Bloqueo del nervio de la fascia iliaca: la mejor práctica para la fractura de cadera

Una mujer de 82 años presenta dolor en la cadera izquierda luego de una caída mecánica mientras limpiaba el piso de la cocina. Cuando llegó el SEM, la pierna izquierda estaba en escorzo y rotación externa. Los paramédicos le administraron 10 mg de morfina intravenosa, pero al llegar todavía se retuerce de dolor. La radiografía AP de pelvis muestra una fractura del cuello femoral izquierdo (flecha). Considera realizar un bloqueo del nervio de la fascia iliaca para un mejor control del dolor.

¿Por qué se bloquea el nervio de la fascia iliaca?

Múltiples estudios han demostrado una disminución de la mortalidad hospitalaria y de las complicaciones cuando se realiza anestesia regional. Específicamente para las fracturas de cadera, los bloqueos de la fascia iliaca condujeron a una reducción de las complicaciones posoperatorias del 33% al 20% ^{​1​ junto} con una disminución de la mortalidad, trombosis venosas profundas, alteración del estado mental y complicaciones pulmonares. ^​2​

Objetivo del bloqueo del nervio de la fascia iliaca

El objetivo de este bloqueo nervioso es maximizar la analgesia y al mismo tiempo minimizar los efectos secundarios como depresión respiratoria, delirio, hipotensión y náuseas/vómitos que pueden estar asociados con la administración de opioides intravenosos. El objetivo de la inyección anestésica es el espacio potencial entre el músculo ilíaco y la fascia que lo recubre (fascia iliaca), dentro del cual discurren el nervio femoral y el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). Una inyección de gran volumen (40 ml) producirá una extensión fascial adecuada y anestesia del nervio femoral (88%), LFCN (90%) y, a veces, del nervio obturador. ^​3​

¿Cuándo no debo realizar el bloqueo de la fascia iliaca (contraindicaciones)?

• Cualquier anticoagulación, además de aspirina y AINE.
• Celulitis suprayacente en el sitio de punción de la piel.
• Fracturas ipsilaterales con alto riesgo de síndrome compartimental, como fracturas de meseta tibial

Equipo

Figura 2. Diseño del equipo necesario para un bloqueo del nervio de la fascia iliaca

El equipo necesario para este bloqueo nervioso incluye lo siguiente:

Precauciones estériles

• Funda estéril para sonda de ultrasonido
• guantes esteriles
• toallita cloraprep

Identificando la anatomía

• Ecografía de cabecera con transductor lineal

Instilar el anestésico

• Lidocaína al 1% (2-5 ml) para la roncha local del anestésico
• Anestésico local de acción prolongada (p. ej., 40 ml de ropivacaína al 0,2%) para bloqueo nervioso
• Enjuague con solución salina estéril
• jeringa de 10 ml
• jeringa de 60ml
• tubo de extensión
• aguja de calibre 18
• aguja de calibre 25
• Aguja de bloqueo nervioso calibre 21

Figura 3. Configuración de la jeringa y la aguja de bloqueo nervioso para la administración del agente anestésico

Opciones de medicación anestésica

Para un período más prolongado de anestesia regional, recomendamos ropivacaína o bupivacaína . Dada la mayor toxicidad cardíaca de la bupivacaína debido a su naturaleza altamente lipófila en comparación con otros anestésicos locales, sugerimos 40 ml de ropivacaína al 0,2% como agente de primera línea. ^{​4,5​ No se prefiere la lidocaína} debido a su duración de acción más corta, lo que contradice el objetivo de una analgesia prolongada.

Agente anestésico local	potencia relativa	Duración de la acción	Dosis subcutánea máxima permitida (mg/kg)
bupivacaína	Alto	Largo	2
etidocaína	Alto	Largo	4
lidocaína	Bajo	Medio	4.5
mepivacaína	Intermedio	Medio	4.5
prilocaína	Intermedio	Medio	8
ropivacaína	Intermedio	Largo	3

Figura 4. Agentes anestésicos locales a base de amida y sus efectos farmacocinéticos, adaptado de Toxicologic Emergencies de Goldfrank ^​6

Técnica

Posicionamiento del equipo

Comience colocando un soporte para el equipo en el mismo lado de la cama que la fractura del paciente, con la máquina de ultrasonido en el lado contralateral de la fractura. Usted se parará en el lado de la fractura, mirando hacia la cabecera de la cama y mirando a través del cuerpo del paciente hacia la máquina de ultrasonido.

Preparación estéril

• Limpie el área inguinal ipsilateral con ChloraPrep y cubra el área.
• Llene la jeringa de 60 ml con 4 ml de ropivacaína al 0,2%.
• Conecte la jeringa al tubo de extensión y a la aguja de bloqueo nervioso.
• Retire el aire del tubo y “cebelo” con la ropivacaína de la jeringa.
• Coloque la cubierta estéril de la sonda de ultrasonido sobre la sonda.

Identificación de anatomía

• Coloque la sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia sostenida en orientación horizontal con el marcador de la sonda apuntando hacia el lado derecho del paciente (Figura 5).

• Localice los vasos femorales idealmente al nivel de la arteria y vena femorales comunes.
• Desliza la sonda lateralmente hasta que veas los músculos ilíaco y sartorio (Video 1). El músculo ilíaco estará en el mismo plano que los vasos femorales y el sartorio estará superior y lateral (Figura 6).

Instilación de agente anestésico.

• Usando una jeringa de 10 ml y una aguja de calibre 25, deposite una pequeña roncha de anestésico local (por ejemplo, lidocaína) directamente adyacente a la superficie lateral de la sonda de ultrasonido.
• Cambie a la aguja de bloqueo nervioso de calibre 21 más larga, que está fijada a un tubo de extensión y a una jeringa llena de ropivacaína de 60 ml (Figura 3). El operador principal debe estar vestido con una bata esterilizada y sostener la aguja de bloqueo nervioso, mientras que un operador secundario debe sostener la jeringa de ropivacaína y ser responsable de instilar el anestésico cuando sea necesario.
• Operador principal : inserte la aguja de bloqueo nervioso en un ángulo pronunciado de 45 a 60 grados a través de la roncha y avance en un plano a través del tejido subcutáneo hasta visualizar la punta de la aguja debajo de la fascia iliaca. Es probable que sienta un chasquido o un cambio en la resistencia al pasar por la fascia iliaca.
• Operador secundario : una vez que el operador principal coloque correctamente la aguja, inyecte una microalícuota de anestésico (0,5 a 1 ml) para ver si la fascia iliaca diseca adecuadamente el músculo ilíaco (Video 2).

• Si la punta de la aguja se coloca de manera inadecuada encima (superficialmente) de la fascia ilíaca en el tejido subcutáneo o dentro del músculo ilíaco, realice ajustes en el plano de la punta de la aguja e instile microalícuotas adicionales hasta la localización adecuada.
• Una vez que la aguja esté colocada adecuadamente, inyecte todo el volumen de 40 ml de ropivacaína al 0,2%. Limpie la ropivacaína que queda en el tubo de extensión con unos pocos ml de solución salina estéril después de cambiar la jeringa de 60 ml por una solución salina estéril.
• La anestesia adecuada puede tardar entre 30 y 60 minutos mientras la ropivacaína asciende hacia la pelvis.

Técnica alternativa

Un abordaje suprainguinal puede conducir a una diseminación más proximal del anestésico y un control del dolor más exitoso; sin embargo, el método se basa en una visualización adecuada del músculo oblicuo interno del paciente, que suele ser pequeño y difícil de ver en los ancianos. El abordaje suprainguinal refleja el abordaje anterior para identificar el músculo ilíaco. Luego deslice la sonda hacia arriba a lo largo del músculo ilíaco hasta que la sonda esté por encima del canal inguinal. Luego gire el marcador de la sonda 90 grados para que apunte hacia el ombligo. Los músculos sartorio y oblicuo interno formarán una “pajarita” con el músculo ilíaco debajo de ellos. Inyecte el anestésico entre el corbatín, apuntando justo debajo de la fascia iliaca como se describe en el abordaje tradicional (Figura 8).

Referencias

1. Pedersen S, Borgbjerg F, Schousboe B, et al. Un programa integral de fractura de cadera reduce las tasas de complicaciones y la mortalidad. J Am Geriatr Soc . 2008;56(10):1831-1838. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054201 .
2. Luger T, Kammerlander C, Gosch M, et al. Anestesia neuroaxial versus anestesia general en pacientes geriátricos para cirugía de fractura de cadera: ¿importa? Osteoporos Int . 2010;21(Suplemento 4):S555-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21057995 .
3. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d'Athis F. Comparación de los bloqueos compartimentales de fascia iliaca y tres en uno en adultos: análisis clínico y radiográfico. Analgésico Anesth . 1998;86(5):1039-1044. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9585293 .
4. Feldman H, Arthur G, Covino B. Toxicidad sistémica comparativa de dosis convulsivas y supraconvulsivas de ropivacaína, bupivacaína y lidocaína intravenosas en el perro consciente. Analgésico Anesth . 1989;69(6):794-801. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2511782 .
5. Reiz S, Nath S. Cardiotoxicidad de los agentes anestésicos locales. H. J. Anaesth . 1986;58(7):736-746. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2425836 .
6. Kaufman R. Anestésicos locales. En: Goldfrank L, ed. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank . Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2011:967.

Información del autor

La publicación Bloqueo del nervio de la fascia iliaca: las mejores prácticas para una fractura de cadera apareció por primera vez en ALiEM .