¿La PCR ayuda a reducir las prescripciones de antibióticos en las exacerbaciones agudas de la EPOC?

Antecedentes: el uso injustificado de antibióticos tiene varios efectos nocivos que incluyen resistencia a los antimicrobianos, desperdicio de recursos, efectos adversos, efectos negativos en el microbioma de los pacientes y distrae la atención de intervenciones potencialmente más efectivas. Recientemente ha habido un gran impulso para que pruebas como la procalcitonina ayuden a reducir el uso de antibióticos cuando no está justificado. Las directrices de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan prescribir antibióticos solo en pacientes moderada o gravemente enfermos con exacerbaciones agudas de la EPOC, aumento de la tos y/o purulencia del esputo [2]. Los autores de este ensayo querían probar otro marcador de este tipo, la PCR en el lugar de atención en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC. Junto con los broncodilatadores y los esteroides, la prescripción de antibióticos también parece ser una modalidad de tratamiento común. La PCR es una proteína de fase aguda que está fácilmente disponible y se puede medir rápidamente con pruebas en el lugar de atención. Los autores de este ensayo plantearon la hipótesis de que los resultados de la PCR POC pueden ayudar a informar las decisiones de prescripción para las exacerbaciones agudas de la EPOC; sin embargo, faltan ECA sobre la eficacia clínica de esta prueba.

Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y abierto
• Pacientes reclutados en 86 consultorios médicos generales en el Reino Unido.
• Los pacientes con diagnóstico de EPOC atendidos por un médico por una exacerbación aguda de la EPOC fueron asignados al azar a:
  • Atención habitual guiada por pruebas POC de PCR (grupo guiado por PCR)
  • Atención habitual sola (grupo de atención habitual)
• Niveles y recomendaciones de PCR:
  • PCR <20 mg/L à Es poco probable que los antibióticos sean beneficiosos
  • PCR 20 – 40 mg/L àLos antibióticos pueden ser beneficiosos si hay esputo purulento
  • PCR >40 mg/L àEs probable que los antibióticos sean beneficiosos

Resultados:

• Primario:
  • Uso de antibióticos informado por los pacientes para las exacerbaciones agudas de la EPOC dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización
  • Estado de salud relacionado con la EPOC 2 semanas después de la aleatorización definido por el Cuestionario clínico de EPOC (escala de 10 ítems con puntuaciones que van desde 0 = muy buen estado de salud de la EPOC a 6 = estado de salud de la EPOC extremadamente pobre)
• Secundario:
  • Prescripción de antibióticos en la consulta inicial.
  • Efectos adversos potencialmente atribuibles a los antibióticos (cualquiera de los siguientes: n/v, malestar estomacal, dolor de cabeza, diarrea, aftas, sarpullido)
  • Incidencia de PNA a las 4 semanas y 6 meses

Inclusión:

• ≥40 años de edad
• Diagnóstico de EPOC en la historia clínica de atención primaria
• Presentarse con una exacerbación aguda de la EPOC de entre 24 horas y 21 días de duración.
• Al menos uno de los criterios de Anthonisen.

Exclusión:

• Requiere ingreso hospitalario urgente
• Enfermedad grave (es decir, sospecha de PNA, taquipnea >30 BPM)
• Infección concurrente en otro sitio (es decir, ITU)
• Historia pasada de insuficiencia respiratoria o ventilación mecánica.
• Actualmente toma antibióticos o ya los había tomado para esta exacerbación.
• Condición inflamatoria activa
• Fibrosis quística
• Traqueotomía
• Bronquiectasias
• Inmunodeprimido
• Embarazada
• Anteriormente participó en el estudio.

Criterios de Antonisen:

• Aumento de la disnea
• Aumento del volumen de esputo
• Aumento de la purulencia del esputo.

Resultados:

• 653 pacientes aleatorizados
• Valores de PCR <20 mg/L = 241/317 pts (76,0%)
  • 79/241 (32,8%) todavía recibieron prescripción de antibióticos
• Uso de antibióticos informado por el paciente para la exacerbación aguda de la EPOC a las 4 semanas:
  • Grupo guiado por PCR: 57,0%
  • Grupo de atención habitual: 77,4%
  • ORa 0,31; IC del 95%: 0,20 – 0,47
• La diferencia en el cuestionario clínico de EPOC a las 2 semanas fue de -0,19, a favor del grupo guiado por PCR
• Receta de antibióticos para la exacerbación aguda de la EPOC en la visita inicial:
  • Grupo guiado por PCR: 47,7%
  • Grupo de atención habitual: 69,7%
  • ORa 0,31; IC del 95%: 0,21 – 0,45
• No hubo diferencias en el diagnóstico de PNA a las 4 semanas de seguimiento (aOR 1,57; IC del 95 %: 0,28 – 8,84) o a los 6 meses de seguimiento (aOR 0,73; IC del 95 %: 0,29 – 1,82)
• Eventos graves clínicamente importantes:
  • Hospitalización:
    • Grupo guiado por CRP: 35 eventos
    • Grupo de Atención Habitual: 34 eventos
  • Muerte:
    • Grupo guiado por PCR: 0 eventos
    • Grupo de atención habitual: 2 eventos
  • No hubo diferencias en los efectos adversos de los antibióticos (aOR 0,79; IC del 95 %: 0,44 – 1,39) 

Fortalezas:

• Ensayo controlado aleatorio multicéntrico
• Alere, ahora Abbott, prestó dispositivos de escritorio Afinion para CRP POC sin costo adicional y no tuvo ningún papel en el diseño, el análisis, la interpretación de los datos ni en la preparación del manuscrito para este ensayo.
• Los grupos de prueba estaban bien emparejados al inicio

 Limitaciones:

• Ensayo no ciego sin el uso de pruebas simuladas (es decir, el conocimiento de recibir pruebas POC puede haber contribuido a mejorar el estado de salud relacionado con la EPOC en el cuestionario de los pacientes)
• Entorno fuera del servicio de urgencias, lo que significa que estos pacientes pueden no estar tan enfermos como los pacientes que atendemos en el servicio de urgencias y, por lo tanto, hace que los resultados de este estudio no sean generalizables a una cohorte de pacientes más enfermos.
• El uso de purulencia de esputo en el grupo de PCR media (20 – 40 mg/L) añade un sesgo que favorece la prescripción de antibióticos
• No hay comparación con la educación sobre los criterios GOLD, que pueden haber reducido las prescripciones de antibióticos por sí solos.
• El resultado primario del uso de antibióticos informado por los pacientes para las exacerbaciones agudas de la EPOC dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización es un criterio de valoración extraño. Un mejor resultado primario habría sido el uso de antibióticos por parte del médico que visitó el paciente y no cualquier antibiótico dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización. Este fue uno de los resultados secundarios, pero habría sido un resultado primario más apropiado.

Discusión:

• Patógenos bacterianos más comunes cultivados a partir de muestras de esputo:
  • gripe = 53/391
  • catarral = 50/391
  • neumonía = 35/391
• Un punto importante que vale la pena mencionar es que habría sido interesante tener otra rama en la que todos los profesionales que participaron en el estudio recibieran educación sobre los criterios GOLD para la prescripción de antibióticos y ver si la PCR agregaba algo a esa educación o si la educación por sí sola hubiera sido igual de buena para reducir prescripciones innecesarias de antibióticos (es decir, la gestalt es igual de buena cuando esa gestalt se educa según las mejores prácticas).

Conclusión del autor: "La prescripción de antibióticos guiada por PCR para las exacerbaciones de la EPOC en clínicas de atención primaria dio como resultado un menor porcentaje de pacientes que informaron el uso de antibióticos y que recibieron prescripciones de antibióticos de los médicos, sin evidencia de daño".

Punto clínico para recordar: Con una tasa de prescripción de antibióticos de casi el 80% en el grupo de atención habitual, casi cualquier intervención que impulse la administración de antibióticos marcaría una diferencia en los hábitos de prescripción y, por lo tanto, no sorprende que POC CRP redujera la cantidad de antibióticos. Prescripciones en pacientes con EPOC aguda.

Referencias:

1. Mayordomo CC et al. Pruebas de proteína C reactiva para guiar la prescripción de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC. NEJM 2019. PMID: 31291514
2. Página de inicio de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). [El enlace está AQUÍ ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Nota de EM Lite: PCR para EPOC

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación ¿Ayuda la PCR a reducir las prescripciones de antibióticos en las exacerbaciones agudas de la EPOC? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .