Antecedentes: Los antibióticos son una de las piedras angulares de la terapia en el tratamiento de la sepsis/shock séptico; sin embargo, según las pautas de la Surviving Sepsis Campaign (SSC), el tiempo transcurrido hasta la toma de antibióticos es una medida fundamental, aunque existe evidencia débil que lo respalda. La mayor parte de la evidencia que respalda esto se basa en estudios retrospectivos que mostraron que los retrasos en la administración de antibióticos después del desarrollo del shock séptico se asocian con un aumento de la mortalidad de casi el 7,6% por hora [3]. Los principales problemas con los estudios retrospectivos son que no están controlados, la calidad de los gráficos puede ser inexacta, el estado inicial de los pacientes puede estar desequilibrado y, por lo tanto, permitir un sesgo de selección que puede afectar los resultados. Aunque los estudios observacionales prospectivos no han logrado mostrar de manera consistente una asociación entre los antibióticos tempranos y el beneficio en la mortalidad, las pautas aún recomiendan la administración temprana de antibióticos dentro de una hora después del reconocimiento de la sepsis.
REBEL Cast Episodio 70: Es hora de tomar antibióticos en la sepsis
PHANTASi (Antibióticos prehospitalarios contra la sepsis) [1]
Que hicieron:
- Ensayo abierto, controlado, aleatorio
- 10 grandes servicios de ambulancia regionales en los Países Bajos
- Comparado los efectos de la administración temprana de antibióticos en la ambulancia versus la atención habitual
- Intervención: Ceftriaxona IV de etiqueta abierta, 2000 mg, además de la atención habitual
- Atención habitual: reanimación con líquidos y oxígeno suplementario
- Definición de gravedad de la sepsis (basada en las definiciones internacionales de sepsis SSCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS de 2001)
- Sepsis no complicada (no grave)
- Sepsis grave = Sepsis + Disfunción orgánica
- Shock séptico
- Antes del inicio del ensayo, todo el personal de EMS participante fue capacitado para reconocer rápidamente todas las formas de sepsis.
Resultados:
- Primario: mortalidad por todas las causas a los 28 días.
- Secundario:
- Número de diagnósticos erróneos en pacientes inscritos en el estudio por parte del personal de EMS
- Mortalidad durante la estancia hospitalaria y dentro de los 90 días
- Duración de la estancia hospitalaria
- ingreso a UCI
- Duración de la estancia en la UCI
- Hora de realizar abx en el servicio de urgencias para el grupo de atención habitual
- Tiempo hasta abx antes de la llegada al hospital para el grupo de intervención
- Datos microbiológicos
- Eventos adversos
- Calidad de vida 1 mes después de la CD mediante el cuestionario SF-36
Inclusión:
- ≥18 años de edad
- Infección diagnosticada o sospechada
- Temperatura ≥38C o menos de 36C
- Al menos otro criterio de SIRS (FC >90 BPM o RR > 20 BPM o ambos)
Exclusión:
- Alergia a la ceftriaxona o a otros antibióticos betalactámicos
- Embarazada
- Sospechas de infecciones de prótesis articulares
Resultados:
- 2698 pacientes inscritos
- Intervención: 1535 puntos
- Atención habitual: 1137 ptos.
- ≈37% de los pacientes tuvieron sepsis no grave
- ≈58% de los pacientes tuvieron sepsis grave
- ≈4% de los pacientes tuvieron shock séptico
- Tiempo medio hasta Abx:
- Intervención: 26 min (Rango 19 – 34min)
- Atención habitual antes del entrenamiento EMS: 93 min (rango 39 – 140 min)
- Cuidado habitual después del entrenamiento EMS: 70 min (rango 36 – 128 min)
- Mortalidad 28d:
- Intervención: 120 pts (8%)
- Atención habitual: 93 pts (8%)
- RR: 0,95; IC del 95%: 0,74 – 1,24; p = 0,78
- Mortalidad 90d:
- Intervención: 134 puntos (12%)
- Atención habitual: 178 puntos (12%)
- RR: 0,98; IC del 95%: 0,80 – 1,21; p = 0,87
- Reingreso al hospital dentro de los 28 días:
- Intervención: 102 pts (7%)
- Atención habitual: 119 (10%)
- P = 0,0004
- Tasa de readmisión 28d:
- Intervención: 102 pts (7%)
- Atención habitual: 119 (10%)
- P = 0,0004
- No hay diferencias estadísticas en los ingresos a la UCI, la duración de la estancia hospitalaria ni la mortalidad hospitalaria o a los 90 días.
- No se observaron eventos adversos graves (es decir, shock anafiláctico) en el grupo de intervención
Fortalezas:
- 1er ECA prospectivo que comparó los efectos de los antibióticos prehospitalarios tempranos con la atención habitual en pacientes con sospecha de sepsis
- La junta de seguimiento independiente verificó si todos los acontecimientos adversos graves y las sospechas de reacciones adversas graves inesperadas se informaron adecuadamente
Limitaciones:
- 577 pacientes (22%) ya estaban recibiendo terapia con antibióticos orales en el momento de la aleatorización, lo que puede diluir el efecto de los antibióticos anteriores sobre la mortalidad.
- Sólo ≈4% de los pacientes sufrieron shock séptico, que es la población de pacientes más enferma y la población con mayor probabilidad de beneficiarse más de los antibióticos anteriores. La mortalidad general a los 28 días del 8% es menor que la de ensayos aleatorios más grandes.
- Algunos miembros del personal de EMS abrieron intencionalmente sobres de aleatorización hasta que encontraron un sobre que indicaba la aleatorización al grupo de intervención, razón por la cual había 398 pacientes más en el grupo de intervención en comparación con el grupo de atención habitual (es decir, la aleatorización no se ejecutó adecuadamente).
- La tasa de mortalidad en este estudio (es decir, ≈8%) fue significativamente menor que la mortalidad prevista del 40% observada en estudios epidemiológicos más amplios realizados en la UCI, lo que significa que esta población de pacientes puede no haber estado tan enferma.
Discusión:
- Más pacientes en el grupo de intervención tuvieron hemocultivos positivos (35%) en comparación con el grupo de atención habitual (26%), y la mayoría de las infecciones fueron bacterias grampositivas. Esto podría ser indicativo de un mayor riesgo de contaminación del análisis de hemocultivos en el ámbito prehospitalario. configuración
- Un punto importante a destacar aquí es el tratamiento temprano con antibióticos “apropiados”. No estoy seguro de que simplemente administrar 2 g de Rocephin sea lo que yo llamaría apropiado cuando la mayoría de los pacientes tenían infecciones pulmonares y del tracto urinario.
- El uso inadecuado de antibióticos es una pregunta importante que debemos plantearnos. ¿Cuántos pacientes recibieron antibióticos de manera inapropiada?
- También es importante darse cuenta de que el tiempo hasta el tratamiento con antibióticos depende del momento de selección y no del momento cero, cuando comenzó inicialmente la infección. Aunque esta es una afirmación cierta, saber el momento exacto en que comenzó una infección es una medida difícil.
- En el 93% de los casos, una ambulancia llega al servicio de urgencias en un plazo de 15 minutos y tiene una media de 40 minutos desde la llamada al servicio de urgencias hasta la llegada al servicio de urgencias. Estos tiempos pueden ser significativamente más cortos que los que vemos en los EE. UU.
Conclusión del autor: “En pacientes con sepsis de diversa gravedad, la capacitación del personal de los SEM mejoró el reconocimiento temprano y la atención en toda la cadena de cuidados intensivos. Sin embargo, administrar antibióticos en la ambulancia no mejoró la supervivencia, independientemente de la gravedad de la enfermedad”.
Punto clínico para recordar: en este ECA prospectivo, la administración de antibióticos prehospitalarios no mejoró la mortalidad a los 28 días en comparación con la atención habitual. Sin embargo, se trataba de una población menos enferma (solo un 4 % de shock séptico), los tiempos de antibióticos ya eran bajos (93 minutos) antes del inicio del estudio y casi 1/4 de esta población de pacientes ya estaba tomando antibióticos orales antes de la inscripción. Puede ser cierto que los antibióticos prehospitalarios no mejoren la mortalidad en la sepsis, pero este estudio no responde a la pregunta debido a todos sus factores de confusión.
Tiempo desde la puerta del servicio de urgencias hasta el uso de antibióticos en la sepsis [2]
Que hicieron:
- Estudio de cohorte retrospectivo.
- 4 hospitales en Utah
- Regresión logística multivariable utilizada para medir la asociación ajustada entre el tiempo puerta-antibiótico y la mortalidad al año
- Los análisis secundarios compararon la moralidad en tiempos de puerta a antibióticos de la siguiente manera:
- ≤1 hora frente a cada intervalo de 1 hora entre puerta y antibiótico más allá de la primera hora
- >1 hora frente a ≤1 hora
- >3 horas frente a ≤3 horas
Resultados:
- Primario: mortalidad a 1 año
- Secundario:
- Mortalidad hospitalaria, 30d y 90d
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años)
- Ingresado en el hospital después de presentarse en el servicio de urgencias del estudio.
- Signos de sepsis clínica mientras se encuentra en el servicio de urgencias (basado en las definiciones del tercer consenso internacional para sepsis y shock séptico – Sepsis-3)
Exclusión:
- Pacientes traumatizados
- Pacientes que murieron en el servicio de urgencias.
Resultados:
- 10.811 pacientes elegibles
- Tiempo medio desde la puerta hasta el uso de antibióticos = 166 min (rango 115 – 230 min)
- Mortalidad a 30 días = 8%
- Mortalidad a 1 año = 19%
- Cada hora adicional desde la llegada al servicio de urgencias hasta el inicio de los antibióticos se asoció con un aumento del 10 % (IC del 95 %: 5 – 14; p <0,001) en las probabilidades de mortalidad a 1 año (aumento del 1,1 % en la mortalidad esperada por cada hora adicional de visita puerta a puerta). tiempo de antibióticos)
- La asociación permaneció lineal cuando cada intervalo de 1 hora de tiempo puerta-antibiótico se comparó de forma independiente con un tiempo puerta-antibiótico ≤1 hora
- La mortalidad a 1 año fue mayor cuando los tiempos puerta-antibiótico fueron >3 h vs ≤3 h (OR ajustado 1,27; IC 95 % 1,13 – 1,43) pero NO >1 h vs ≤1 h (OR ajustado 1,26; IC 95 % 0,98 – 1,62)
- Este hallazgo también se observó en la mortalidad a los 30 y 90 días.
- Puerta al intervalo de tiempo de antibióticos y mortalidad a 1 año:
- ≤1h: Referencia
- >1 h – ≤2 h: ORa 1,19 (IC del 95 %: 0,91 – 1,56)
- >2 h – ≤3 h: ORa 1,20 (IC del 95 %: 0,92 – 1,56)
- >3 h – ≤4 h: ORa 1,40 (IC del 95 %: 1,06 – 1,85)
- >4 h – ≤5 h: ORa 1,41 (IC del 95 %: 1,04 – 1,91)
- >5 h – ≤6 h: ORa 1,84 (IC del 95 %: 1,31 – 2,57)
- >6 h: ORa 2,02 (IC del 95 %: 1,40 – 2,90)
- Puerta al intervalo de tiempo de antibióticos y mortalidad a los 30 días:
- ≤1h: Referencia
- >1 h – ≤2 h: ORa 0,97 (IC del 95 %: 0,70 – 1,35)
- >2 h – ≤3 h: ORa 1,19 (IC del 95 %: 0,86 – 1,65)
- >3 h – ≤4 h: ORa 1,29 (IC del 95 %: 0,90 – 1,83)
- >4 h – ≤5 h: ORa 1,28 (IC del 95 %: 0,86 – 1,91)
- >5 h – ≤6 h: ORa 1,87 (IC del 95 %: 1,20 – 2,92)
- >6 h: ORa 2,06 (IC del 95 %: 1,25 – 3,40)
Fortalezas:
- Gran cohorte multicéntrica de sepsis
- Primer estudio para examinar el impacto potencial del momento oportuno para administrar antibióticos en la mortalidad más allá de 1 mes en adultos con sepsis
- El estudio más grande para examinar la mortalidad más allá del alta hospitalaria
- Se utilizaron múltiples estrategias analíticas para indicar la solidez de los hallazgos.
Limitaciones:
- Los pacientes que recibieron antibióticos dentro de las 3 horas posteriores a su llegada al servicio de urgencias eran más jóvenes, tenían más comorbilidades, presentaban más insuficiencia orgánica y más trastornos fisiológicos, lo que provocaba un sesgo de selección que favorecía al grupo de antibióticos tempranos (es decir, los pacientes más enfermos tenían más probabilidades de beneficiarse de los antibióticos más tempranos).
- Este no es un ensayo aleatorio y, por lo tanto, podría tener factores de confusión según la indicación.
- El tiempo transcurrido hasta el tratamiento con antibióticos es un marcador sustituto para el inicio apropiado de los antibióticos y, por lo tanto, podría subestimar la magnitud de la asociación entre la mortalidad y los retrasos en el uso de antibióticos.
Discusión:
- Este estudio encontró que una asociación entre el aumento del retraso en el uso de antibióticos y la mortalidad a 1 año es lineal, lo que sugiere que los resultados de la sepsis pueden mejorar continuamente con el inicio más temprano de los antibióticos apropiados en lugar de permanecer equivalentes siempre que los antibióticos se inicien con algún tiempo temprano.
- Algunos problemas importantes con la metodología de este estudio: desequilibrios de referencia entre grupos, métodos mínimos de revisión de gráficos discutidos, no hay comentarios sobre quién revisó los gráficos o acuerdo entre las revisiones de gráficos.
- Este estudio genera hipótesis y requiere confirmación antes de su implementación.
- Este estudio no respondió en qué medida los esfuerzos para acelerar el inicio de los antibióticos aumentan la frecuencia de antibióticos inadecuados o el tratamiento excesivo con antibióticos y las consecuencias de dicho tratamiento.
- ¿Cómo afectan los antibióticos más tempranos a la mortalidad a 1 año?
- Insuficiencia orgánica asociada a sepsis más grave o duradera
- Aumento de la inflamación persistente
- Infección más recurrente
- Empeoramiento del descondicionamiento
Conclusión del autor: "Los retrasos en el tiempo de inicio de antibióticos en el servicio de urgencias se asocian con aumentos clínicamente importantes en la mortalidad por sepsis ajustada al riesgo a largo plazo".
Punto clínico para recordar: en esta gran cohorte multicéntrica de sepsis, por cada hora de retraso en los antibióticos hubo un aumento del 1,1% en la mortalidad a 1 año; sin embargo, esto debería generar una hipótesis y aún debe validarse.
Conclusión clínica: El tiempo hasta el tratamiento con antibióticos es una medida que aún necesita un ECA multicéntrico grande para confirmar que esta es la mejor práctica en todos los participantes que cumplen con los criterios de SIRS. Hasta ese momento, la mejor evidencia indica que en los pacientes más enfermos (es decir, shock séptico) los antibióticos más tempranos probablemente marcan una diferencia en la morbilidad y la mortalidad; sin embargo, los antibióticos más tempranos en todos los pacientes que cumplen con los criterios de SIRS pueden no ser algo bueno y potencialmente causar más daños que beneficios.
Referencias:
- Alam N et al. Antibióticos prehospitalarios en la ambulancia para la sepsis: un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado. Lancet Respir Med 2018. PMID: 29196046
- Peltan ID et al. Tiempo desde la puerta del servicio de urgencias hasta el uso de antibióticos y mortalidad a largo plazo en la sepsis. Cofre 2019. PMID: 30779916
- Kumar A et al. La duración de la hipotensión antes del inicio de una terapia antimicrobiana eficaz es el determinante fundamental de la supervivencia en el shock séptico humano. Crit Care Med 2006. PMID: 16625125
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
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La publicación REBEL Cast Ep70: Es hora de tomar antibióticos en la sepsis apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .