REBEL Core Cast 16.0 – Hipotiroidismo descompensado

Llévate puntos a casa

El coma mixedema es un hipotiroidismo grave y descompensado con una mortalidad muy elevada.
Las características clásicas incluyen: disminución del estado mental, hipotermia, hipotensión, bradicardia, hiponatremia, hipoglucemia e hipoventilación.
El estudio incluye buscar y tratar las causas precipitantes, más comúnmente infección, así como niveles séricos de TSH, T4 y cortisol.
Trate la posibilidad de insuficiencia suprarrenal con esteroides en dosis de estrés como hidrocortisona 100 mg IV
Los medios exactos de reemplazo de la tiroides son controvertidos. Definitivamente le administrarán entre 100 y 500 mcg de levotiroxina y discutirá la administración simultánea de T3 con su equipo endocrino y de UCI.

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Presentación del paciente

Paciente de edad avanzada que se presenta al departamento desde un centro de enfermería sin ningún registro. El paciente estaba alterado, hipotenso, bradicárdico e hipotérmico. También se observa hipoventilación y algunos sonidos respiratorios gorgoteantes.

El pensamiento inicial podría ser que se trata de un paciente séptico común y corriente y probablemente con bradicardia debido a que está tomando algún betabloqueante. Pero no hay que apresurarse, hay que ampliar el diferencial y pensar en algunas cosas más.

¿Hipotensión y bradicardia? ¿Cuál es el diferencial para eso? Piense en un infarto de miocardio que provoca un shock cardiogénico, sangre en el abdomen que provoca una respuesta vagal, toxicidad por bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes , toxicidad por clonidina y shock neurogénico .

El equipo inició el protocolo de sepsis para el paciente, sin embargo, se observó que padecía hipotermia grave . Los pacientes con sepsis pueden presentar hipotermia típicamente en el rango de 93-94F, pero cuando la temperatura central es de 90F o menos sin una buena explicación de por qué es tan baja, debemos considerar los trastornos de la tiroides.

Coma mixedema

Hipotiroidismo severo que conduce a una disminución del estado mental, hipotermia y otros síntomas relacionados con la desaceleración de la función en múltiples órganos.
Tasa de mortalidad extremadamente alta del 30-60%
Es importante tener en cuenta el deterioro del estado mental de los pacientes debido a que el coma es una presentación poco común.
Los pacientes generalmente no presentan Mixedema (edema sin fóvea).
El hipotiroidismo es 4 veces más común en mujeres, el 80% de los casos de Mixedema ocurren en mujeres.
Generalmente ocurre en población mayor, >60 años.
El 90% de los casos ocurren durante los meses de invierno.

¿Qué incita al mixedema?

Puede presentarse en pacientes con hipotiroidismo de larga data no diagnosticado o si está mal manejado.

También puede presentarse en pacientes que tienen antecedentes de hipotiroidismo y que han sufrido una lesión como sepsis, infarto de miocardio, exposición al frío, cirugía e incluso medicamentos sedantes como los opioides.

Presentación típica

Disminución del estado mental, pero puede ser sutil.

HIPOtodo: hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia, hipoventilación, *hipocardia*, bradicardia, pero la hipocardia sonaba más fría.

Mixedema se refiere a hinchazón de las manos y la cara, nariz engrosada, labios hinchados y lengua agrandada que se deben a un edema sin fóvea con depósitos anormales de albúmina y mucina.

¿Por qué los hallazgos de Hypo?

Hipoglucemia : puede ser causada solo por hipotiroidismo o puede deberse a una insuficiencia suprarrenal concurrente debido a una enfermedad suprarrenal autoinmune o una enfermedad hipotalámica-hipofisaria.
Hiponatremia : podría deberse a una alteración en la excreción de agua libre debido a una secreción excesiva de vasopresina o a una función renal alterada o también podría deberse a una insuficiencia suprarrenal.
Hipoventilación : debida principalmente a la depresión central del impulso ventilatorio con menor capacidad de respuesta a la hipoxia y la hipercapnia.
Hipotensión : el hipotiroidismo descompensado provoca bradicardia, disminución de la contractilidad del miocardio, bajo gasto cardíaco e hipotensión.

Elaborar

Estos laboratorios tardan algún tiempo en regresar, por lo que el diagnóstico debe realizarse según la sospecha clínica.

TSH – niveles variables. Si es alto entonces hipotiroidismo primario. Si es bajo, normal o ligeramente alto que el hipotiroidismo central.
T4 – generalmente muy bajo
Cortisol
Análisis de sepsis: recuerde que el evento desencadenante puede ser infeccioso, por lo que debe realizar el análisis de sepsis habitual.

Tratamiento

Esteroides: 100 mg de hidrocortisona IV en caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal
Hormona tiroidea: levotiroxina 100-150 mcg
- Tema controvertido, algunos expertos también recomiendan agregar T3 en dosis de 5-20 mcg. Se recomienda obtener una consulta endocrina y de UCI antes de administrar.
Líquidos: generalmente es hipotenso, así que comience con líquidos.
Vasopresores: si se descarta el agotamiento del volumen, comience con vasopresores.
¡Recuerde tratar la causa subyacente del mixedema!