REBEL Cast Ep98: Contraste intravenoso y deterioro renal a largo plazo

Antecedentes: Durante mucho tiempo se ha pensado que el contraste intravenoso puede provocar una lesión renal aguda. Sin embargo, datos recientes han puesto en duda esta enseñanza dogmática. Desafortunadamente, los datos que argumentan en contra de la asociación del contraste con la IRA provienen de ensayos observacionales y, por lo tanto, conllevan numerosos sesgos. Un posible sesgo son las diferencias iniciales en el riesgo entre los grupos de exposición: los pacientes que no reciben contraste se perciben como de mayor riesgo y los que reciben contraste tienen un menor riesgo de PC-AKI. Otro ejemplo es el sesgo de selección debido a que se requieren pruebas posteriores de la función renal en pacientes considerados de mayor riesgo y no en los de menor riesgo. Ambos pueden formar un grupo de control con alto riesgo de lesión renal, lo que crea un sesgo a favor del contraste y potencialmente enmascara el daño.

REBEL Cast Ep98: Contraste intravenoso y deterioro renal a largo plazo

Artículo: Goulden R et al. Asociación del radiocontraste intravenoso con la función renal: un análisis de discontinuidad de regresión. JAMA Intern Med 2021. [ El enlace está AQUÍ ]

Pregunta clínica: ¿La exposición al contraste intravenoso está asociada con una insuficiencia renal a largo plazo clínicamente significativa?

Que hicieron:

• Estudio de cohorte retrospectivo cuasiexperimental que incluye a todos los pacientes de urgencias sometidos a pruebas de dímero D entre 2013 y 2018 en una sola provincia de Canadá

Diseño de discontinuidad de regresión difusa:

• Diseño cuasiexperimental pretest-postest
• Provoca efectos causales de las intervenciones asignando un punto de corte o umbral por encima o por debajo del cual se asigna una intervención.
• Al comparar las observaciones que se encuentran estrechamente a ambos lados del umbral, es posible estimar el efecto promedio del tratamiento cuando la aleatorización no es posible.
• Este modelo es eficaz para replicar resultados de experimentos aleatorios, mientras que otros diseños de estudios observacionales no lo son.
• Diseño nítido versus difuso
  • Agudo: el punto de corte variable predice perfectamente el estado del tratamiento (Sí o No)
  • Difuso: el punto de corte variable no predice perfectamente el estado del tratamiento (algunos miembros del grupo de tratamiento no reciben tratamiento y algunos miembros del grupo de comparación sí lo reciben (es decir, cruces)

Resultados:

• Primario: TFG estimada (TFGe) hasta 6 meses después de la visita inicial al servicio de urgencias
• Secundario:
  • Recepción de terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante de riñón) en los 6 meses posteriores a la visita inicial al servicio de urgencias
    • IRA = aumento del nivel de Cr del 50 % o 0,3 mg/dl en 7 días
  • Mortalidad por todas las causas a los 6 meses.

Inclusión:

• ≥18 años de edad
• Dímero D medido durante una visita al servicio de urgencias

Exclusión:

• No hay eGFR inicial dentro de las 2 horas posteriores al resultado del dímero D
• Recibir diálisis
• Trasplante renal en los 6 meses anteriores

Resultados:

• 156.028 pacientes recibieron una prueba de dímero D
  • TFGe media = 86 ml/min/1,73 m ²
  • Los pacientes justo por encima y por debajo del límite de elegibilidad para CTPA fueron similares en términos de factores de confusión medidos.
• NO HAY EVIDENCIA de una asociación de contraste con eGFR hasta 6 meses después asociado con la exposición a CTPA:
  • Datos disponibles para 84.624 pacientes (54%)
  • Cambio medio en eGFR = -0,4 ml/min/1,73 m ²
  • IC del 95%: -4,9 a 4,0
• No hay asociación con la necesidad de terapia de reemplazo renal
  • 165 (0,11%) de los pacientes requirieron terapia de reemplazo renal
    • 161 diálisis
    • 4 trasplantes de riñón
  • Diferencia de riesgo 0,07%
  • IC del 95 %: -0,47 % a 0,61 %
• Sin asociación con la mortalidad
  • 6.656 (4,3%) pacientes murieron en los 6 meses siguientes a la visita inicial al servicio de urgencias.
  • Diferencia de riesgo 0,3%
  • IC del 95 %: -2,9 % a 3,2 %
• No hay asociación con lesión renal aguda en 7 días
  • Disponible para 42.691 pacientes (27%)
  • 4.147 (9,7%) desarrollaron IRA
  • Diferencia de riesgo 4,3%
  • IC del 95 %: -2,7 % a 12,9 %
• Análisis de subgrupos:
  • Señal potencialmente consistente de daño entre pacientes con diabetes (cambio medio en la TFGe -6,4 ml/min/1,73 m ² ; IC del 95 %: -15,4 a 0,2) aunque no es estadísticamente significativo
  • La TFGe <45 ml/min/1,73 m2 solo tuvo una diferencia de 0,5 ml/min/1,73 m2 (IC del 95 %: 012,1 a 33,8; p = 0,74) pero nuevamente no fue estadísticamente significativa

Fortalezas:

• Tamaño de muestra grande a partir de un conjunto de datos de toda la población
• Se utilizó un diseño de discontinuidad de regresión bien validado para evitar posibles factores de confusión.
• Los grupos estaban bien equilibrados al inicio del estudio en términos de edad, TFGe inicial, diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, cáncer y puntuación del índice de comorbilidad de Charlson.
• Se realizaron 8 análisis de sensibilidad del resultado primario. 7 de ellos no encontraron evidencia de asociación.
• La inclusión de los pacientes no se basó en la capacidad de repetir la creatinina y se basó únicamente en las características iniciales, lo que ayuda a eliminar el sesgo de selección.
• No hay evidencia de discontinuidades en ninguno de los factores de confusión medidos, lo cual es similar a un ensayo clínico aleatorio bien realizado.

Limitaciones:

• Resultados secundarios de IRA limitados por datos faltantes
• Los análisis de subgrupos tuvieron relativamente poco poder estadístico
• Es posible que en pacientes con mayor riesgo de sufrir IRA, tuvieran menos probabilidades de tener CTPA determinada mediante resultados del dímero D y, por lo tanto, potencialmente subrepresentados.
• Datos solo disponibles para el 50% de los pacientes.
• Sólo 1 tipo de TC y un grupo de pacientes. Los resultados pueden ser diferentes con diferentes cargas/indicaciones de contraste.

Discusión:

• Los autores eligieron el resultado primario de la TFGe medida hasta 6 meses después de la visita inicial al servicio de urgencias porque consideraron que estaba más centrado en el paciente que la IRA (es decir, la necesidad de una terapia de reemplazo renal permanente) y también abordó la cuestión del sesgo de selección que podría surgir. con el uso de IRA a corto plazo como resultado (las indicaciones para probar la TFGe meses después de la visita al servicio de urgencias tienen muchas menos probabilidades de verse afectadas por variables asociadas con la probabilidad inicial de exposición a CTPA)

Conclusión del autor: "Utilizando un diseño y análisis de un estudio de cohorte que permite una interpretación causal más sólida que la investigación observacional existente, no encontramos evidencia de un efecto perjudicial sobre la función renal del contraste intravenoso administrado para CTPA en un entorno de emergencia".

Punto clínico para recordar: En este ensayo metodológicamente novedoso, no hubo asociación entre el contraste intravenoso de CTPA y el empeoramiento de la TFGe hasta 6 meses después de la visita inicial al servicio de urgencias. Aunque un ensayo clínico aleatorizado sería excelente, esta puede ser la evidencia de más alto nivel que logremos. Este ensayo, más otros ensayos observacionales sobre este tema, apuntan a un cambio en los protocolos para permitir el contraste intravenoso en pacientes independientemente de la función renal.

Referencias:

1. Goulden R et al. Asociación del radiocontraste intravenoso con la función renal: un análisis de discontinuidad de regresión. JAMA Intern Med 2021. [ El enlace está AQUÍ ]
2. Guduguntla V et al. Explotación de los umbrales de la toma de decisiones clínicas para recuperar los efectos causales de los datos de observación: aleatorización sin ensayos. JAMA Intern Med 2021. [ El enlace está AQUÍ ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Ensayo Kompas: prehidratación con bicarbonato de sodio en adultos con ERC antes de la TC con contraste intravenoso
• REBEL EM: Lesión renal aguda poscontraste (PC-AKI): no necesitamos otro estudio observacional retrospectivo
• REBEL EM: Nefropatía inducida por contraste: un mito médico moderno
• REBEL EM: ¿ La nefropatía inducida por contraste realmente no existe?
• REBEL EM: El ensayo AMACING: ¿prehidratación para prevenir la nefropatía inducida por contraste (NIC)?
• REBEL EM: Nefropatía inducida por contraste: ¿realidad o mito?

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

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