¿D significa disminución del deterioro + muerte? – El jurado no decide sobre la vitamina D en COVID

Actualización: este artículo se eliminó del servidor de Lancet el 19 de febrero de 2021 ( Enlace )

Antecedentes: la deficiencia de vitamina D es común entre los pacientes críticamente enfermos y ha habido mucha especulación sobre un posible papel de la suplementación (con calcifediol) en el tratamiento de pacientes con COVID19. El calcifediol es barato, está fácilmente disponible y tiene efectos secundarios mínimos, lo que lo convierte en un terapéutico ideal, si funciona. Hasta la fecha, existe evidencia limitada de alta calidad sobre la eficacia.

Artículo: Nogués X et al. Tratamiento con calcifediol y resultados relacionados con COVID-19 (Barna-COVIDIOL). Preimpresiones de Lancet (22 de enero de 2021). [ El enlace está AQUÍ ]

ADENDA 20/02/2021:

• Este documento se ha eliminado del servidor de preimpresión de Lancet. Al igual que en nuestro análisis, los autores lo llaman ensayo clínico aleatorizado, aunque se trata más bien de un estudio de cohorte observacional. Para obtener más información, consulte Retraction Watch [ el enlace está AQUÍ ]

Pregunta clínica: ¿El tratamiento con calcifediol de pacientes ingresados ​​en salas de hospital general reduce el riesgo de descompensación y/o muerte?

Población: Pacientes > 18 años que dieron positivo por PCR para SARS-CoV-2 y fueron ingresados ​​en un único hospital de Barcelona, ​​España.

Intervención: Calcifediol (266 mcg/cápsula):

• Día 0: 532 ug (2 cápsulas); 
• Días 3, 7, 15 y 30: 266 ug (1 cápsula) junto con el tratamiento estándar (HCQ, azitromicina + ceftriaxona si se sospechaba sobreinfección bacteriana)

Control: Sólo tratamiento estándar (sin placebo)

Resultado (primario): ingreso a la UCI o muerte (no se especifica ningún momento en el manuscrito)

Resultados (Secundarios): Ninguno especificado en este manuscrito.

Diseño: Ensayo prospectivo, observacional y abierto. Se asignaron al azar ocho salas para tratar a los pacientes con calcifediol o no (los pacientes individuales no fueron aleatorizados)

Exclusión: No detallada en este manuscrito. El presunto registro del ensayo especifica que ya está en tratamiento con calcifediol o colecalciferol, intolerancia/alergia al calcifediol y embarazo.

Resultados:

Resultados primarios:

• El estudio inscribió a 930 pacientes.
  • Tratados con calcifediol: n = 551
  • Sin calcifediol: n = 379
• Cruzado: 50 pacientes del grupo no tratado pasaron al tratamiento
• > 85% de los pacientes eran blancos
• >55% de los pacientes eran hombres

Resultados críticos

*Análisis por intención de tratar

• Ingreso en UCI (con regresión logística)
  • RR 0,18 (IC del 95 %: 0,11 – 0,29)
• Muertes (con regresión logística)
  • RR 0,65 (IC del 95 %: 0,34 – 1,18)

Fortalezas:

• El estudio plantea una pregunta clínicamente importante
• Primer estudio para evaluar los efectos de la suplementación con calcifediol sobre la mortalidad relacionada con COVID-19
• El estudio más grande para evaluar la suplementación con vitamina D al ingresar a la UCI
• Los pacientes de dos grupos fueron similares en términos de las características medidas, excepto en el nivel inicial de vitamina D.

Limitaciones:

• Inscripción de pacientes no consecutiva (muestra de pacientes por conveniencia)
• Las salas fueron asignadas al azar, no los pacientes. Los pacientes no fueron asignados al azar a qué sala asistieron. Esencialmente, este es un estudio observacional prospectivo.
• Los médicos y los pacientes no estaban cegados al tratamiento.
• Los pacientes que recibieron calcifediol tuvieron niveles basales de vitamina D estadísticamente más altos
• No hay información sobre por qué los pacientes fueron enviados de la sala a la UCI
• >85 % de los pacientes inscritos eran blancos, lo que limita la generalización a otros grupos.
• Estudio de un solo centro que limita la generalización
• No hay información sobre el aumento de la terapia ni los criterios de admisión en la UCI.
• Los investigadores no informan ninguna información sobre los efectos secundarios.

Discusión:

• Futuro, estudio observacional
  • Los autores afirman que se trata de un ensayo aleatorio, pero no es
  • Las salas fueron asignadas al azar para recibir tratamiento con calcifediol o no recibir tratamiento. Los pacientes individuales no fueron asignados al azar al tratamiento ni a qué sala fueron ubicados.
  • Esto introduce un sesgo de selección significativo en el estudio, ya que no está claro qué criterios se utilizaron (si los hubo) para decidir qué pacientes fueron a qué sala.
  • Los médicos podrían haber seleccionado cuidadosamente a los pacientes para el grupo de tratamiento (es decir, enviar menos pacientes enfermos a las salas de calcifediol)
• Abierto
  • Introduce un sesgo significativo, particularmente cuando uno de los criterios de valoración principales es subjetivo.
    • Si bien la admisión a la UCI es una pregunta de sí o no, la decisión de pasar a la UCI es subjetiva y no se proporciona información sobre por qué se tomó esa decisión.
  • Es probable que el efecto Hawthorne haya afectado los resultados en las salas de calcifediol
• Los pacientes enviados a salas donde el calcifediol no formaba parte del tratamiento tenían niveles más bajos de vitamina D al inicio del estudio. 
  • Los autores afirman que los pacientes con niveles iniciales de 25(OH)D más elevados tenían significativamente más probabilidades de tener una mortalidad reducida, RR 0,40; IC del 95%: 0,24 a 0,67
  • Esto probablemente sea una señal de que estos pacientes estaban más enfermos al ingresar al hospital.
• Al manuscrito parece faltarle información crítica, incluidos resultados secundarios, criterios de exclusión e información completa sobre los resultados primarios (es decir, cuántos días se siguió a los pacientes para conocer los resultados). Este número de Clinicaltrials.gov parece ser para este estudio, pero no tenemos claro este punto (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04366908 ).

Conclusión del autor: "En pacientes hospitalizados con COVID-19, el tratamiento con calcifediol en el momento de la hospitalización redujo significativamente el ingreso a la UCI y la mortalidad".

Nuestras conclusiones: Este estudio mal realizado aporta poca evidencia significativa de beneficio. Existe una asociación entre el tratamiento con calcifediol y una reducción de los ingresos y la mortalidad en la UCI. Este estudio metodológico débil no puede mostrar causalidad e incluso la asociación observada está fuertemente influenciada por sesgos significativos.

Conclusión: si bien el calcifediol es un medicamento económico y seguro, no existe evidencia de alta calidad de que mejore los resultados en COVID-19.

Referencias:

1. Nogués X et al. Tratamiento con calcifediol y resultados relacionados con COVID-19 (Barna-COVIDIOL). Preimpresiones de Lancet (22 de enero de 2021). [ El enlace está AQUÍ ]

La publicación ¿D significa disminución del deterioro + muerte? – El jurado está deliberando sobre la vitamina D en COVID apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .