos de los nervios radial, cubital y mediano guiados por ecografía del antebrazo para procedimientos de la mano en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med. 2006; 48(5): 558-62. PMID: 17052557
- Sohoni A, Herring A, Stone M, Nagdev A. Centrarse en: bloqueos nerviosos del antebrazo guiados por ultrasonido. Noticias ACEP. Octubre de 2011.
Información del autor
La publicación Truco del oficio: posicionamiento del paciente para bloqueo del nervio cubital guiado por ecografía apareció por primera vez en ALiEM .