Dogmálisis: GCS

En medicina de emergencia, el estándar de atención es colocar una vía aérea avanzada en caso de falla de ventilación u oxigenación, compromiso inminente de las vías respiratorias o incapacidad para proteger las vías respiratorias. Un paciente con deterioro cognitivo significativo puede tener reflejos nauseosos y/o tos deprimidos, lo que lo pone en riesgo de aspiración. La evaluación del riesgo de aspiración de un paciente puede ser muy subjetiva. Un refrán común dice: “Si el GCS es inferior a 8, entonces intubar”, ofreciendo un estándar aparentemente simple y más objetivo para guiar el manejo de las vías respiratorias. El curso ATLS y las pautas de gestión de la práctica de la East Association for the Surgery of Trauma (EAST) promueven el uso de la puntuación de 8 o menos de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) para evaluar la necesidad de intubación. ^{[1] [2]} Esta práctica también se aplica comúnmente a pacientes con causas de obnubilación no traumáticas. Sin embargo, la evidencia detrás de esta práctica no es clara, lo que llevó a muchos a reexaminar esta lección tan repetida.

Escala de coma de Glasgow

La Escala de Coma de Glasgow fue creada en 1974 como un sistema para evaluar y documentar el nivel de conciencia en pacientes con traumatismos craneoencefálicos. ^[3] Se compone de tres subescalas: respuesta motora, respuesta verbal y movimiento ocular. Si bien la GCS no fue diseñada inicialmente para resumirse en una sola puntuación, esta práctica se adoptó ampliamente. ^[4] Hoy en día, el GCS sigue siendo un componente clave en la evaluación del nivel de conciencia del paciente, y su uso abarca la medicina de emergencia, la atención prehospitalaria, la neurocirugía y la cirugía de trauma.

A pesar de su uso generalizado, la puntuación GCS ha sido criticada por su complejidad y falta de confiabilidad consistente, como lo demuestran varios estudios. ^[5] Se ha informado que el porcentaje de acuerdo entre los médicos de urgencias a la hora de calcular las puntuaciones de la GCS es tan bajo como el 38 %. En un tercio de los casos, las puntuaciones de la GCS pueden variar en 2 o más puntos. ^[6] En un estudio prospectivo de neurólogos que evaluaron las puntuaciones de la GCS, la concordancia exacta entre evaluadores fue del 71% para 267 pacientes consecutivos en la UCI. ^[7] Esta posible variación en la puntuación GCS de un paciente puede tener cambios significativos en la terapia si se utilizan puntos de corte estrictos para decidir decisiones críticas como el manejo de las vías respiratorias.

Reflejo nauseoso y tos

El principio general detrás de la intubación de un paciente con una GCS <8 es la pérdida teórica de los reflejos protectores de las vías respiratorias. Moulton et al demostraron una fuerte correlación con la disminución del GCS y la ausencia del reflejo nauseoso. Sin embargo, el mismo estudio mostró que muchos pacientes con GCS por encima de 8 también tenían reflejos nauseosos atenuados o ausentes, especialmente cuando estuvieron expuestos a medicamentos sedantes. Por el contrario, varios pacientes con GCS <8 mantuvieron su reflejo nauseoso. ^[8] Un estudio posterior revisó la cuestión en un estudio observacional prospectivo de 208 pacientes adultos. Si bien el análisis mostró una correlación significativa entre la GCS reducida y la ausencia de reflejos nauseosos y de tos, también encontró que el 36% de los pacientes con GCS <8 mantuvieron un reflejo nauseoso normal y el 24% mantuvieron un reflejo nauseoso normal. Al igual que el estudio de Moulton, este estudio también encontró que entre un cuarto y un quinto de los pacientes con un GCS normal tenían ausencia de reflejo nauseoso o de tos. ^[9]

Estos estudios ponen en duda la sabiduría convencional sobre los reflejos protectores de las vías respiratorias y su conexión con el nivel de conciencia. Si bien existe una correlación documentada, existen suficientes excepciones para justificar la evaluación de los reflejos de las vías respiratorias independientemente de la GCS. Una GCS de 3 no garantiza la ausencia de reflejos de las vías respiratorias de la misma manera que una GCS “normal” no garantiza su presencia. Para complicar aún más el asunto, la evaluación del reflejo nauseoso de un paciente también aumenta el riesgo de inducir emesis y conducir a un evento de aspiración.

Aspiración con GCS disminuida

Si bien la presencia o ausencia de reflejos de las vías respiratorias es teóricamente importante para la evaluación de la protección de las vías respiratorias, varios artículos han estudiado directamente la relación entre la aspiración y la disminución de la GCS. Adnet et al encontraron una mayor frecuencia de sospecha de neumonía por aspiración en pacientes ingresados ​​en la UCI Toxicológica con una GCS <8. Sin embargo, 10/68 pacientes con una GCS de 9-14 también tenían evidencia radiográfica de aspiración, lo que resalta nuevamente el riesgo de compromiso de las vías respiratorias en pacientes más alertas. ^[10] Un análisis retrospectivo de 2017 de 528 pacientes con intoxicación por monóxido de carbono encontró que el estado mental alterado (AMS) al llegar, definido como GCS < 8, estaba fuertemente asociado con el desarrollo de neumonía por aspiración con un índice de probabilidades de 9,46. El mismo estudio encontró un aumento significativo en el uso de ventiladores, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por su amplia definición de AMS, que no tuvo en cuenta la heterogeneidad clínica de un rango de GCS de 3 a 8. ^[11] También es importante preguntarse con qué frecuencia la aspiración presenciada conduce al desarrollo de una enfermedad clínicamente relevante. En un estudio que analizó las tasas de neumonía adquirida en el hospital en 228 pacientes ingresados ​​en la UCI de un centro de traumatología de nivel 1, la aspiración presenciada se asoció significativamente con el desarrollo de neumonía adquirida en el hospital. Sin embargo, la mortalidad general, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la ventilación mecánica no variaron significativamente con la aspiración presenciada. ^[12]

Por el contrario, algunos estudios observacionales prospectivos habían encontrado tasas significativamente más bajas de neumonía/neumonitis por aspiración en pacientes con alteración de la conciencia. En 2009, Duncan et al siguieron a 73 pacientes con un nivel de conciencia disminuido secundario a la intoxicación, con una GCS de 3 a 14. ^[13] Doce de estos pacientes tenían una GCS inicial < 8 y 5 pacientes con una GCS de 3. Ninguno de estos pacientes tuvieron episodios de aspiración y ninguno requirió intubación endotraqueal. Cabe destacar que el único paciente que requirió intubación tenía una GCS de 12 al momento del ingreso. Si bien varios pacientes requirieron algún nivel de soporte de las vías respiratorias, como las vías respiratorias nasofaríngeas u orofaríngeas, la mayoría de los pacientes mejoraron rápidamente a su nivel inicial de conciencia en 24 horas. Esta evidencia sugiere que ciertos pacientes inconscientes u obnubilados pueden ser monitoreados de manera segura para detectar una mejoría clínica sin una vía aérea definitiva.

En el contexto de un traumatismo, la intubación temprana a menudo se considera en el contexto de una lesión cerebral traumática (LCT) para evitar la aspiración y la hipoxia que conducen a una lesión cerebral secundaria. ^[14] Además, puede haber una incertidumbre significativa sobre si la disminución de la cognición de un paciente se debe a una lesión cerebral traumática o a una intoxicación. Gran parte de la investigación en pacientes con lesiones traumáticas se ha centrado en la mortalidad como resultado, más que como aspiración. En un estudio prospectivo de 412 adultos víctimas de traumatismos graves con TBI grave y una puntuación GCS inicial de 3 a 8 por paramédico, el uso exclusivo de una puntuación GCS no predijo con precisión la desaturación del paciente, la aspiración clínica o la duración de la estancia en la UCI. ^[15] Además, un análisis retrospectivo de 6676 pacientes que presentaban una GCS entre 6 y 8, extraído del Banco Nacional de Datos de Trauma, encontró que se intubaron más pacientes con una GCS de 6 en comparación con una GCS de 8, 64,3 % y 56,9 % respectivamente. . Además, encontraron que la intubación se asociaba significativamente con mayores probabilidades de mortalidad, estancia más prolongada en la UCI y duración general de la estancia hospitalaria. ^[dieciséis]

Conclusión clínica

En resumen, la evidencia para utilizar la puntuación GCS de un paciente es mixta. Artículos de revisión recientes han destacado la escasez de pruebas sólidas detrás del clásico adagio de "GCS menos de 8, intubar". ^[17] La ​​evaluación de la GCS de un paciente puede variar significativamente entre proveedores. Si bien múltiples estudios retrospectivos han demostrado una asociación entre un nivel de conciencia deprimido y la aspiración, varios estudios prospectivos han contradicho esto y parecen mostrar un riesgo significativamente menor de aspiración en estos pacientes. Además, no se debe asumir la presencia o ausencia de reflejos de las vías respiratorias basándose en la GCS de un paciente. La escala de coma de Glasgow se puede utilizar como un factor para ayudar a dictar el manejo de las vías respiratorias, pero actualmente el uso rígido de un punto de corte no está respaldado por evidencia sólida. En vista de esto, los médicos de urgencias deben utilizar su gestalt y evaluar individualmente la probabilidad de compromiso de las vías respiratorias de cada paciente.

Publicación invitada por:

Jorge Aceves, MD
Jefe de residentes en Cook County Health
Medicina de emergencia
Gorjeo: @joaceve91

Tarlan Hedayati, MD
Profesor asociado y presidente de educación en Cook County Health
Medicina de emergencia
Gorjeo: @HedayatiMD

Referencias:

1. Comité de Trauma, Colegio Americano de Cirujanos. En: Manual del curso para estudiantes de soporte vital avanzado en traumatismos. Chicago, IL: Colegio Americano de Cirujanos; 2018.
2. Mayglothling J et al. Intubación traqueal de emergencia inmediatamente después de una lesión traumática: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2012. PMID:23114490
3. Teasdale G et al. Evaluación del coma y alteración de la conciencia: una escala práctica. La lanceta. 1974. PMID: 4136544
4. Teasdale G et al. Escala de coma de Glasgow: sumar o no sumar. Lanceta. PMID: 6136811
5. Verde S. ¡Anímate, muchacho! Adiós a la escala de coma de Glasgow. Anales de Emerg Med. 2011. PMID:21803447
6. Gill M et al. Fiabilidad entre evaluadores de las puntuaciones de la escala de coma de Glasgow en el servicio de urgencias. Anales de Emerg Med. 2004. PMID:14747811
7. Fischer M et al. Fiabilidad entre evaluadores de la puntuación Full Outline of UnResponsiveness y la Escala de Coma de Glasgow en pacientes críticos: un estudio observacional prospectivo. Cuidado crítico. 2010. PMID:20398274
8. Moulton C et al. Relación entre la escala de coma de Glasgow y el reflejo nauseoso. BMJ (edición de investigación clínica), 1991. PMID: 1747645
9. Rotheray KR et al. ¿Cuál es la relación entre la escala de coma de Glasgow y los reflejos protectores de las vías respiratorias en la población china? Reanimación, 2012. PMID:21787740
10. Adnet F et al. Relación entre la Escala de Coma de Glasgow y la neumonía por aspiración. Lanceta. 1996. PMID: 8676684
11. Sohn CH et al. Neumonía por aspiración en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono con pérdida del conocimiento: prevalencia, resultados y factores de riesgo. Soy J Med. 2017. PMID:28803137
12. Fawcett VJ et al. La aspiración prehospitalaria se asocia con un aumento de las complicaciones pulmonares. Infección quirúrgica. 2015. PMID:24896218
13. Duncan R et al. La puntuación reducida en la escala de coma de Glasgow no exige la intubación endotraqueal en el servicio de urgencias. J Emerg Med. 2009. PMID:19272743
14. Castaño RM. Agresiones cerebrales secundarias después de un traumatismo craneoencefálico: perspectivas clínicas. Nuevos horizontes. 1995. PMID: 7496744
15. Davis DP et al. La asociación entre la puntuación de campo de la escala de coma de Glasgow y el resultado en pacientes sometidos a intubación de secuencia rápida paramédicos. J Emerg Med. 2005. PMID:16243194
16. Hatchimonji, JS y cols. Cuestionando el dogma: ¿una GCS de 8 requiere intubación?. Revista europea de trauma y cirugía de emergencia: publicación oficial de la Sociedad Europea de Trauma, 1–7. Publicación anticipada en línea. 2020. PMID:32382780
17. Orso D et al. Intubación endotraqueal para reducir los eventos de aspiración en pacientes en coma agudo: una revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020. PMID:33303004

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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